針刺聯合甲氨蝶呤治療類風濕關節炎的療效觀察及對關節功能及ESR、CRP水平的影響

劉小靜,王紅,劉振華,曲萌,張磊,劉旭,郭曉艷,劉洋

(中國人民解放軍陸軍第八十二集團軍醫院,保定 071000)

類風濕關節炎(rheumatoid arthritis,RA)是由于自身免疫介導的慢性全身性炎癥疾病,表現為關節腫脹、麻木、酸痛,隨著病情程度發展可引起關節腫大變形,從而導致關節功能受損,嚴重者可導致殘疾而影響患者生活質量[1]。目前臨床應用糖皮質激素、抗炎藥及生物制劑藥物治療RA,雖能改善晨僵腫脹等癥狀,抑制炎癥反應,但長期用藥不良反應較大且費用高昂[2]。中醫學認為RA 歸“痹證”范疇,多因機體正氣不固,夾雜風寒濕邪氣乘虛而入,游走于肌肉、筋骨及關節處,致經絡痹阻、氣血不通而得病,多見風寒濕痹證,治療原則應祛風除濕、疏瘀通絡、活血化瘀為主[3]。近年來,針刺可活血通絡,調和氣血,使機體陰陽平衡,且操作簡單方便,逐漸被應用于臨床風濕性疾病治療中[4]。但目前臨床應用針刺治療RA 患者的研究鮮有報道。鑒于此,采用針刺聯合甲氨蝶呤治療RA 患者,探討其臨床療效及對關節功能及紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)、C 反應蛋白(C-reactive protein,CRP)水平及疼痛程度[視覺模擬量表(visual analog scale,VAS)評分]的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

將2020年3月至2022年3月陸軍第82 集團軍醫院收治的86例RA患者隨機分成觀察組和對照組,每組43 例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

依據中華醫學會風濕病學分會《類風濕關節炎診斷及治療指南》[5]編制的RA 診斷標準。

1.2.2 中醫診斷標準

依據《實用中醫風濕病學》[6]中寒濕痹阻證辨證標準。主癥為關節冷痛、腫脹,晨僵,屈伸不利;次癥為畏寒怕冷,寒冷天加重,舌淡苔白,脈沉或浮緊。

1.3 納入標準

均符合上述診斷標準;意識清晰,且積極配合者;患者及家屬均知情本研究內容并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

伴有心腦血管、肝、腎和造血系統等嚴重原發性疾病者;合并其他結締組織或膝骨關節炎、系統性紅斑狼瘡等其他風濕病者;關節嚴重畸形者;近1 個月內使用相關藥物治療者;精神病者;妊娠或哺乳期者;對本研究所用藥物過敏者。

2 治療方法

2.1 對照組

甲氨蝶呤片(江蘇知原藥業股份有限公司,國藥準字H20223032,規格2.5 mg)口服,每次5 mg,每周2 次,連續治療3 個月。

2.2 觀察組

在對照組基礎上另予針刺治療。穴位取八邪、合谷、外關、曲池、足三里、陰陵泉、懸鐘、八風、太沖、肝俞、脾俞、腎俞及阿是穴。采用0.30 mm×40 mm毫針,行提插捻轉法,得氣后留針30 min,每日1 次,每周連續治療5 d 后,休息2 d,30 d 為1 個療程,共治療3 個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 VAS 評分和 28 個關節疾病活動度評分(disease activity score-28,DAS-28)評分

采用VAS 評分評價手腕關節的疼痛程度,若出現多個關節發病,計算各關節的VAS 評分之和,分值0～10 分,分值高表示疼痛越嚴重;DAS-28 評分用于評估RA 疾病活動度,利用28 個關節進行計分,分值越低代表疾病活動度改善越好。

3.1.2 關節功能

包括晨僵時間、28 個關節腫脹數(28-swollen joint count,SJC28)及28 個關節壓痛數(28-tender joint count,TJC28)及雙手握力。晨僵以分鐘計;SJC28 及TJC28 包括雙側肩、肘、腕關節、掌指關節、近端指間關節、膝關節;雙手握力以mmHg 計。

3.1.3 炎性細胞因子

分別于治療前后抽取患者空腹靜脈5 mL,離心取血清,并保存于-80 ℃冰箱內待檢,應用免疫散射比濁法檢測 CRP 、 抗環瓜氨酸肽(anti-cyclic citrullinated peptide antibody,anti-CCP)抗體及類風濕因子(rheumatoid factor,RF)水平。試劑盒均由北京九強生物技術有限公司提供。

3.1.4 血液流變學

分別于治療前后取上述血清2 mL應用魏氏法檢測ESR;應用全自動凝血儀(淄博恒拓分析儀器有限公司,型號ACL-7000)檢測D-二聚體(D-Dimer,D-D)和纖維蛋白原(fibrinogen,FBG)水平。

3.1.5 不良事件反應發生率

觀察并記錄不良事件如暈針、頭痛及腹痛等發生率。

3.2 療效標準[7]

顯效:疼痛基本消失,關節活動明顯改善。

有效:疼痛明顯改善,關節活動有所改善。

無效:疼痛和關節活動無明顯改善。

總有效率＝顯效率與有效率之和。

3.3 統計學方法

采用SPSS21.0 統計軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示,比較采用t檢驗;計數資料以例表示,比較采用卡方檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組臨床療效比較

觀察組的總有效率為95.4%,高于對照組的79.1%,差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 單位:例

3.4.2 兩組治療前后VAS 和DAS-28 評分比較

兩組治療后VAS 和DAS-28 評分均較治療前低,觀察組低于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后VAS 和DAS-28 評分比較(±s)單位:分

表3 兩組治療前后VAS 和DAS-28 評分比較(±s)單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

組別 例數 時間 VAS 評分 DAS-28 評分觀察組 43 治療前 4.84±0.82 8.72±1.45治療后 2.56±0.231)2) 3.67±0.551)2)對照組 43 治療前 4.78±0.76 8.32±1.43治療后 3.16±0.291) 5.68±1.121)

3.4.3 兩組治療前后關節功能比較

兩組治療后晨僵時間、SJC28 及TJC28 均較治療前低,且觀察組低于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05);兩組治療后雙手握力較治療前升高,且觀察組高于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后關節功能比較(±s)

表4 兩組治療前后關節功能比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

組別 例數 時間 晨僵時間/min SJC28/個 TJC28/個 雙手握力/mmHg觀察組 43 治療前 83.14±12.75 10.78±1.89 4.85±0.86 52.68±9.65治療后 46.32±9.761)2) 4.48±0.751)2) 3.74±0.621)2) 82.34±14.531)2)對照組 43 治療前 82.78±12.55 10.56±1.87 5.13±0.94 53.23±9.78治療后 62.45±10.241) 6.35±1.151) 4.32±0.761) 68.57±12.641)

3.4.4 兩組治療前后血清炎性因子水平比較

兩組治療后血清CRP、anti-CCP 抗體及RF 水平均較治療前低,觀察組均低于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后血清炎性因子水平比較(±s)

表5 兩組治療前后血清炎性因子水平比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

組別 例數 時間 CRP/(mg·L-1)anti-CCP 抗體/(IU·mL-1)RF/(IU·mL-1)觀察組 43 治療前 31.86±6.38 353.82±63.45 258.65±51.26治療后 15.85±3.241)2) 193.78±42.581)2) 124.79±22.841)2)對照組 43 治療前 32.25±6.42 356.75±64.52 260.78±52.37治療后 25.39±4.721) 236.54±46.741) 156.45±24.581)

3.4.5 兩組治療前后血液流變學比較

兩組治療后ESR、FBG及D-D水平均較治療前降低,觀察組低于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表6。

表6 兩組治療前后血液流變學比較(±s)

表6 兩組治療前后血液流變學比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

組別 時間 ESR/(mm·h-1)FBG/(g·L-1)D-D/(mg·L-1)觀察組(43 例)治療前 40.12±7.64 3.24±0.53 3.11±0.54治療后 15.68±3.061)2) 2.16±0.321)2) 1.53±0.211)2)對照組(43 例)治療前 39.87±7.32 3.35±0.62 3.21±0.58治療后 24.65±4.151) 2.76±0.531) 2.25±0.281)

3.5 兩組不良事件發生率比較

觀察組出現暈針3 例,頭痛2 例,不良事件發生率為11.6%(5/43);對照組出現腹痛2 例,不良事件發生率為4.7%(2/43)。兩組不良事件發生率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

4 討論

類風濕關節炎(RA)是臨床常見的自身免疫疾病,發病原因多與遺傳、感染、性激素、自身免疫紊亂以及內分泌失衡等因素相關[8],臨床多以慢性、對稱性、多滑膜關節炎和關節外病變為主,病程遷延,反復發作,疾病發展至晚期可出現心肺及血液系統的臟器損傷,嚴重威脅患者生命安全[9]。流行病學調查[10]發現,RA的患病率和致殘率呈升高趨勢。目前臨床主要應用甲氨蝶呤治療,雖能緩解癥狀,控制疾病進展,但長期服用可嚴重損傷胃腸道、肝腎及神經等器官功能[11]。因此,臨床應積極探索一種更加高效安全的治療手段,這對于改善RA 患者的關節功能具有重要意義。

中醫學認為,RA 病機為痰瘀互結,經絡閉阻,屬本虛標實,由于素體虛弱,正氣虧虛,風寒濕入侵,痰液在體內無力運行而滯于關節,經脈閉阻,氣血運行不暢,閉則不通,不通則痛,致關節腫痛,閉阻日久而損傷正氣,痰瘀互生,阻于關節而致畸,傷及肝腎臟腑而致病,治療應以補益肝腎、活血化瘀、舒經活絡為原則[12]。研究[13]證實,針刺有補肝益腎、活血通絡、化瘀止痛、疏風散寒祛濕等作用。本研究采用八邪可祛風通絡,消腫止痛;合谷、外關能鎮靜止痛,通經活絡;曲池可行氣活血,散寒祛風及疏經通絡;足三里能扶正祛邪,疏風化濕;陰陵泉穴清利濕熱,健脾理氣;懸鐘可舒筋活絡;八風、太沖能通經活絡,止痛;阿是穴具有祛風、散寒、除濕作用;肝俞、脾俞、腎俞能活血止痛,補益肝腎。共奏祛風散瘀、通絡止痛的功效[14-15]。本研究結果顯示,觀察組總有效率高于對照組;兩組治療后VAS評分、DAS-28 評分、晨僵時間、SJC28 及TJC28 均較治療前低,觀察組低于對照組;兩組治療后雙手握力較治療前升高,觀察組高于對照組,提示針刺聯合甲氨蝶呤治療RA 患者,能改善腫脹、疼痛等癥狀,縮短晨僵時間,調節關節功能,改善疼痛程度,提高臨床療效。

血清CRP 是由肝細胞分泌的炎癥標志物,在機體發生炎性反應或感染時,其血清水平會急劇升高,可作為診斷RA 的重要指標[16]。anti-CCP 抗體是以合成環化瓜氨酸多肽為抗原的自身抗體,是RA 早期診斷的高度特異指標[17]。RF 是針對變性免疫球蛋白-G 為抗原的自身抗體,其水平越高則RA 疾病越嚴重[18]。ESR 可反映機體炎癥反應情況,在RA 活動期其水平顯著升高[19]。FBG 和D-D 是凝血纖溶系統活性密切相關物質,當機體內發生炎癥反應時,可引起凝血纖溶系統亢進致其水平上調[20]。現代研究[21]顯示,針刺足三里可調節機體免疫力,緩解關節疼痛和消除四肢腫脹;針刺肝俞、腎俞可促使關節組織擴張充血,降低 CRP、anti-CCP 抗體及RF 等炎性因子水平。針刺合谷、曲池能改善四肢關節功能,通過調節患者纖溶系統來改善其血液循環狀態[22]。本研究還顯示,兩組治療后CRP、anti-CCP 抗體、RF、ESR、FBG 及D-D 水平均較治療前降低,觀察組均較對照組降低,提示針刺聯合甲氨蝶呤治療RA,能降低炎癥反應和血液流變學。本研究結果還顯示,兩組不良事件發生率比較差異無統計學意義,提示針刺聯合甲氨蝶呤具有良好的安全性。

綜上所述,針刺聯合甲氨蝶呤治療RA,能顯著改善關節功能和疼痛程度,降低炎癥反應和血液流變學,提高臨床療效,具有較好的安全性。