針?biāo)幉⒂弥委煼尾渴中g(shù)后慢性咳嗽的療效觀察

陳友謀,解明然,吳生兵,馬佳,孫葉晗,張婉君,張浩,劉佳保,劉暢,劉新如,王高祥,吳明勝,祝永福

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué),合肥 230031;2.中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院,合肥 230001;3.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,合肥 230022;4.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,合肥 230031)

肺部疾病是胸外科治療的主要病種之一,以手術(shù)為主的綜合治療是胸外科醫(yī)生治療肺部疾病的主要手段[1-2]。肺部手術(shù)后慢性咳嗽是肺切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一,占所有手術(shù)患者的25%～50%[3]。肺部手術(shù)后的咳嗽,尤其是慢性咳嗽加劇患者術(shù)后切口疼痛,甚至?xí)?dǎo)致部分患者出現(xiàn)抑郁癥狀,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[4]。針刺治療多種肺部疾病療效較好,主要體現(xiàn)在哮喘[5-6]、慢性阻塞性肺疾病[7-8]、咳嗽[9-10]等疾病。目前廣泛認(rèn)為,針刺除了促進(jìn)鎮(zhèn)痛[11]、恢復(fù)機(jī)體功能[12]、調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)[13]外,還會(huì)促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)中神經(jīng)遞質(zhì)的釋放[14]。世界衛(wèi)生組織出版了多份關(guān)于針灸療效和安全性、專業(yè)人員培訓(xùn)、研究方法以及補(bǔ)充和傳統(tǒng)藥物治療效果評(píng)估的出版物,并向其成員國(guó)推薦針灸療法[15]。近年來,筆者采用針刺肺經(jīng)治療肺部手術(shù)后慢性咳嗽,療效滿意。本研究采用針?biāo)幉⒂弥委熜赝饪品尾渴中g(shù)后慢性咳嗽,并與對(duì)癥治療相比較。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究收集中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科同一治療組自2019年1月至2019年12月接受肺部手術(shù)患者60 例。治療前檢查包括胸和上腹部CT 平掃增強(qiáng)、上消化道造影、電子胃鏡、心電圖,年齡＞65 歲患者加做超聲心動(dòng)圖,術(shù)前化驗(yàn)為常規(guī)檢查。所有患者均接受胸腔鏡肺葉或亞肺葉切除手術(shù)。兩組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《咳嗽的診斷與治療指南(2015)》[16]中慢性咳嗽診斷標(biāo)準(zhǔn),即咳嗽時(shí)間≥8 周。排除咳嗽變異性哮喘、鼻后滴漏綜合征、胃食管反流性咳嗽等疾病。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[17]中肺氣虧虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主要癥狀為咳聲低弱,伴有喘息,痰色白,質(zhì)清稀,食少,氣短,胸悶。自汗畏寒,神疲乏力。舌淡嫩,苔白,脈弱。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn);年齡18～81 歲;接受胸腔鏡肺葉或亞肺葉切除手術(shù);術(shù)后慢性咳嗽診斷明確;患者知情,并簽署同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1 個(gè)月內(nèi)患有急性呼吸系統(tǒng)疾病者;X 線攝片檢查提示有肺部感染者;手術(shù)中中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)或二次手術(shù)者;不愿接受針刺治療或有暈針史者;妊娠或哺乳期者;重度焦慮、抑郁等精神病者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

給予復(fù)方甲氧那明膠囊口服(長(zhǎng)興制藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20020393),每日3 次,每次2 粒。

2.2 治療組

在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予針刺肺經(jīng)腧穴治療,穴位取列缺和太淵。患者取坐位,兩手位于身體兩側(cè),施術(shù)者雙手和針刺部位常規(guī)消毒,選取直徑0.30 mm、長(zhǎng)度為40 mm 的一次性無(wú)菌針灸針。列缺斜刺20～30 mm,行提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法,待得氣后,留針30 min。太淵直刺10～15 mm,行提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法,待得氣后,留針30 min。每日1 次,每周連續(xù)治療6 d。

兩組均治療8 周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 中文版萊斯特咳嗽問卷(Mandarin Chinese version of the Leicester cough questionnaire,LCQ-MC)

兩組治療前后分別采用LCQ-MC 對(duì)咳嗽進(jìn)行評(píng)價(jià),LCQ-MC 包含19 個(gè)條目,分別為8 個(gè)生理項(xiàng)目,7 個(gè)心理項(xiàng)目和4 個(gè)社交項(xiàng)目,總分為3～21 分。生活質(zhì)量受咳嗽影響越小則評(píng)分越高。

3.1.2 中醫(yī)證候積分

以《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[17]作為依據(jù)。主要癥狀包括咳嗽、咳痰、乏力、氣短、自汗和畏寒等。癥狀分4 個(gè)等級(jí),由輕至重分別為無(wú)癥狀0 分,輕度1 分,中度2 分,重度3 分。治療前后分別進(jìn)行評(píng)估。

3.1.3 炎性指標(biāo)

兩組治療前后分別采集被研究者空腹靜脈血5 mL,3 000 r/min 離心10 min,分離上層血清,采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法檢測(cè)血清白細(xì)胞介素-8(interleukin-8,IL-8)和腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)水平,試劑盒均購(gòu)自上海三滲生物科技中心公司,嚴(yán)格按說明書操作。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

以《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[17]作為依據(jù)。

治愈:咳嗽癥狀消失或基本消失。

好轉(zhuǎn):咳嗽癥狀較前有所緩解。

未愈:咳嗽癥狀無(wú)明顯改善或加重。

總有效率＝[(治愈例數(shù)＋好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS16.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用百分率表示,比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后LCQ-MC 評(píng)分及中醫(yī)證候積分比較

治療前,兩組LCQ-MC 評(píng)分及中醫(yī)證候積分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組LCQ-MC評(píng)分較治療前增加,中醫(yī)證候積分較治療前顯著降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。治療組治療后LCQ- MC評(píng)分較對(duì)照組顯著增加,中醫(yī)證候積分較對(duì)照組顯著降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。詳見表2。

表2 兩組治療前后LCQ-MC 評(píng)分及中醫(yī)證候積分比較(±s)單位:分

表2 兩組治療前后LCQ-MC 評(píng)分及中醫(yī)證候積分比較(±s)單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對(duì)照組比較2)P＜0.01。

組別 例數(shù) 時(shí)間 LCQ-MC 評(píng)分 中醫(yī)證候積分治療組 30 治療前 16.85±0.72 10.23±2.46治療后 19.12±0.661) 6.30±2.711)對(duì)照組 30 治療前 17.06±0.58 11.37±2.39治療后 18.41±0.511)2) 8.50±2.711)2)

3.4.2 兩組治療前后炎性指標(biāo)比較

治療前,兩組血清IL-8、TNF-α水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組血清IL-8、TNF-α水平較治療前顯著降低,治療組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01,P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后血清炎性指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組治療前后血清炎性指標(biāo)比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對(duì)照組比較2)P＜0.01,3)P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 IL-8/(ng·mL-1)TNF-α(pg·mL-1)治療組 30 治療前 49.51±6.84 3.39±1.14治療后 24.91±5.471)2) 2.12±1.291)3)對(duì)照組 30 治療前 48.79±5.44 3.49±1.23治療后 33.75±6.401) 2.63±1.001)

3.4.3 兩組臨床療效比較

治療組和對(duì)照組總有效率分別為86.7%和63.3%。治療組總有效率高于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組臨床療效比較 單位:例

4 討論

有文獻(xiàn)報(bào)道,肺部手術(shù)后急性咳嗽發(fā)生率達(dá)到50%～70%。急性咳嗽控制不佳,部分患者會(huì)導(dǎo)致慢性咳嗽,其發(fā)生率達(dá)到30%～40%[18]。根據(jù)相關(guān)研究[19-20]表明,肺部手術(shù)后慢性咳嗽發(fā)生的主要機(jī)理包括,手術(shù)對(duì)肺組織和支氣管周圍神經(jīng)和部分腺體的損傷,造成的局部慢性炎癥性改變;手術(shù)后小氣道的物理改變,如局部扭轉(zhuǎn)成角導(dǎo)致的通氣不暢;手術(shù)瘢痕、氣道內(nèi)縫合線等異物的慢性刺激;局部的胸膜炎和胸腔積液。以上因素最終導(dǎo)致大小氣道的局部慢性炎癥反應(yīng)。

咳嗽作為身體的保護(hù)性神經(jīng)反射,可清除氣道中的分泌物或異物。咳嗽的發(fā)生機(jī)制涉及氣道炎性反應(yīng)、咳嗽高敏感性等,呼吸道感染細(xì)菌、病毒等引發(fā)氣道上皮損傷,刺激氣道產(chǎn)生炎性反應(yīng),可誘發(fā)一過性的氣道高反應(yīng),導(dǎo)致咳嗽敏感性升高[21]。IL-8 是由Th1 細(xì)胞分泌的趨化細(xì)胞因子,TNF-α是由巨噬細(xì)胞分泌的一種肽類炎性介質(zhì),均是導(dǎo)致氣道炎性反應(yīng)的重要介質(zhì),可增強(qiáng)血管的通透性,引起氣道產(chǎn)生炎性改變和黏膜水腫,使氣道反應(yīng)性增加[22]。有研究[23]表明,促炎因子IL-8 和TNF-α的表達(dá)水平和咳嗽呈正相關(guān),并且可以作為相關(guān)癥狀的核心生物標(biāo)志物之一。同時(shí),研究[24]表明,感染后咳嗽大鼠血清中的IL-8 和TNF-α水平升高,抑制其表達(dá)可以明顯改善咳嗽頻率及減少肺組織損傷。本研究發(fā)現(xiàn),在西藥治療的基礎(chǔ)上,針刺肺經(jīng)腧穴可以降低IL-8 與TNF-α的水平,抑制炎癥因子的聚集和活化,降低氣道炎癥反應(yīng),從而達(dá)到控制咳嗽的目的。

肺部術(shù)后慢性咳嗽屬中醫(yī)學(xué)“久咳”或“頑咳”范疇[25]。太淵為手太陰肺經(jīng)輸穴、原穴、八會(huì)穴之脈會(huì),是百脈與肺之氣匯聚之處,位于手太陰肺經(jīng)經(jīng)氣、脈氣深藏的地方,具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)行氣血之功效[26]。列缺為手太陰肺經(jīng)絡(luò)穴,屬肺絡(luò)大腸,又為八脈交會(huì)穴,通于任脈。根據(jù)“經(jīng)脈所過,主治所及”“五臟有疾,當(dāng)取十二原”理論,二穴尤善治療本經(jīng)病證,如咳嗽、氣喘、咽喉腫痛等病證。肺朝百脈,諸身氣血均受其引動(dòng),周而復(fù)始,布散全身。手陽(yáng)明大腸經(jīng)為多氣多血之經(jīng),亦可通調(diào)周身氣血,太淵配伍列缺可調(diào)暢氣血,宣肺解表,治療病證更廣。《素問·咳論》所述“五臟六腑皆令人咳,非獨(dú)肺也”。五臟六腑受邪后均可傳之于肺,令肺之氣機(jī)失調(diào),肺失肅降則肺氣上逆作咳,列缺通任脈,與任脈生理、病理相關(guān)的病證取列缺均具有較好的臨床療效[27]。韓睿等[28]認(rèn)為肺部切除術(shù)病因正如《證治準(zhǔn)繩》中“不因氣動(dòng)而病生于外,外受有形之物所傷”,手術(shù)使有形之“血肉筋骨受病”,又損無(wú)形之氣精,進(jìn)一步耗損人體氣血陰陽(yáng),實(shí)為《醫(yī)學(xué)入門·破傷》所述“其實(shí)乃氣血俱虛也”。

本研究發(fā)現(xiàn),對(duì)于出現(xiàn)慢性咳嗽的肺部手術(shù)后患者在西藥治療的基礎(chǔ)上,給予施行針刺肺經(jīng)腧穴(太淵、列缺)治療,能夠顯著改善患者的咳嗽癥狀,提高患者的臨床療效。但其具體作用機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。