FOCUS-PDCA在提升門診預約診療服務質量中的應用研究

王玉玲 楊秀玲 張梅 顏峰 郝魁

[摘要]?目的?探討FOCUS-PDCA在提升門診預約診療服務質量中的應用效果。方法?將棗莊市立醫院對門診預約診療服務質量進行FOCUS-PDCA改進實施前（2022年6月至11月）作為對照組，改進實施后（2023年1月至6月）作為觀察組，比較兩組門診患者平均預約診療率、門診醫生停替診率、門診醫生準時出診率、門診患者滿意度。結果?觀察組門診患者平均預約診療率、門診醫生準時出診率、門診患者滿意度除環境與標識維度外，均高于對照組，差異有統計學意義（均P<0.05）；觀察組門診醫生停替診率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論?在門診預約診療服務管理中應用FOCUS-PDCA能提高門診預約診療服務質量，提升門診患者滿意度。

[關鍵詞]?FOCUS-PDCA；門診；預約診療；質量改進

[中圖分類號]?R197.323????[文獻標識碼]?A ????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.02.021

預約診療服務是以患者為中心，以患者需求為導向，優化門診就診流程、提升門診醫療服務質量及效率、改善患者就醫體驗的重要改革措施。自2009年起，國家相關部門要求開展并堅持推行與完善預約診療服務，建立健全預約診療制度，門診患者平均預約診療率逐步提高，三級醫院預約診療率≥50%等[1-5]。山東省某三甲醫院門診平均預約診療率較低，尚未達到國家政策50%的目標要求，且門診醫生因會議、培訓等各種原因停替診頻繁，或因早交班、查房等原因不按時出診，嚴重影響了門診預約診療服務質量，影響了門診患者的滿意度及就醫體驗。

FOCUS-PDCA是20世紀90年代由美國醫院組織提出的一種系統性、邏輯性、科學性的持續質量改進管理工具[6]，主要包括聚焦問題（FOCUS）和解決問題（PDCA）兩個環節，分為發現問題（find，F）、組織（organize，O）、澄清（clarify，C）、理解（understand，U）、選擇（select，S）、計劃（plan，P）、實施（do，D）、檢查（check，C）、執行（action，A）九個步驟。本研究將FOCUS-PDCA這一管理工具應用于預約診療服務管理，旨在不斷提升門診預約診療服務質量。

1??資料與方法

1.1??資料來源

預約診療人次、總診療人次、門診醫生應出診次數、未按時出診次數：通過該院的醫院管理信息系統報表進行收集。

門診醫生停替次數：通過醫院釘釘群門診停（替）診模塊進行統計。

門診患者滿意度：通過便利抽樣法對門診就診患者進行門診滿意度問卷調查。納入標準：意識清楚、能理解問卷內容，在知情同意的前提下自愿參與問卷調查。排除標準：視聽障礙、精神異常、情緒狀態不佳等無法配合調查者。

以上資料均以2022年6月至11月實施前為對照組，以FOCUS-PDCA實施后2023年1月至6月為觀察組，2022年12月為實施預約診療服務質量改善的緩沖月份。

1.2??方法

基于FOCUS-PDCA質量管理程序九大步驟，對預約診療服務質量進行持續改進。

1.2.1??發現問題（find，F）??2022年1月-11月門診患者平均預約診率僅為40%，距離國家目標值還有一定的差距，且門診醫生因會議、培訓、早交班等各種原因停替診頻繁，不按時出診，嚴重影響門診患者就醫體驗。

1.2.2??成立預約診療服務質量持續改進小組（organize，O）??小組成員共10名，門診部主任（主任護師）任組長，門診部負責預約診療服務管理的工作人員任副組長，以及來自信息中心、臨床科室、客服部、門診部、醫務部熟悉預約診療工作的工程師、醫生、護士、科員等8名組員。

1.2.3??確定醫院現行的預約診療相關制度與流程（clarify，C）??組織小組成員學習《三級醫院評審標準（2022版）山東省實施細則》《國家三級公立醫院績效考核（2022版）》《醫療機構門診質量管理暫行規定》中預約診療相關部分，掌握標準、規定要求，對比醫院現行的預約診療流程及相關制度等，了解目前醫院預約診療服務的開展與管理情況，尋找差距與不足。

1.2.4??根本原因分析（understand，U）??小組成員通過頭腦風暴法分析影響預約診療服務開展質量的主要原因：①醫院管理因素：預約掛號宣傳少；門診醫生出診管理規定執行不嚴；缺少中長期預約號源管理制度。②患者因素：患者預約掛號依從性低，習慣現場窗口掛號；患者不知道預約掛號；患者不知道怎么操作預約掛號。③醫院工作人員因素：臨床醫生、護士對預約診療服務的開展不夠重視；大部分員工沒有參與到預約診療的宣傳；部分門診醫生對預約掛號流程不熟悉。④預約診療系統因素：預約掛號流程繁瑣；預約號源設置不合理；缺少智能導診及醫生簡介，患者不知道掛號科室與醫生；缺少報道環節，無法掌握門診患者按預約時間到達醫院后至進入診室前的平均等待時間；缺少診間預約；無就診卡不能預約。

1.2.5??選擇改進策略（select，S）??根據國家預約診療相關政策管理規定，結合醫院工作實際，小組成員共同制定改進策略：①完善預約診療相關制度；②優化預約診療系統及操作流程；③拓寬預約診療方式；④加大預約診療宣傳力度；⑤嚴格考核管理。

1.2.6??計劃（plan，P）??根據制定的改進策略，繪制計劃擬定表（甘特圖），明確成員職責分工及具體完成時限。

1.2.7??實施（do，D）??按照甘特圖的進程進行策略實施：①拓寬預約診療方式：在電話預約、現場窗口預約、健康棗莊云預約、支付寶預約、微信預約、自助機預約的基礎上增加了診間預約及出院患者復診預約。②優化預約診療系統及操作流程：微信、支付寶端預約由之前的輸入醫院名稱搜索，改為直接掃碼進入預約界面；將手機端預約掛號菜單進行優化，由進入預約界面時全部為三級菜單優化為分別選擇一級菜單科室、二級菜單科室、三級菜單科室，便于患者查找科室；根據專科疾病特點、結合HIS系統數據，分析不同醫生的門診量及接診情況，設置不同號源的頻次、上限來合理分配號源，依據實際情況動態調整，讓每個來院的患者都能看上病，并且體驗高質量的就診過程；與科達訊飛進行合作，微信預約掛號端增加了AI陪診模塊，可以對患者進行病史采集、智能導診，幫助患者精準匹配號源，解決患者因不知道掛號科室而不進行預約掛號或掛錯號問題，并減少了患者問詢和跑路環節[7]；微信、支付寶端預約將患者身份信息與患者電子健康碼信息融合，實現了無就診卡預約。③完善預約診療相關制度：制定中長期預約號源管理制度、門診醫療資源調配方案，修訂門診出診管理制度，優化預約診療流程。④加大預約診療宣傳力度：1）院前：撥打醫院電話咨詢時電話語音預約宣傳；院外志愿服務活動或者義診時發放預約宣傳單。2）院中：印制預約診療宣傳手冊及預約診療操作流程，在門診各候診區、診室、病房進行發放；在現場掛號小票上印制預約掛號二維碼；拍攝預約診療操作視頻，發布在醫院微信公眾號上，并在醫院各電子屏循環播放；根據樓層及門診流量不同，對門診分診護士分配預約宣傳及指導任務名額，并納入科室質控考核；安排預約診療工作人員指導科室醫生、護士及患者或家屬具體預約診療操作流程。3）院后：滿意度調查及回訪時向患者宣傳預約掛號的便捷。⑤嚴格考核管理：根據科室預約診療率現狀，設定目標值，且將該指標納入醫院的關鍵績效指標，對臨床科室該項指標進行考核并兌現獎懲；每月將各科室門診醫生停替診情況在醫院OA系統及科主任例會上進行公示，對于每月停替診≥3次者，門診部主任予以約談；采取信息化系統監測與紀委、門診部隨機抽查相結合的方式對門診醫生準時出診進行管理，遲到、早退者會在科主任例會、醫院OA、院行風工作簡報上進行公示，并按照管理規定進行懲處。

1.2.8??檢查（check，C）??對實施措施是否有效進行檢查，及時發現問題，每月使用門診患者平均預約診療率、門診醫生停替診率、門診醫生準時開診率、門診患者滿意度對實施的改進措施進行評價。

1.2.9??處理（action，A）??對檢查中發現的問題進行分析，針對無效措施或新出現的問題進行修訂或重新制定新的改進策略，不斷完善措施，并將有效措施進行標準化。

1.3??觀察指標

門診患者平均預約診療率：預約診療人次/同期總診療人次×100%。停替診率：（停替診次數/應出診次數）×100%。準時出診率：（準時出診次數/實際出診次數）×100%。門診患者滿意度：通過醫院擬定的“門診患者滿意度調查問卷”評價。該問卷主要包括掛號方式、環境與標識、就醫便捷、門診醫生、整體評價、推薦可能6個維度，共13個評分項，將非常滿意、比較滿意、比較不滿意、非常不滿意分別賦值為4分、3分、2分、1分，因有些條目患者沒有經歷（如環境與標識部分對醫院的廁所評價，有的患者并沒有使用過），則該條目不得分，若計算該維度總分則影響總體判斷，為減少偏差，以各維度的平均分進行計分，各維度平均分為1～10分，得分越高表示該維度患者滿意度越高。該問卷總體Cronbach’a系數為0.858，可信度較好。停替診率，準時出診率相關次數按照《山東省三級醫院門診質量管理標準》統計方法，以半天為一個計算單位進行統計。

1.4??統計學方法

采用SPSS27.0統計學軟件對數據進行處理分析，計數資料采用例數和百分比表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2??結果

2.1??兩組門診患者平均預約診療率比較

觀察組門診患者平均預約診療率高于對照組，差異有統計學意義（χ2=3264.431，P<0.05）。雖然2023年1月至6月觀察組門診患者平均預約診療率并未達到國家政策50%的要求，但是從圖1中可以看到該指標數據逐步提高，且5月、6月均超過了50%，見表1。

2.2??兩組門診醫生停替診與準時開診率情況比較

觀察組門診醫生停替診率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=434.420，P<0.05）。觀察組門診醫生準時開診率高于對照組，差異有統計學意義（χ2=255.417，P<0.05），見表2、3。

2.3??兩組門診患者滿意度情況比較

觀察組門診患者滿意度除環境與標識維度得分差異無統計學意義（P<0.05），其余維度均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

3??討論

3.1??FOCUS-PDCA能持續提升門診患者平均預約診療率

FOCUS-PDCA是PDCA循環的延伸，可以更詳細地了解和分析程序中的每個環節，持續改進質量[7-8]。目前該管理工具已運用于軍隊醫院應對災害準備[9]，護士安全注射和輸液操作[10]，門診預檢分診[11]等醫院管理的各個方面，均實現了相關工作質量的持續改進。本研究基于國家及山東省相關政策要求，結合工作實際，采用FOCUS-PDCA模式，對預約診療環節中存在問題進行識別和定位，針對性地提出改進措施并嚴格落實。結果顯示，采取FOCUS-PDCA后，門診患者平均預約診療率由改善前的43.90%提升至49.81%，差異有統計學意義（P<0.05）。這表明該質量改進模式可以有效提高門診患者平均預約診療率。

3.2??FOCUS-PDCA能降低門診醫生停替診率，提升門診醫生準時開診率

出診醫生的勞動紀律是保障門診診療質量和服務的主要指標之一，在門診預約診療服務管理中，門診醫生的停替診率和準時開診率是兩個重要質量指標[12]。門診醫生停替診和不按時出診均會給患者帶來不便和不滿[13]。患者在預約之后有了期待，如果醫生停診或者不按時出診，會影響患者對醫院的信任度；若患者拒絕替診醫生接診，則會導致患者無法得到及時的醫療服務，有可能延誤病情；醫生不按時出診還會導致患者無法按預約時間準時就診，等待時間長，嚴重影響患者的就診效率和就醫體驗，也會影響醫院的整體運營效果。本研究結果顯示，與FOCUS-PDCA實施前相比，小組成員對影響預約診療服務質量問題進行深入分析，通過強化醫院職能科室管理職能、完善制度保障、借助門診智慧化建設實現門診醫生出診的信息化管理等途徑，門診醫生停替診率明顯減少，門診醫生準時開診率顯著提升。

3.3??FOCUS-PDCA可以提高門診患者滿意度

門診患者滿意度是衡量醫院門診服務質量的一項重要指標[14]。本研究結果顯示，FOCUS-PDCA實施后，門診患者滿意度除環境與標識維度外，掛號方式、就醫便捷、門診醫生三個維度以及對醫院整體評價和推薦可能評分均高于實施前。分析原因，首先，隨著醫院對預約診療宣傳力度的加大，預約診療系統的逐漸完善，越來越多的患者認識并體驗到預約掛號的方便與快捷；其次，隨著醫院對門診醫生出診管理的加強，門診醫生停替診減少，按時出診增加，有效地改善了患者的診療環境，提升了患者的就醫體驗。

綜上所述，FOCUS-PDCA可以為門診預約診療服務管理提供有效的改進方法和策略，對提升門診患者平均預約診療率，降低門診醫生停替診率，提高門診醫生準時開診率以及提升門診患者滿意度方面具有積極意義，這表明FOCUS-PDCA可以有效提升門診預約診療服務質量，值得推廣。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

[1] 國務院.?國務院關于印發衛生事業發展“十二五”規劃的通知[EB/OL].?（2012-10-8）?[2023-10-14].?https：//www.?gov.cn/zwgk/2012-10/19/content_2246908.htm.

[2] 衛生計生委.?關于印發進一步改善醫療服務行動計劃的通知[EB/OL].?（2015-1-28）?[2023-10-14].?http：//www.?nhc.gov.cn/yzygj/s3593g/201501/5584853cfa254d1aa4e38de0700891fa.shtml.

[3] 張輝.?完善預約診療制度，?加強智慧醫院建設——衛生健康委印發《關于進一步完善預約診療制度加強智慧醫院建設的通知》[J].?網信軍民融合，?2020（6）：?35–37.

[4] 國務院辦公廳關于印發“十四五”國民健康規劃的通知[J].?中華人民共和國國務院公報，?2022（16）：?17–31.

[5] 中華人民共和國國家衛生健康委員會.?醫療機構門診質量管理暫行規定[J].?中國實用鄉村醫生雜志，?2022，?29（10）：?1–3.

[6] HUANG?Y，?HUANG?Y，?Yi?L，?et?al.?A?FOCUS-PDCA?quality?improvement?model?for?reducing?the?distribution?defect?rate?of?sterile?packages[J].?Sci?Rep，?2023，?13（1）：?15016–15025.

[7] 張巖，?李東霞，?張鍵，?等.?基于六西格瑪管理的智慧門診服務實證研究[J].?中國現代醫生，?2022，?60（24）：?95–98.

[8] 吳玲玉，?許培，?倪興梅.?FOCUS-PDCA護理方案在降低EICU病人醫用粘膠相關性皮膚損傷中的應用[J].?全科護理，?2023，?21（28）：?3948–3951.

[9] HEIDARANLU?E，?AMIRI?M，?SALAREE?M?M，?et?al.?Audit?of?the?functional?preparedness?of?the?selected?military?hospital?in?response?to?incidents?and?disasters：?participatory?action?research[J].?BMC?Emergency?Med，?2022，?22（1）：?168–179.

[10] KOTTAPALLI?P，?PODDUTURI?N?C?R，?ASWINI?G，?et?al.?Safe?injection，?infusion&nbsp;and?medication-vial?practices?at?a?tertiary?care?centre：?a?quality?improvement?initiative[J].?GMS?Hygiene?Infection?Control，?2023，?18（1）：?1–8.

[11] 王曉華，?方曉玲.?FOCUS-PDCA持續質量改進對門診預檢分診質量、護理質量及患者滿意度的影響[J].?國際護理學雜志，?2023，?42（5）：?775–780.

[12] 陳麒麟，?封秀萍，?鄭彥，?等.?山東省三級醫院門診質量管理體系的構建[J].?中國現代醫生，?2021，?59（17）：?147–150，?154.

[13] 林慧卿，?康玉華，?劉水姣.?精準化管理在降低門診醫生臨時停換診頻次中的應用[J].?中醫藥管理雜志，?2021，?29（9）：?166–167.

[14] 陳惠英，?林茜，?張真，?等.?門診患者滿意度數據分析及影響因素探討[J].?江蘇衛生事業管理，?2023，?34（7）：?931–935.

（收稿日期：2023–10–14）

（修回日期：2023–11–15）