盆腔超聲在ICPP診斷及短期療效評估中的應用

陳 浩,穆 靚,劉 莉,李艷菲,韓田田,劉春風

(1.陜西省人民醫院超聲診斷中心,陜西 西安 710068;2.西安醫學院研究生處,陜西 西安 710068;3.陜西省人民醫院兒童病院,陜西 西安 710068)

中樞性性早熟(central precocious puberty,CPP)是下丘腦-垂體-性腺(hypothalamic-pituitary-gonad,HPG)軸功能提前啟動的一種兒童內分泌疾病,其發病率約為1/5 000～1/10 000,其中80%～90%為特發性中樞性性早熟(idiopathic central precocious puberty,ICPP),且近年來有明顯上升趨勢[1]。國內外大量研究證實CPP會對兒童心身發育產生影響[2-3],因此早期診斷及干預十分必要。目前促性腺激素釋放激素(gonadotropin releasing hormone,GnRH)激發實驗被廣泛用于ICPP的診斷及促性腺激素釋放激素類似物(gonadotropin-releasing hormone analogue,GnRHa)治療后的療效評估,但GnRH激發試驗有耗時長、采血次數多、兒童及家屬依從性差等缺點,因此尋找一種相對可靠且快速的檢查是非常必要的。本研究主要探查盆腔超聲用于ICPP的診斷及GnRHa治療后療效評估的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2019年12月至2022年11月就診于陜西省人民醫院兒童病院接受盆腔超聲檢查的6～9歲ICPP女童作為研究組;同期選取我院體檢并接受盆腔超聲檢查的6～9歲健康女童作為對照組。研究組女童中,接受GnRHa治療者作為觀察組。

納入標準:①6～9歲女童;②滿足《中樞性性早熟診斷與治療共識》[4]診斷標準;③所有研究組患兒均進行GnRH激發試驗(觀察組在治療后3～6個月進行);④所有患兒均進行盆腔超聲檢查(觀察組在治療后3～6個月進行)。排除標準:①繼發性CPP者;②超聲圖像不清晰或數據測量不全者;③臨床資料或輔助檢查不完整者。本研究獲得我院醫學倫理委員會審批通過,所有研究對象的監護人均知情同意自愿參與研究。

1.2 方法

1.2.1 盆腔超聲檢查

所有研究對象均進行盆腔超聲檢查,使用美國GE公司Voluson E8 Expert超聲診斷儀進行,配備3～5MHz凸陣探頭和9MHz線性探頭,超聲檢查由3年以上本專業經驗的高級職稱醫生及高年資主治醫生進行。

檢查前適度充盈膀胱,在盆腔矢狀面和橫斷面上多切面掃查,以獲得最佳圖像。在獲得滿意的子宮超聲圖像后,測量子宮體長徑、前后徑和橫徑和子宮頸長度,計算子宮體體積和子宮體頸比;根據卵巢的最佳圖像測量卵巢的長徑、前后徑和橫徑、雙側卵巢卵泡數目、雙側卵巢卵泡直徑≥0.4cm個數及最大卵泡直徑,每個數據測量3次。子宮體體積和卵巢體積的計算公式為:體積=長徑×前后徑×左右徑×0.523 3[5]。

1.2.2 GnRH激發試驗

受試者于晨起后空腹狀態下給予2.5μg/kg(最多不超過100μg)醋酸曲譜瑞林皮下注射,分別于注射后0min、30min、60min、90min、120min取靜脈血2mL,離心10min后收集血清檢測,采用全自動熒光免疫分析法檢測卵泡刺激素(follicle stimulating hormone,FSH)和黃體生成素(luteinizing hormone,LH),獲得LH峰值和FSH峰值,并計算LH峰值/FSH峰值。

1.2.3 GnRHa治療

ICPP組兒童都接受GnRHa治療,每4周肌內注射一次,每次100μg/kg,最大劑量為3.75mg,根據兒童的臨床癥狀調整劑量。治療后3～6個月復查盆腔超聲及GnRH激發試驗。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 臨床資料

本研究共納入ICPP組女童72例,年齡7.0(6.0～8.0)歲,對照組64例,年齡7.0(6.0～8.0)歲,兩組間無統計學差異(z=-0.352,P>0.05)。ICPP組身高、體重及體質量指數(body mass index,BMI)與對照組差異具有統計學意義(P<0.05)。ICPP組患兒均有第二性征發育,其中2例出現月經來潮,對照組均無上述表現。

觀察組女童43例,治療前與治療后相比,身高和體重差異有統計學意義(t值分別為-9.491、-6.015,P<0.05),BMI差異無統計學差異(t值為-1.844,P>0.05);治療前43例均有不同程度乳房發育(Ⅰ期2例、Ⅱ期21例、Ⅲ期19例、Ⅳ期1例),治療后受到不同程度抑制(Ⅰ期5例、Ⅱ期20例、Ⅲ期18例、Ⅳ期0例)。

2.2 ICPP組與對照組指標比較

兩組在子宮長徑、子宮橫徑、子宮前后徑、宮體/宮頸、子宮體體積、右側卵巢容積、右側卵泡數目、右側卵泡直徑>0.4cm個數、右側最大卵泡直徑、左側卵巢容積、左側卵泡數目、左側卵泡直徑>0.4cm個數及左側最大卵泡直徑組間差異均具有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 ICPP組與對照組指標比較 [M(Q1～Q3)]

2.3 觀察組治療前后指標比較

觀察組GnRHa治療后LH峰值、FSH峰值及LH峰值/FSH峰值、子宮長徑、子宮橫徑、子宮前后徑、子宮體體積、右側卵巢容積、右側卵泡數目、右側卵泡直徑>0.4cm個數、右側最大卵泡直徑、左側卵巢容積、左側卵泡數目、左側卵泡直徑>0.4cm個數及左側最大卵泡直徑均較治療前明顯降低,治療前后上述參數差異具有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 觀察組GnRHa治療前后指標變化 [M(Q1～Q3)]

2.4 ICPP組盆腔超聲參數與GnRH激發實驗結果之間相關分析

結果分析顯示子宮長徑、子宮橫徑、子宮前后徑、子宮體體積、雙側卵巢容積及右側最大卵泡直徑與LH峰值及LH峰值/FSH峰值呈正相關(P<0.05);此外右側卵泡直徑>0.4cm個數只與LH峰值呈正相關(P<0.05),與LH峰值/FSH峰值無明顯相關性。見表3。

表3 觀察組指標與GnRH激發實驗結果之間相關分析

2.5 盆腔超聲單一參數及聯合診斷ICPP的ROC曲線分析

子宮長徑、子宮橫徑、子宮前后徑、宮體、宮頸、子宮體體積、右側卵巢容積、右側卵泡數目、右側卵泡直徑>0.4cm個數、右側最大卵泡直徑、左側卵巢容積、左側卵泡數目、左側卵泡直徑>0.4cm個數及左側最大卵泡直徑單一診斷ICPP的曲線下面積(area under the curve,AUC)分別是:0.814、0.865、0.860、0.607、0.897、0.797、0.756、0.697、0.667、0.886、0.667、0.699、0.710;超聲聯合指標Y診斷ICPP的AUC是0.956,見圖1、表4。

圖1 盆腔超聲參數診斷ICPP的ROC曲線

表4 盆腔超聲參數獨立及聯合診斷診斷ICPP的效能

3 討論

3.1 ICPP的定義、流行病學、發病機制及早期診斷的必要性

女性性早熟(precocious puberty,PP)是指女孩在8歲前出現第二性征發育或10歲前月經來潮,國外報告PP的發生率約為1/5 000,女孩為男孩的5～10倍,根據HPGA軸功能是否提前啟動通常將女性PP分為CPP和非CPP[6-7]。ICPP又被稱為體質性性早熟,是指無器質性病變的CPP,在女童CPP病例中約占90%。ICPP的發生受多種基因調控,同時又受代謝、營養、內分泌、社會環境和應激等多種因素的影響[8-9]。以GnRH的過早脈沖式分泌為起點,引起HPGA軸的提前激活,導致性激素提前分泌,第二性征提前、骨骼成熟和體格提前發育,最終影響兒童的成年身高,甚至可能會產生如恐懼、不安等心理行為問題,因此臨床上需要早期診斷并干預[10-12]。

3.2 超聲用于ICPP的診斷研究

臨床上懷疑女童PP首先需要獲得詳細的個人和家庭史,并根據Tanner分期標準[13]對性發育進行評估,通過GnRH激發實驗評估GHPA軸是否啟動,以此作為診斷CPP的金標準,同時配合影像學檢查來明確診斷并確定病因,對于有PP家族史或其他提示遺傳綜合征的臨床特征,推薦進行基因檢測[14-15]。本研究發現ICPP組與健康對照組在臨床資料(身高、體重、BMI以及第二性征發育)和盆腔超聲各參數組間比較均具有明顯統計學差異,其中子宮體體積是診斷ICPP的最佳指標,這與子宮和卵巢發育的一般規律一致;在本研究中,當截止值為2.990mL時,子宮體體積對于ICPP的診斷具有最佳診斷效能,其AUC、敏感性及特異性分別為0.897、83.1%和87.5%,以上說明盆腔超聲各參數對于ICPP的診斷均具有一定的價值,以子宮體體積為診斷ICPP的最佳指標,這與Yu等[16]發現相同;此外本研究通過ROC曲線進一步比較了單一超聲參數及多參數聯合診斷ICPP的價值,發現多參數聯合診斷的AUC(0.956)高于單一超聲參數診斷的AUC(0.667～0.897),以上說明超聲對于ICPP的診斷具有一定重要價值,且多參數聯合診斷能夠提高單一盆腔超聲對于ICPP的診斷效能,這與袁博等[17]研究相同。

3.3 超聲用于ICPP的療效評估的研究

GnRHa能在垂體水平抑制GnRH的生成和分泌,療效良好可靠,臨床上已經應用了40余年,目前已經作為CPP治療的首選藥物[18],但是在應用過程中為了避免無效用藥并對治療效果進行監測,因此臨床上需要一種方便快捷的檢查方法對其進行監測。盆腔超聲作為一種方便、快捷的檢查手段,能夠實時顯示內生臟器的形態、大小,并對ICPP女童GnRHa治療前后進行動態觀察,對于ICPP的診斷及療效隨訪具有較大的應用前景,且該項檢查易為患兒及家屬接受。在本研究中通過比較治療前后臨床資料及GnRH激發試驗結果發現ICPP組GnRHa治療后3～6個月患兒身高、體重及GnRH激發試驗結果(LH峰值、FSH峰值、LH峰值/FSH峰值)均較治療前明顯降低,且性發育較治療前受到不同程度抑制,說明ICPP在接受GnRHa治療后短期內就能夠使HPGA軸受到抑制,因此GnRHa用于ICPP的治療具有良好的療效;通過進一步比較ICPP女童GnRHa治療前后盆腔超聲參數變化,我們發現ICPP組在GnRHa治療后子宮長徑、子宮橫徑、子宮前后徑、子宮體體積及雙側卵巢超聲參數均較治療前明顯降低,這與治療前后GnRH激發試驗變化變化趨勢相同,說明通過盆腔超聲監測ICPP患者卵巢及子宮形態結構變化情況可間接反映HPGA軸功能變化情況,可對GnRHa治療效果進行動態監測,為臨床調整ICPP后續治療方案提供參考,這與既往研究[19-20]相同。但是在本研究中宮體與宮頸比例在治療前后變化不顯著,分析其原因可能是由于子宮體積較小,宮體和宮頸難以進行準確區分。此外盆腔超聲參數與GnRH激發實驗結果之間相關分析表明,子宮長徑、子宮橫徑、子宮前后徑、子宮體體積、雙側卵巢容積及右側最大卵泡直徑與GnRH激發實驗結果具有一定的相關性,其中以卵巢體積與性激素水平的相關性最好,這表明卵巢體積的變化是反映治療后變化的最有價值的參數。總的來說,超聲用于ICPP的療效評估方便、快捷,具有一定應用價值。

本研究雖然得出了一些有益的結論,但也存在一些局限性。首先,樣本數量較少,特別是經過GnRHa治療后的數據。其次,對于ICPP研究組數據,未能按年齡段進一步分組,也可能對實驗結果產生一定的影響。

綜上所述,通過盆腔超聲觀察并測量女童子宮、卵巢容積等參數,可間接反映女童發育情況,幫助早期及時診斷及初步判斷性早熟的分型,同時對其治療前后進行超聲監測也可為治療后的療效隨訪提供重要的信息。