城市社區衛生服務中心發展情況調查研究

李婭玲，顧燕峰，鄭艷玲，蔡學民，王偉，余海燕，杜兆輝

1.200126 上海市浦東新區上鋼社區衛生服務中心全科

2.200126 上海市浦東新區上鋼社區衛生服務中心藥劑科

3.430081 湖北省武漢市，武昌區首義路街社區衛生服務中心全科

4.266101 山東省青島市，嶗山區社區衛生服務中心全科

5.610014 四川省成都市，青羊區新華少城社區衛生服務中心全科

隨著國務院出臺《關于發展城市社區衛生服務的指導意見（國發〔2006〕10號）》［1］，我國城市社區衛生服務得到政府部門的大力支持，構建起一整套以社區衛生服務為基礎、社區衛生服務機構與醫院和預防保健機構分工合理且協作密切的城市衛生服務體系。為深化基層醫藥衛生體制改革，政府部門先后在全科醫生制度、基本藥物制度、基層醫療衛生機構補償、分級診療制度、全科醫生培養、財政支出責任劃分等方面出臺相關文件，為基層醫療衛生機構在制度制訂、人才培養、經費支持、藥物研究等方面的發展與改革提供保障。但既往相關研究缺乏對城市社區衛生服務中心的發展情況、所取得的成效及所存在的問題進行系統性調研。本研究旨在了解我國新時期城市社區衛生服務中心發展情況，為社區衛生服務中心的高質量建設提供指導建議及評價依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2022年10月，課題組采用方便抽樣法選取東、中、西部13個省份的社區衛生服務機構，以中國社區衛生協會中心主任聯合工作委員會、社會辦社區衛生服務中心工作委員會的委員單位為優先選擇單位，共抽選出50家社區衛生服務機構。被選取機構按經濟類型可分為：公立機構40家，民營機構10家；按地域劃分可分為；東部地區4個省/直轄市（北京市、上海市、山東省、廣東省），中部地區4個省（黑龍江省、安徽省、河南省、湖北省），西部地區5個省/自治區（四川省、廣西壯族自治區、青海省、甘肅省、寧夏回族自治區）。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷設計：課題組通過查閱期刊發文、政府文件、書籍等文獻，整理出城市社區衛生服務發展、考核的關鍵核心指標，初步制定調查問卷，采用意見征詢的方式邀請 10名社區衛生服務管理者對相關指標提出適用性建議，根據專家建議修訂問卷。調查問卷分基礎數據和評估內容兩部分：基礎數據包括轄區面積、轄區常住人口數、職工人數、門診人次數；評估內容包含4項Ⅰ級指標（機構設置、服務功能、服務方式、服務支持）、13項Ⅱ級指標（建筑面積、床位設置、功能設置；門診服務、住院服務、家庭醫生簽約服務、公共衛生服務；資源整合、數字化；人員配比、人員要求、教學任務、科研任務）、33項Ⅲ級指標。選取2006年（如果建院時間在2006年之后，則選擇建院首年數據）的數據和2021年的數據進行對比，考慮新型冠狀病毒感染的影響，本研究也納入2019年的數據作為參考。調查問卷總分103分（包含附加分3分，分別為2分的“醫技輔助服務”和1分的“開展遠程診療服務”），計算相對得分率。相對得分率=該項目得分中位數/該項目總分，其能夠體現該指標實際結果與評價指標的差距，相對得分率越高，說明該指標完成越好，與評價指標越接近。

1.2.2 調查方法：每家社區衛生服務中心推薦1名人員作為問卷調查員，共計50名。于2022年11月采用線上會議方式統一組織培訓調查員，會議結束后建立微信群，發布問卷的Excel表格。調查員調查所在社區衛生服務中心相關人員，收集問卷所需相關數據后通過“問卷星”填報問卷。問卷填報在2022年12月中旬全部完成，回收50份有效問卷，有效回收率100.00%。

1.3 統計學方法

采用Excel 2021軟件整理數據，SPSS 22.0軟件進行統計學分析。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料符合正態分布，以（±s）表示，多組間比較采用方差分析；計量資料不符合正態分布，以［M（Q1，Q3）］表示，多組間比較采用Friedman檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基礎數據

在研究的50家社區衛生服務中心中，社區衛生服務中心建院時間在2006年之前的有24家（48.00%），在2006年之后的有26家（52.00%）。2021年社區衛生服務中心轄區“常住人口”“ 職工總數”“衛技人員數”“門診人次數”均較2006年有所增長，但“門診人次數”較2019年下降了35.01%；上述四項不同年份數據比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 社區衛生服務中心基礎數據［M（Q1，Q3）］Table 1 Basic data of community health service centers

2.2 評價指標結果

2.2.1 Ⅰ級指標得分 “機構設置”“服務功能”“服務方式”“服務支持”2021年中位數得分均高于2006年或建院首年，不同年份比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。2021年Ⅰ級指標中“服務支持”相對得分率［47.37%（9.00/19.00）］低于“機構設置”［77.27%（25.50/33.00，χ2=4.829，P＜0.001）］、“服務方式” ［76.92%（10.00/13.00），χ2=2.795，P＜0.001］、“服務功能”［61.84%（23.50/38.00），χ2=1.083，P=0.001］，差異有統計學意義。

表2 Ⅰ級評價指標得分情況Table 2 Score of grade I indicators

2.2.2 機構設置Ⅱ、Ⅲ級評價指標得分 “建筑面積”中位數得分均為0分，“床位設置”不同年份中位數得分均為1.00分，相對得分率為［50.00% （1.00/2.00）］，不同年份數據比較，差異無統計學意義（P＜0.05）。“功能設置”中“其他輔助部門”“管理部門”的相對得分率均為100.00%。“基本醫療服務”“專科診療服務”“特色醫療服務”“公共衛生服務”“醫技輔助服務”2021年中位數得分均高于2006年或建院首年，不同年份中位數得分比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 機構設置Ⅱ、Ⅲ級評價指標得分情況Table 3 Score of grade Ⅱ、Ⅲ evaluation indicators of institutional configuration

2.2.3 服務功能Ⅱ、Ⅲ級評價指標得分 “門診服務”“家庭醫生簽約服務”“公共衛生服務”中位數得分2021年均高于2006年或建院首年，不同年份中位數得分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。“社區常見病、多發病和慢性病診治” “住院服務內容”相對得分率三個年份均為100.00%。“住院床位使用率”相對得分率僅為25.00%（1.00/4.00）。“公共衛生服務”中位數得分從2006 年或建院首年的2.00分上升到2021 年的9.50分，2021年相對得分率為59.38%（9.50/16.00），其中“老年人健康管理和醫養結合服務管理”相對得分率為50.00%，“兒童健康管理服務”相對得分率僅為33.33%，見表4。

表4 服務功能Ⅱ、Ⅲ級評價指標得分情況Table 4 Score of grade Ⅱ、Ⅲ evaluation indicators of service function

2.2.4 服務方式Ⅱ、Ⅲ級評價指標得分 “資源整合”“數字化”2021年中位數得分均高于2006年或建院首年，不同年份中位數得分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。“資源整合”2021年相對得分率為100.00%，見表5。

表5 服務方式Ⅱ、Ⅲ級指標得分情況Table 5 Score of grade Ⅱ、Ⅲ evaluation indicators of service mode

2.2.5 服務支持Ⅱ、Ⅲ級評價指標得分 “全科醫師（含中醫全科）”“公共衛生醫師”“科研任務”三項指標中位數得分均為0分，“全科醫師（含中醫全科）”“科研任務”不同年份中位數得分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。“人員配比” “人員要求” “教學任務”中位數得分2021年均高于2006年或建院首年，不同年份中位數得分比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表6。

表6 服務支持Ⅱ、Ⅲ級評價指標得分情況Table 6 Score of grade Ⅱ、Ⅲ evaluation indicators of service support

3 討論

2021年6月4日，國務院辦公廳發布《關于推動公立醫院高質量發展的意見（國辦發〔2021〕18號）》［2］，旨在推動公立醫院高質量發展及更好滿足人民日益增長的醫療衛生服務需求。社區衛生服務是城市衛生工作的重要組成部分，是實現人人享有初級衛生保健目標的基礎環節。在新的公立醫院高質量發展背景下，需要科學分析和總結近20年的社區衛生服務發展經驗和教訓，不斷解決發展中存在的掣肘問題。

3.1 要加大衛生資源投入

調查顯示，機構設置中“建筑面積”“服務支持”的得分都較低，“建筑面積”中位數得分均為0分，而建筑面積不足，又會影響“床位設置”的達標情況，可能的原因之一是城市用地緊張導致征地困難［3］，很多醫療衛生機構都位于城市的繁華地帶，要征得符合醫療衛生機構設計規范、地理位置較好的土地非常困難，難以擴大建筑面積；原因之二是改建困難，部分醫療衛生機構存在房屋沒有產權證［3］，房屋老舊、城市規劃政策限制等因素，難以改建。建議政府加大社區衛生服務中心的資源投入，通過發改委增加醫療衛生機構用地，解決社區衛生服務中心業務用房面積不夠的問題。

“服務支持”相對得分率低于Ⅰ級評價指標中其余三項，其中“全科醫師”“公衛醫師”“科研任務”中位數得分均為0分，表明人員配比嚴重不足、科研創新能力薄弱，其與上海市全部社區衛生服務中心的質控督查結果一致［4］。社區衛生服務中心實行收支兩條線、績效封頂、薪酬激勵不夠、存在人員招錄難、人才留住難等困境，是掣肘社區衛生服務中心高質量發展的核心問題。建議根據業務工作量和醫院發展需求動態調整編制數，落實“兩個允許”要求［5-6］，對高層次人才加大政策支持力度，非編人員同工同籌，基層全科醫生工資水平與當地公立綜合醫院同等條件臨床醫師工作水平相銜接，建立以社區衛生服務中心內部標化工作量及質量評價為導向的績效分配機制，激活內部競爭力。通過內部、外在的激勵和分配機制調整，讓醫務人員愿意到基層工作，人才愿意留在基層。科技創新是推動衛生健康事業發展的強大動能［7］，科研能力較強的社區衛生服務中心應起到帶頭引領作用，促進學科內涵建設與發展。

3.2 要持續提高服務能力

服務能力是體現社區衛生服務中心業務能力內涵的指標，包含醫療和公共衛生兩個方面。“醫療服務能力”中“住院服務功能”較弱，“床位設置”“住院床位使用率”得分都較低。社區衛生服務發展理念先后經歷了“六位一體”“兩個基本”“全科醫生首先是一名醫生”等認知時期，使社區衛生服務功能側重點不斷調整，曾經一度大幅減少社區診療項目，對住院服務也缺乏重視，老年護理床位處于長期“壓床”的狀態［8］，導致社區基本醫療的弱化，住院床位未能得到合理、充分利用，帶來群眾對社區衛生基本醫療服務的感受度降低。要強化基層醫療服務能力，加強全科醫生臨床能力的培養，增加社區衛生服務中心床位設置，提高床位周轉率和使用率，讓有限的床位可以服務真正需要醫療照護的居民。

許多公共衛生服務的評價指標高于國家現有的對社區的考核標準，這為評選高質量社區衛生服務中心提供了能拉開差距的指標。2021年“公共衛生服務”的指標相對得分率較高，為59.38%，其中“老年人健康管理和醫養結合服務管理”“兒童健康管理服務”相對得分率較低。這些工作質控考核在公共衛生方面，但實際管理過程中需要全科醫生、公衛醫生協作完成。要強化醫務人員“醫防融合”的意識［9］，建立協作工作的服務體系，全科醫生在為居民提供診療服務時，要將國家基本公共衛生服務與臨床治療服務整合開展，落實個體健康預防，實現“醫中有防、防治結合”，公衛醫生負責社區層面的公共預防策略全人群的規劃和實施。

作者貢獻：李婭玲負責設計研究方案，研究過程的實施，數據統計，撰寫論文；顧燕峰負責數據收集和整理，研究過程的實施；鄭艷玲、蔡學民、王偉負責聯系入組調查的社區衛生服務中心；余海燕負責研究相關文獻的檢索，整理；杜兆輝提出研究思路，設計研究方案，論文的修訂，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。