基于心功能分級(jí)的精準(zhǔn)科學(xué)運(yùn)動(dòng)在高血壓患者健康管理中的應(yīng)用

趙小娟,蔣 玲,尚菲菲,馬會(huì)民,李進(jìn)營,米 娜,田 瑩

(河南省人民醫(yī)院 河南省護(hù)理重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 河南鄭州450000)

高血壓是一種嚴(yán)重危害人類健康的慢性疾病,會(huì)引起心臟疾病、腦卒中等嚴(yán)重疾病,若不治療會(huì)危及生命[1]。隨著年齡的增加,高血壓發(fā)生率呈上升趨勢。在中老年人群中提倡適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉,對(duì)防治高血壓具有重要意義[2]。適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)對(duì)身體有好處,可以改善血液循環(huán),治療高血壓、糖尿病等心血管疾病。《中國高血壓防治指南》[3]明確提出“適度運(yùn)動(dòng)”,推薦“適度運(yùn)動(dòng)”,但現(xiàn)實(shí)生活中,很多高血壓患者因身體障礙或并發(fā)癥而無法進(jìn)行適度運(yùn)動(dòng),或因運(yùn)動(dòng)負(fù)荷過大,導(dǎo)致其運(yùn)動(dòng)能力下降[4]。部分患者在進(jìn)行中高強(qiáng)度體育鍛煉時(shí),會(huì)出現(xiàn)心肌梗死、腦血管病等并發(fā)癥,使其很難堅(jiān)持鍛煉[5]。在臨床工作中,由于運(yùn)動(dòng)計(jì)劃不夠精準(zhǔn),會(huì)導(dǎo)致心血管疾病、運(yùn)動(dòng)性高血壓等并發(fā)癥,因此,需要醫(yī)護(hù)人員針對(duì)患者具體情況開展個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo),并科學(xué)選擇運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。臨床常用心功能分級(jí)測定患者心肺功能,但目前對(duì)患者進(jìn)行基于心功能分級(jí)精準(zhǔn)的科學(xué)指導(dǎo)研究較少。2020年6月1日～2021年6月1日,我們對(duì)50例高血壓患者實(shí)施基于心功能分級(jí)的精準(zhǔn)科學(xué)運(yùn)動(dòng),效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的100例高血壓患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《中國高血壓防治指南2010》[3]中高血壓診斷者;②未合并其他類型疾病者;③認(rèn)知清晰并配合本研究者;④1年內(nèi)未規(guī)律進(jìn)行體育鍛煉者;⑤患者及家屬同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①腫瘤患者;②凝血功能障礙者;③肢體活動(dòng)障礙者;④嚴(yán)重心律失常、心肌梗死等重要心臟疾病者;⑤惡性高血壓及繼發(fā)性高血壓者。按照單雙數(shù)法將單數(shù)50例作為觀察組,男30例、女20例,年齡43～68(55.1±7.31)歲;吸煙史23例,飲酒史18例;病程5～16(10.61±2.16)年;高血壓合并慢性心力衰竭20例,合并心功能不全15例,合并冠心病15例;輕度高血壓19例,中度高血壓20例,重度高血壓11例;心功能分級(jí):Ⅱ級(jí)28例,Ⅲ級(jí)22例。將雙數(shù)50例作為對(duì)照組,男32例、女18例,年齡40～65(54.83±7.17)歲;吸煙史19例,飲酒史20例;病程4～15(9.98±3.01)年;高血壓合并慢性心力衰竭21例,合并心功能不全20例,合并冠心病9例;輕度高血壓16例,中度高血壓22例,重度高血壓12例;心功能分級(jí):Ⅱ級(jí)27例,Ⅲ級(jí)23例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理,具體內(nèi)容如下。①用藥護(hù)理:告知患者在醫(yī)生指示下,按照規(guī)定的時(shí)間和劑量服藥,勿自行增加劑量或停藥;定時(shí)測量并記錄血壓情況;告知患者在使用洋地黃類藥物時(shí),及時(shí)觀察有無消化道反應(yīng)和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,且每次給藥前需測量心率。②飲食指導(dǎo):在治療過程中注意控制鈉的攝入量。在此期間進(jìn)食富含維生素、易消化食物,少量多餐;同時(shí),注意水的攝入量,勿飲用大量的水。③心理護(hù)理:加強(qiáng)與患者交流,向其科普疾病知識(shí),減輕其對(duì)疾病的恐懼;通過心理疏導(dǎo)減輕其緊張情緒,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心;鼓勵(lì)患者通過看報(bào)紙、聽音樂等方式轉(zhuǎn)移注意力,使其放松身心。④鼓勵(lì)運(yùn)動(dòng):根據(jù)自己的身體狀況選擇步行、爬樓梯等運(yùn)動(dòng)形式,建議患者運(yùn)動(dòng)時(shí)間循序漸進(jìn),不推薦運(yùn)動(dòng)時(shí)間過久,運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以患者不出現(xiàn)頭暈眼花、胸悶氣喘等癥狀為宜。持續(xù)護(hù)理干預(yù)1年,每個(gè)月進(jìn)行1次電話、微信隨訪。

1.2.2 觀察組 實(shí)施基于心功能的精準(zhǔn)科學(xué)運(yùn)動(dòng)模式,即根據(jù)患者年齡、體重、平衡能力、運(yùn)動(dòng)偏好、心功能分級(jí)結(jié)果等因素,設(shè)計(jì)個(gè)體化的有氧運(yùn)動(dòng)處方,并以此為基礎(chǔ)進(jìn)行分期延長運(yùn)動(dòng)。向患者發(fā)放運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練記錄單,要求每天堅(jiān)持做好運(yùn)動(dòng)日志,并指導(dǎo)家屬作為患者院外監(jiān)督對(duì)象。具體內(nèi)容如下。①運(yùn)動(dòng)方式:a.步行。根據(jù)心功能分級(jí)結(jié)果,指導(dǎo)心功能二級(jí)及以上者從室內(nèi)踱步開始,心功能一級(jí)者從室外散步開始,在運(yùn)動(dòng)前及運(yùn)動(dòng)10 min時(shí)監(jiān)測脈搏,若>100次/min則酌情減輕運(yùn)動(dòng)量。b.簡單有氧訓(xùn)練。指導(dǎo)患者取側(cè)位髖關(guān)節(jié)外展運(yùn)動(dòng),使身體保持側(cè)臥位,伸展膝關(guān)節(jié)并外展,與身體保持平行后5 s放下,兩腿交替進(jìn)行;指導(dǎo)患者取俯臥位下肢抬高訓(xùn)練,保持俯臥位,伸展膝關(guān)節(jié)并后伸髖關(guān)節(jié),兩腿交替進(jìn)行,保持5 s后放下,進(jìn)行下一組,每組每側(cè)進(jìn)行10～15次;指導(dǎo)患者進(jìn)行雙橋運(yùn)動(dòng),在雙足充分觸及地面同時(shí)保持仰臥位,以身體背部及足部發(fā)力,盡可能地抬高腰部及臀部,可以在下方適當(dāng)?shù)匾酝饬χ?每次持續(xù)5～10 s,每組3～5次。c.指導(dǎo)患者進(jìn)行簡單的抗阻運(yùn)動(dòng),在抗阻運(yùn)動(dòng)前根據(jù)患者心功能分級(jí)及自身訓(xùn)練肌力群承重總負(fù)荷判斷運(yùn)動(dòng)能力,進(jìn)行坐位平推、坐位拉伸及水平內(nèi)收,每個(gè)動(dòng)作8～10次,以此為1個(gè)循環(huán),每個(gè)循環(huán)之間間隔1 min,每6個(gè)循環(huán)為1組。d.八段錦。以2003年版為依據(jù)練習(xí)八段錦,包括預(yù)備式、收式及中間具體八種式法。②運(yùn)動(dòng)頻率:每周3～5次。③運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度:根據(jù)6分鐘步行試驗(yàn)(6MWT)測出患者的最大心率,采用靶心率法或者以RPE自感勞累分級(jí)評(píng)分結(jié)合Borg呼吸困難指數(shù)共同確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度,推薦RPE12～14級(jí),Borg指數(shù)1～2級(jí)。④運(yùn)動(dòng)時(shí)間:分為熱身、鍛煉和放松3個(gè)步驟,共30～60 min,其中熱身5～10 min,鍛煉20～30 min,放松5～10 min,具體視患者病情而定。⑤注意事項(xiàng):a.指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)如何自我監(jiān)控心率,可以通過運(yùn)動(dòng)手環(huán)或計(jì)算判斷心率(15 s心率次數(shù)×4);b.指導(dǎo)患者未進(jìn)餐或進(jìn)餐后禁止鍛煉,最好在餐后1 h進(jìn)行鍛煉;c.若患者運(yùn)動(dòng)前血壓>180/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),或者在運(yùn)動(dòng)過程中出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、頭暈、收縮壓下降>10 mm Hg,應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng),若癥狀未改善并逐漸加重,應(yīng)立即就醫(yī)。持續(xù)護(hù)理干預(yù)1年,每個(gè)月進(jìn)行電話、微信隨訪。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①心功能改善:根據(jù)美國紐約心臟學(xué)會(huì)(NYHA)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[6],Ⅱ級(jí):身體活動(dòng)有輕微的限制,休息時(shí)無明顯表現(xiàn),在輕微活動(dòng)時(shí),可能會(huì)出現(xiàn)心悸、氣喘等癥狀;Ⅲ級(jí):身體活動(dòng)受到很大限制,在休息時(shí)未出現(xiàn)明顯癥狀,當(dāng)活動(dòng)少于輕度時(shí),會(huì)出現(xiàn)心悸、氣喘等癥狀;Ⅳ級(jí):不能進(jìn)行任何的身體活動(dòng),即使在休息時(shí)存在心力衰竭的表現(xiàn),而且運(yùn)動(dòng)后會(huì)更加嚴(yán)重。若患者心功能得到改善或保持正常,說明治療有效;若心功能下降,說明治療無效。②6MWT:于干預(yù)前后測定兩組6MWT,完全遵循美國胸部外科學(xué)會(huì)出版的指南,選取30 m的堅(jiān)硬土地,在1 m處標(biāo)有明顯標(biāo)記、起點(diǎn)和終點(diǎn)標(biāo)記。在開始前,指導(dǎo)患者在起始點(diǎn)附近的座椅上休息10 min,通過測量患者心率、收縮壓、血氧飽和度等主觀疲勞性指標(biāo),并讓患者了解試驗(yàn)流程。在試驗(yàn)期間,每1 min詢問1次并鼓勵(lì)患者。在試驗(yàn)完成前15 s通知患者,立即測量心率、血紅蛋白、血液氧飽和度、 RPE分?jǐn)?shù),并記錄行走距離。③血液指標(biāo):于清晨空腹抽取5 ml靜脈血,監(jiān)測兩組血管緊張素-Ⅰ(Ang-Ⅰ)和血管緊張素-Ⅱ(Ang-Ⅱ)。④日常生活能力:采用日常活動(dòng)功能量表[7]評(píng)估兩組干預(yù)前后日常活動(dòng)能力,包括軀體生活自我調(diào)節(jié)量表和工具自我調(diào)節(jié)量表共14項(xiàng)。采用Likert 4級(jí)計(jì)分法,從1～4分分別是能做到、很難做到、需要幫助、完全做不到,分值14～56分,分?jǐn)?shù)越低表示患者生活自理能力越好。該量表的重測信度是0.961,效度是0.732。

2 結(jié)果

2.1 兩組心功能改善情況比較 見表1。

表1 兩組心功能改善情況比較(例)

2.2 兩組干預(yù)前后6MWT水平比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后6MWT水平比較

2.3 兩組干預(yù)前后Ang-Ⅰ、Ang-Ⅱ水平比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后Ang-Ⅰ、Ang-Ⅱ水平比較

2.4 兩組干預(yù)前后日常生活能力評(píng)分比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前后日常生活能力評(píng)分比較(分,

3 討論

近十年來,我國高血壓發(fā)病年齡逐漸降低,且發(fā)病率有逐漸升高的趨勢。高血壓治療方式主要有藥物治療和非藥物治療,1～2級(jí)高血壓患者首選是運(yùn)動(dòng)療法[8-9]。對(duì)高血壓患者而言,有氧運(yùn)動(dòng)是最常用的鍛煉方式。高血壓患者進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)包括步行、慢跑、爬樓梯、騎自行車等[10]。有研究顯示,高血壓患者進(jìn)行有氧鍛煉后,其血壓會(huì)低于休息時(shí)血壓即運(yùn)動(dòng)后低血壓[11-12]。在經(jīng)過不同強(qiáng)度(最大耗氧量為40%～100%)、有氧運(yùn)動(dòng)10～50 min后,高血壓患者血壓會(huì)降低5～7 mm Hg,且保持低血壓24 h。因此,對(duì)高血壓患者制訂適合的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃很有必要性,且因心功能分級(jí)易于觀察,便于了解患者心肺功能,故將心功能分級(jí)應(yīng)用在高血壓患者運(yùn)動(dòng)計(jì)劃中。

本研究結(jié)果表明,觀察組心功能改善有效率高于對(duì)照組(P<0.05);干預(yù)后,兩組6MWT水平優(yōu)于干預(yù)前(P<0.01,P<0.05),且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01);說明基于心功能分級(jí)的精準(zhǔn)運(yùn)動(dòng),能夠很好地改善患者心功能水平。分析原因:以心功能分級(jí)為基礎(chǔ)的精細(xì)鍛煉,可提高患者肺活量、改善心功能,而最大耗氧量是衡量患者心肺耐力與肢體活動(dòng)的重要指標(biāo),可降低高血壓的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)1～2級(jí)高血壓和用藥效果較好者進(jìn)行高強(qiáng)度的間歇性運(yùn)動(dòng),能有效改善最大氧消耗,降低心率,提高心肺耐力[13]。心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)比較簡單,在日常生活中使用方便,且心功能分級(jí)可以反映患者心肺功能,可以根據(jù)患者情況制訂和調(diào)整運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。本研究結(jié)果表明,干預(yù)后,兩組Ang-Ⅰ、Ang-Ⅱ評(píng)分均優(yōu)于干預(yù)前(P<0.01),且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01),說明精準(zhǔn)科學(xué)運(yùn)動(dòng)可有效控制血壓水平。分析原因:運(yùn)動(dòng)可能通過血管緊張素的生成,從而降低心血管中樞交感神經(jīng)沖動(dòng)的釋放。有研究表明,腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)的過度活化是導(dǎo)致高血壓的重要因素,Ang-Ⅱ是 RAS的關(guān)鍵效應(yīng)因子,其過度激活A(yù)T1R可引起血管收縮和水鹽代謝紊亂。ACE2將Ang-Ⅱ水解成 Ang(1-7),并與其特異的受體Mas受體相結(jié)合,從而達(dá)到舒張血管,拮抗細(xì)胞增殖和抗炎癥的效果,從而調(diào)節(jié)血壓。本研究結(jié)果表明,干預(yù)后,兩組日常活動(dòng)能力評(píng)分高于干預(yù)前(P<0.01),且觀察組高于對(duì)照組(P<0.01),表明通過基于心功能分級(jí)進(jìn)行精準(zhǔn)科學(xué)運(yùn)動(dòng),提高患者日常生活自理能力,改善預(yù)后效果。分析原因:精準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)通過對(duì)個(gè)體的心肺功能進(jìn)行準(zhǔn)確把握,制訂科學(xué)、全面、有效的運(yùn)動(dòng),提高心肺功能,同時(shí)使血壓得到控制。

綜上所述,實(shí)施基于心功能分級(jí)的精準(zhǔn)科學(xué)運(yùn)動(dòng),能夠有效提高高血壓患者心肺功能,保證日常活動(dòng)及自理能力。同時(shí),精準(zhǔn)科學(xué)運(yùn)動(dòng)能夠很好地控制患者血壓水平,延緩疾病發(fā)展,達(dá)到慢性病日常控制的目的。但本研究隨訪過程并不了解患者全部信息,研究資料具有不準(zhǔn)確性,應(yīng)改進(jìn)隨訪方案、擴(kuò)大樣本量,進(jìn)行更深入的研究。