根管外科手術保留患牙的臨床應用

陳虹 張振朋

[關鍵詞] 根管外科；慢性根尖周炎；iRoot BP Plus

[中圖分類號] R781.33 [文獻標識碼] B [文章編號] 1004-4949（2024）01-0144-03

根管外科手術（root canal surgery）是以清除或控制根管系統和根尖周病變組織、病原體，促進恢復根尖周組織健康為目的的一系列手術的總稱[1]。根管治療能夠有效控制感染、促進根尖周病變愈合，同時有利于預防根尖周病變發生，是目前治療牙髓病和根尖周病最常用的方案[2]。在臨床工作中，有一部分患牙經根管治療后，根尖周病變仍無法治愈，或在根管治療過程中根管壁側穿、器械分離或根管充填牙膠尖超出根尖孔、根管內存在樁核而又無法進行根管再治療時，輔以根管外科手術治療，可以取得一定療效。本研究收集2017年1月-2019年8月于我院行根管外科手術治療的24例患者臨床資料，旨在探究根管外科手術保留患牙的效果，現報道如下。

1.1 一般資料 收集2017年1月-2019年8月于北京四季青醫院行根管外科手術治療的24例患者臨床資料。其中男10例，女14例；年齡28～45歲，平均年齡32.25歲；手術類型：根尖刮治術7例，根尖切除術3例，根管倒充填術10例，根管壁側穿修補術4例；疾病類型：器械分離或根管充填牙膠尖超出根尖孔7例，根管壁側穿4例，牙根縱裂3例，樁核冠修復術后慢性根尖炎10例；牙齒類型：上前牙10例，上前磨牙7例，上第一磨牙5例，下前牙1例，下前磨牙1例。

1.2 治療方法 術前常規攝根尖X線片，給予患者牙周基礎治療。局麻下在患牙齦溝內水平切開加1個垂直松弛切口形成三角形瓣，用骨膜分離器翻開黏骨膜瓣，對于未被病變組織穿通的皮質骨板，需先去骨開窗，暴露根尖病變區，用大小刮匙徹底刮除根尖肉芽組織、超出根尖外的根充糊劑、牙膠尖等。針對根尖切除術的患牙（經X線片檢查或根尖探查后牙根無折裂，牙體無松動者），需用裂鉆去除2～3 mm根尖組織，修整根尖斷面與牙體長軸小于10°。針對根管倒充填的患牙（經X線片檢查或根尖探查后牙根無折裂，牙體無松動者），小球鉆倒預備根管3 mm，生理鹽水徹底沖洗，徹底止血并干燥術區，骨腔內放置無菌棉球，用蓋髓器將iRoot BP Plus嚴密充填于倒預備根管內，清理骨腔，黏骨膜瓣復位并縫合，生理鹽水紗布輕壓術區10～15 min，術后5～7 d拆線，囑患者術后3、6、12、24個月定期門診復查。針對牙根縱裂患牙（牙根縱裂處于早期，無斷片移位等，牙槽骨吸收不超過根中1/3，無深牙周袋，且牙體無松動），使用裂鉆去除2～3 mm根尖組織，磨除縱裂紋，使其寬約1 mm，深及根管內，去除根管內充填材料，iRoot BP Plus充填并封閉預備后的根管腔。針對根管壁側穿的患牙（已行完善根管治療，根尖區無低密度影像，穿孔部位位于根管中上段，穿孔直徑小于2 mm，牙體無明顯松動者），頜面開髓，精準定位根管側穿部位，1-2#p鉆預備至穿孔根方約2 mm，選擇合適垂直加壓器達預備根管長度，iRoot BP Plus垂直加壓充填預備根管全長，側穿根管對應牙齦切開，翻瓣，徹底清理炎性肉芽組織，去除充填多余iRoot BP Plus，修形，瓣復位，縫合，術后5～7 d拆線，囑患者術后3、6、12、24個月定期門診復查。

24例根管外科手術患者術后均隨訪觀察2年，其中20例患者修復成功，患牙無臨床癥狀和體征，X線片示骨缺損開始修復和牙周膜形成；1例牙根縱裂患者好轉，患牙無臨床癥狀，X線片的骨缺損較治療前無明顯變化；3例患者修復失敗，患牙出現咬合痛、牙松動、竇道，X線片示骨缺損范圍擴大，其中2例修復失敗者均為牙根縱裂患者。患者影像資料見圖1～圖3。

根尖刮治術是用刮治器去除根尖區域的所有病變組織、異物、牙根殘片，需要根管系統封閉嚴密，才能達到良好的效果，適合超填病例；而對于超充病例由于根管系統未嚴密封閉，根管內感染物與根尖周組織相通，預后較差[3，4]。根管治療后牙體脫水，會整體變脆，根管治療的每一步，根管的過度預備，根充壓力過大，都會降低牙根的抗折能力，導致牙根即刻或受力時出現折裂[5]。

本研究中3例牙根縱裂手術患者，失敗2例，好轉1例，說明牙根縱裂重在預防，一旦出現，預后很差。3例患者均在根管治療后進行了樁核冠修復，Falakalo？lu S等[6]采用有限元分析對不銹鋼、玻璃纖維和生物牙本質樁進行了比較，發現生物牙本質樁與牙齒的物理相容性和生物相容性較好，在根管治療過程中可以防止應力的積累，從而避免了牙折發生，是目前使用的樁類型中的一個很好的替代選擇。岳林等[7]對第一恒磨牙根尖區根管自然錐度的研究發現，幾乎全部根管根尖3 mm區的錐度形態都表現為瓶頸型即距根尖1～2 mm區段的錐度最大，在距根尖孔1 mm處形成了根管的最縮窄頸環，根尖區根管錐度變異較大，可能影響根管的清創質量。且根尖1/3處還有大量的根尖分歧和根管側支，這也給根管治療造成了一定難度，影響根管治療預后。根尖切除倒充填術切除的根尖長度約為3 mm，能夠快速、有效地消除單純的根管治療術難以消除的病灶，且能夠縮短療程，有效彌補單純根管治療術的不足[8]。對于一些經久不愈的慢性根尖周炎及樁核冠修復后無法進行根管再治療的病例，選用根尖切除倒充填術，可以取得良好效果[9]。

根管壁穿孔多是因根管治療過程中根管預備不當引起。上頜磨牙近中頰根的遠中壁、下頜磨牙近中根的遠中根管壁、上頜第一前磨牙以及下頜切牙近遠中根牙根表面存在凹陷的根管壁、下頜第二磨牙的C型根管凹陷壁，這些部位根管壁較薄，即為根管壁的薄弱區，根管預備不當時容易在這些部位導致帶狀穿孔[1]。嚴密封閉穿孔，需要用具有生物活性的材料進行穿孔封閉修補，目前臨床上最常用的穿孔修補材料為iRoot BP和MTA。iRoot BP Plus是一種新型的生物陶瓷材料，主要成分包括硅酸鈣、氧化鋯、氧化鉭、硫酸鈣、過硫酸鈣等，已有研究[10]報道其良好的抗菌性、生物相容性、封閉性、誘導骨形成特性以及良好的粘接性，是一種已經商品化的生物陶瓷材料，具有無需調制、形狀均一、即取即用等特點，在使用中操作難度低，同時也減少了材料調拌過程中的污染及浪費，在根尖手術中的應用具有明顯優勢[11，12]。同時，iRoot BP Plus無化學分解、無體積吸收，不會對人體根尖周組織產生刺激，不會溶解在組織中，除了糞腸球菌外可對念珠菌具有抗菌性，還具有良好的生物相容性和封閉性，表面生物活性和流動性也較好，在一定程度上牙槽骨的重新修復可促進，臨床療效確切[13]。與MTA相比，iRoot BP Plus有更好的臨床操作性，同時可避免牙體變色[14]。邱真等[15]通過大鼠皮下和脛骨內埋植實驗顯示，iRoot BP組和MTA組均可在材料邊緣區形成成熟的骨小梁，但iRoot BP組顯示骨小梁可沿孔隙向材料內部生長，材料表面有新骨覆蓋，而MTA組材料內部未見新生骨形成，同時還發現iRoot BP可上調MG63細胞礦化基因的mRNA表達，提示iRoot BP在誘導細胞的礦化反應的同時有著較為良好的組織相容性和骨誘導性。

綜上所述，根管外科手術治療根尖周病的效果良好，能夠控制根尖周感染，有效保留患牙。

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收稿日期：2023-11-22 編輯：扶田