醫共體模式下延伸護理在晚期前列腺癌癌痛患者中的應用

石華瓊,劉 靜,姚 兵

(湖北省中西醫結合醫院 湖北武漢430015)

前列腺癌是男性發病率第2位的惡性腫瘤,晚期前列腺癌缺乏有效的治療方法且常伴隨癌痛,患者生活質量較差[1]。據WHO數據統計,30%～75%的前列腺癌患者存在不同程度的癌痛癥狀,其中50%伴隨中重度疼痛,30%存在難以忍受的重度疼痛[2]。癌痛作為晚期癌癥患者的普遍癥狀,可引起生理不適和焦慮、抑郁等不良情緒,產生食欲減退、全身乏力等癥狀,導致生活質量下降[3]。有研究發現,延伸護理有助于提高癌痛患者服藥依從性,進而幫助患者出院后實現護理服務和信息延續,提高生活質量[4]。但考慮基層醫療機構管理及業務能力偏低,患者對護理服務信任度低,以致出院后護理措施無法得到有效落實[5]。2020年8月1日～2021年1月1日,我們對50例晚期前列腺癌癌痛患者實施醫共體模式下延伸護理,效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的100例晚期前列腺癌癌痛患者作為研究對象。納入標準:①符合前列腺癌晚期分級標準者;②符合癌痛標準[6]者;③年齡18～70歲,具有一定閱讀理解和語言表達能力,會使用手機微信者;④配合完成調查問卷,知曉并簽署本研究同意書者;⑤具有一定依從性,能配合本研究者;⑥家屬能積極參與患者疼痛控制;⑦預計生存期>3個月者。排除標準:①伴隨精神疾病或認知功能障礙者;②伴嚴重基礎疾病者;③伴其他原因所致無法交流或語言溝通障礙者;④遠程信息溝通障礙,不會使用手機、微信者;⑤生存時間≤3個月或無法堅持完成整個護理周期者。按照隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組各50例。觀察組年齡(62.25±6.15)歲;腫瘤分期:Ⅲ期29例(58.00%),Ⅳ期21例(42.00%);腫瘤部位:單葉17例(34.00%),多葉33例(66.00%);方案:藥物36例(72.00%),手術14例(28.00%)。對照組年齡(62.16±5.22)歲;腫瘤分期:Ⅲ期31例(62.00%),Ⅳ期19例(38.00%);腫瘤部位:單葉15例(30.00%),多葉35例(70.00%);方案:藥物35例(70.00%),手術15例(30.00%)。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施傳統出院護理,具體內容如下。①建立健康管理檔案:包括患者基礎病歷資料;疼痛部位、性質、程度;服用鎮痛藥物名稱、頻次、時間、劑量及不良反應;鎮痛藥物效果;患者心理狀態、年齡、住址、電話、癥狀、疼痛、伴隨癥狀、用藥等情況,便于隨訪時了解和記錄。②發放健康教育手冊:包括飲食、活動、用藥指導、癥狀觀察、并發癥處理、定期隨訪、活動注意事項等。③電話隨訪:出院后72 h、2周各隨訪1次直至3個月,隨訪內容包括各項自我管理的護理,定期進行前列腺特異性抗原(PSA)及肝腎功能指標監測,若患者出現骨痛時,建議入院行骨掃描。④疼痛管理:出院時為患者發放本院制訂的疼痛曲線表,指導患者及家屬學會繪制方法,能夠及時、簡明、動態地反映疼痛控制情況,增強患者信心,從而提高配合度。

1.2.2 觀察組 實施醫共體模式下延伸護理,具體內容如下。

1.2.2.1 醫共體的成立 成立以總院為中心,多家分院聯動的醫共體。

1.2.2.2 分級診療模式推進 總院護理團隊下派1名腫瘤專科護士及科室護士長,到達成員單位進行學科護理服務對接,對規模較大的成員單位指導開展護士長分級管理結構,選取1名科室總護士長及1名護士長日常協調工作;對規模較小的成員單位由于人力、物力缺乏,僅設置1名經驗豐富的護士長。在服務對接時,每個成員單位需向本院下派人員確定單位負責人,以便后期信息延伸。所有成員單位均實施扁平化整體管理,并成立腫瘤科專業護理小組,協助最高管理人員保證護理工作的順利開展。

1.2.2.3 同質化培訓 根據各成員單位院內文化及人文特點,給予個體化培訓安排,每個月培訓1次,每次培訓2 d,培訓人員由本院癌痛護理小組護理專家進行,包括前列腺癌專科治療、癌痛管理、藥物安全等,每季度考核1次,并上派2名護理人員到本院進修學習。本院癌痛護理小組組內成員由科室內前列腺癌專科護士、主治醫生、藥物指導師共10人組成,職稱均為護師及以上,從事腫瘤專科護理工作>3年;并由科室護士長及1名主治醫生進行理論和實踐指導,社區醫生、護士各1名,疼痛科1名副主任師為顧問。所有人員均經疼痛控制規范化培訓,具備專業知識和良好的職業素養,分工明確,主治醫生負責提供疾病癥狀及藥物相關知識,護士負責癌痛護理的相關指導活動。

1.2.2.4 同質化居家護理 ①微信群:科室患者出院當日掃描加入科室疼痛微信群,出院后邀請所屬成員單位加入建立的癌痛微信群,護士每日按統籌安排計劃推送信息,每周循環推送2次,反復強化;病友互動,交流心得;微信提醒服務,護士每日發送運動鍛煉視頻;每周留言板回復患者提出的問題,將患者存在的問題進行集中整理,并制成教育素材,發送至微信平臺方便患者查看。②網絡授課:每半個月由患者所屬成員單位舉辦1次網絡授課,以疼痛知識、服藥小常識及各組員所兼指導師的角色為重點,并邀請家屬參加,以協助社區醫生護士共同做好患者的疼痛控制工作。③打卡及調查:在所屬成員單位的微信群內,每天進行自我疼痛評分、運動打卡,每個月發送問卷星調查,問卷內容包括各項自我管理的內容,家屬參與答題,針對錯題多的問題并分析原因,微信加強推送此塊內容,社區醫生、護士進行視頻通話詢問不配合患者原因。④榜樣激勵:社區醫生、護士選取疼痛控制好者,通過微信群、病友聯誼會分享經驗,增強患者信心,采取目標鼓勵、榜樣法,幫助患者認識自我管理的重要性。

1.2.2.5 隨訪 社區醫生及護士每周上門服務1次,本科延伸護理小組1個月進行1次家庭隨訪,解答患者疑問。

1.3 評價指標 所有量表由2名經過專業培訓的醫院護士進行評估,出院3個月后以微信傳送填寫或復診方式獲得。①生存質量:分別于出院前1 d及出院3個月后,采用歐洲癌癥治療觀察組織(EORTC)制定的癌癥患者生存質量測定量表(QLQ-C30)[7]評估,包括軀體功能、角色功能、情緒功能、認知功能、社會功能5個維度,各項總分0～100分,評分越高表示患者生存質量越好。②疼痛程度:于出院3個月后,采用數字等級評定量表(NRS)[8]評估兩組疼痛程度,采用0～10代表不同程度的疼痛,0為無痛、10為劇痛。疼痛程度分級標準:0分無痛、1～3分輕度疼痛、4～6分中度疼痛、7～10分重度疼痛,疼痛控制有效指1 d內將疼痛評分控制<3分,爆發痛<2次。有效控制疼痛率(%)=有效控制疼痛例數/總例數×100%。③服藥依從性:于出院3個月后,通過自擬癌痛患者服藥依從性問卷進行調查評估,問卷內容由課題組篩選制訂,量表Cronbach′s α為0.887,包括服藥種類、服藥劑量、服藥次數、服藥時間、長期堅持服藥5個條目,采用0～3分計分法,0分完全做不到、1分偶爾能做到、2分基本能做到、3分完全做到,總分0～15分,評分越高表示患者服藥依從性越好。④焦慮程度:于出院3個月后,采用美國前列腺癌患者焦慮狀況測評工具(MAX-PC)漢化版進行評估,量表Cronbach′s α為0.887,包含前列腺癌焦慮、PSA焦慮、復發焦慮3個維度,共18個條目,各條目采用Likert 4級評分法,評分越高表示患者焦慮程度越嚴重。

2 結果

2.1 兩組死亡情況 出院后3個月,觀察組死亡2例(4.00%),對照組6例(12.00%),兩組比較差異無統計學意義(χ2=2.174,P=0.140)。

2.2 兩組不同時間QLQ-C30評分比較 見表1。

表1 兩組不同時間QLQ-C30評分比較(分,

2.3 兩組出院3個月后服藥依從性評分比較 見表2。

表2 兩組出院3個月后服藥依從性評分比較(分,

2.4 兩組疼痛等級、疼痛控制有效率比較 見表3。

表3 兩組疼痛等級、疼痛控制有效率比較[例(%)]

2.5 兩組出院3個月后MAX-PC評分比較 見表4。

表4 兩組出院3個月后MAX-PC評分比較(分,

3 討論

相關數據顯示,我國每年有大量新發前列腺癌患者,每天有眾多前列腺癌患者飽受癌痛的折磨,而臨床普遍存在癌痛得不到充分治療和護理的問題,無痛生活是不容忽視的全球性公共健康問題[9]。

癌痛給患者帶來極大的痛苦,甚至產生輕生念頭,進而造成患者及家屬生活質量下降,同時導致就醫感受差、醫患矛盾增多,社會效益及經濟效益受到影響[10]。全球倡導晚期癌癥患者在無痛、家屬陪伴中度過生命的最后階段,因此,控制癌痛是目前臨床重點關注的問題[11]。在住院期間,護理人員通過疼痛護理及健康教育解決患者癌痛的相關問題。一旦出院,患者在缺乏規范化指導的情況下,導致疼痛加重及服藥依從性降低的情況屢屢發生[12]。近年來,延伸護理是許多護理學者討論的熱點,可以為存在醫療護理需求的出院患者提供醫療護理、康復促進、健康指導等,及時有效地解決患者居家護理問題[13]。為拓寬護理服務領域,本院成立醫共體,聯合各成員單位的護理力量,并給予規范化培訓,將之應用于出院晚期癌痛患者,剔除干預過程中死亡患者。本研究結果顯示,出院3個月后,兩組QLQ-C30評分高于出院前1 d(P<0.05),且觀察組高于對照組(P<0.05)。分析原因:是因為延伸護理具有投資少、成效高的特點,對出院后的癌痛患者給予規范化康復護理,采用監督的形式,增強患者自我管理能力。

由于男性患者存在更多經濟等方面的壓力,與家屬溝通更少,且前列腺癌在治療過程中造成形象改變,患者自尊心下降,因此,患者易出現焦慮情緒[14]。既往研究顯示,隨著病情進展和惡化,前列腺癌患者焦慮發生率逐漸提高,且治療副作用及伴隨的疼痛癥狀進一步加劇焦慮程度[15]。本研究結果顯示,出院3個月后,觀察組NRS疼痛等級、疼痛控制有效率、服藥依從性評分均優于對照組(P<0.01);出院3個月后,觀察組MAX-PC各維度評分低于對照組(P<0.01),提示醫共體模式下延伸護理可改善患者的焦慮狀態和疼痛程度。分析其原因:延伸護理使患者的家庭和社會支持系統得到更充分的開發,患者身心需求得到更好地滿足[16]。另外,通過成立醫共體,實現各級醫院分級診療的目的,且通過專業培訓提供同質化護理,各環節明確分工,上下級醫院資源共享,提高護理質量及專業水平的同時,提高患者對基層醫院的信任度,減輕不必要的醫療資源浪費,從而改善其生存質量[17-18]。

綜上所述,醫共體模式下延伸護理可提高晚期前列腺癌癌痛患者服藥依從性,有效地控制癌痛,改善其生存質量,緩解焦慮情緒,值得臨床推廣應用。