脈絡膜脫離型視網膜脫離首次玻璃體切割術、鞏膜扣帶術治療效果對比觀察

馬文霞，田超偉，張自峰，趙軍

空軍軍醫大學西京醫院眼科 全軍眼科研究所，西安 710032

脈絡膜脫離型視網膜脫離是指孔源性視網膜脫離同時伴有脈絡膜（或合并睫狀體）與鞏膜的分離，發病率占全部視網膜脫離的2.0%～17.0%［1-2］，屬于特殊類型、復雜性孔源性視網膜脫離的一種。脈絡膜脫離型視網膜脫離的癥狀與一般的視網膜脫離相同，多數患者起病急，發展迅速，多伴有低眼壓、葡萄膜炎，因其病情復雜，需及時治療，否則將出現增殖性玻璃體視網膜病變，患者視功能進一步受損。對于脈絡膜脫離型視網膜脫離的治療，目前在第一次手術治療時多采用玻璃體切割術（Pars plana vitrectomy，PPV）或鞏膜扣帶術（Scleral buckling，SB），但不同學者有不同的研究觀點［3-6］。我們對比觀察了PPV、SB 用于脈絡膜脫離型視網膜脫離的治療效果，探討脈絡膜脫離型視網膜脫離首次手術方案的選擇。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年3月—2022年6月在空軍軍醫大學西京醫院眼科就診的脈絡膜脫離型視網膜脫離患者22例22眼，男性13例13眼、女性9 例9 眼，年齡21～62（41.74± 5.69）歲，病程2～21 天，平均病程9.7 天。22 眼中12 眼為高度近視，其中眼軸＞26 mm者9眼。術前矯正視力：手動～指數5眼，0.02～≤0.1 者11 眼，0.1～≤0.2 者3 眼，0.2～≤1.0者3 眼。排除標準：①合并牽拉性及滲出性視網膜脫離，②后極部視網膜裂孔（包括黃斑裂孔），③巨大裂孔性視網膜脫離，④赤道后多發裂孔性視網膜脫離需行玻璃體切割術者，⑤合并有白內障及玻璃體混濁明顯者，⑥獨眼患者。所有患者均行最佳矯正視力、眼壓、眼部B超、黃斑OCT、三面鏡及間接檢眼鏡檢查，詳細記錄視網膜脫離及脈絡膜脫離的范圍，視網膜裂孔數目、大小、位置及PVR 分級。按1983年國際增生性玻璃體視網膜病變（proliferative vitreoretinopathy，PVR）分級均為PVRC1級以下。術前三面鏡檢查結果：22 眼均有明確視網膜裂孔，位于赤道或赤道前，裂孔≤2PD，裂孔無明顯牽拉。遵循患者知情同意和自愿選擇原則，將22 例患者分為PPV 組、SB 組，均為11 例患者。PPV 組男6 例、女5例，年齡（45± 5.71）歲，病程10～21天，術前矯正視力為手動～指數者3 眼、0.02～≤0.1 者5 眼、0.1～≤0.2 者2 眼、0.2～＜1.0 者1 眼，7 眼1 個裂孔、4 眼裂孔數≥2 個，視網膜脫離范圍≤2 個象限4 眼、視網膜脫離范圍≤3 個象限7 眼，脈絡膜脫離范圍≤1 個象限8 眼、脈絡膜脫離范圍≤2 個象限3 眼，PVR 分級中PVRA 級5 眼、PVRB 級5 眼、PVRC1級1 眼；SB 組男7例、女4 例，年齡（38± 4.39）歲，病程2～16 天，術前矯正為手動～指數者2 眼、0.02～≤0.1 者6 眼、0.1～≤0.2 者1 眼、0.2～＜1.0 者2 眼，6 眼1 個裂孔、5 眼裂孔數≥2 個，視網膜脫離范圍≤2 個象限6眼、視網膜脫離范圍≤3 個象限5 眼，脈絡膜脫離范圍≤1 個象限7 眼、脈絡膜脫離范圍≤2 個象限4 眼，PVR 分級中PVRA級6眼、PVRB級4眼、PVRC1級1眼；兩組患者性別、年齡、最佳矯正視力、病程、視網膜裂孔數目、視網膜脫離范圍、脈絡膜脫離范圍、PVR 分級等資料具有可比性（P均＞0.05）。

1.2 PPV、SB 手術方法 兩組均由同一位經驗豐富的視網膜外科醫生完成。PPV 組11 例11 眼第一次手術時行常規閉合式23G 或25G 微創PPV 治療，使用蔡司OPMI Lumera700 顯微鏡和愛爾康Constellation 玻切系統，7 眼手術中自穿刺口放出部分脈絡膜上腔積液，所有患者均注入硅油，注入硅油量為3.0～8.0 mL。SB 組11 例11 眼第一次手術時采用SB 治療，其中7 眼單純鞏膜外墊壓，4 眼聯合環扎術，所有患者術中均未做鞏膜外冷凝。第一次手術后，視患者情況實施二次或多次手術治療。

1.3 觀察指標 ①第一次手術后視網膜復位率和最終視網膜復位率。第一次手術后視網膜復位率=第一次手術后視網膜復位例數/接受手術治療的患者例數×100%。最終視網膜復位率=二次或多次手術后視網膜復位例數/接受手術治療的患者例數×100%。②手術后視力恢復情況，觀察并比較兩組患者手術后三個月時的最終矯正視力。③手術中及術后并發癥的發生情況，包括視網膜裂孔、放液口出血、眼壓升高、PVR 發生，計算手術中并發癥發生率、手術后并發癥發生率。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0 統計軟件。計量資料呈正態分布時以±s表示，比較用兩獨立樣本t檢驗；計數資料比較用Fisher 確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組第一次手術后視網膜復位率、最終視網膜復位率比較 PPV組第一次手術后視網膜復位率為81.8%（9/11）。復位的9 眼中，2 眼2 周后視網膜再次脫離行硅油置換，1眼視網膜復位、1眼復位不良；未復發的7 眼最終硅油取出后穩定。第一次手術后復位不良的2眼黃斑區視網膜下存在積液，觀察2周無吸收，視網膜脫離范圍不斷擴大并出現皺褶，三周左右時再次行硅油置換，經再次手術后1 眼視網膜復位、1 眼復位不良。經過兩次手術后，PPV 組最終視網膜復位率為81.8%（9/11），其中7 眼為硅油取出者，2 眼為硅油維持狀態。SB 組第一次手術后視網膜復位率為63.6%（7/11）。復位的7 眼中，1 眼1周后視網膜再次脫離，行玻璃體切割硅油填充后復位，最終硅油取出。第一次手術后復位不良的4 眼中，1 眼發現為新發或遺漏裂孔，再次行鞏膜外墊壓后復位；3 眼行玻璃體切割硅油填充后，2 眼視網膜復位后行硅油取出、1 眼視網膜復位不良，硅油維持。SB 組最終視網膜復位率為90.9%（10/11），復位不良的1 眼為硅油填充狀態。PPV 組第一次手術后視網膜復位率、視網膜完全復位率與SB組相比，P均＞0.05。

2.2 兩組術后三個月時的最終矯正視力比較 22例患者經手術后最終矯正視力提高17眼、穩定5眼，其中PPV 組視力提高7 眼（7/11，63.6%）、穩定4 眼（4/11，36.4%），SB 組視力提高10 眼（10/11，90.9%）、穩定1眼（1/11，9.1%）。

PPV 組術后三個月時的最終矯正視力為0.02～≤0.1 者6 眼、0.1～≤0.2 者3 眼、0.2～＜1.0者2 眼，SB 組術后三個月時的最終矯正視力為0.02～≤0.1 者4 眼、0.1～≤0.2 者4 眼、0.2～＜1.0者3眼，兩組相比，P＞0.05。

2.3 兩組手術中并發癥發生率、手術后并發癥發生率比較 PPV 組術中2 眼出現醫源性視網膜裂孔，手術中并發癥發生率18.2%（2/11）；SB 組術中1 眼放液時放液口出血，手術中并發癥發生率9.1%（1/11）；兩組手術中并發癥發生率相比，P＞0.05。

PPV組術后2周內4眼出現高眼壓，2眼術后2周PVR 發生，手術后并發癥發生率為54.5%（6/11）；SB 組2 眼術后1 周內出現眼壓升高，手術后并發癥發生率為18.2%（2/11）；兩組手術后并發癥發生率相比，P＞0.05。

3 討論

脈絡膜脫離型視網膜脫離由于視網膜及脈絡膜脫離的同時存在，裂孔檢出率較低，其二者相互作用及影響，加重病變進展。脈絡膜脫離型視網膜脫離的發病機制目前存在一定爭議。有學者［7-8］認為，脈絡膜脫離型視網膜脫離因脈絡膜循環障礙，睫狀體水腫致房水分泌減少出現低眼壓，進而血管通透性增強，液體滲入脈絡膜上腔，導致脈絡膜脫離的發生，同時加重睫狀體的水腫和脫離，房水分泌進一步減少，形成惡性循環。也有學者［9-10］認為，視網膜下液化的玻璃體，刺激脈絡膜和視網膜色素上皮產生炎癥因子，增強血管通透性，造成滲出，引起睫狀體脈絡膜的脫離導致低眼壓，低眼壓促進滲出，進一步加重脈絡膜脫離。研究［7，9］顯示，脈絡膜脫離型視網膜脫離的危險因素包括高齡、無晶狀體、人工晶狀體、高度近視等。本研究22 例患者中12 眼為高度近視患者。脈絡膜脫離型視網膜脫離治療方案主要包括PPV 及SB。隨著顯微技術的發展，微創PPV 及廣角照明系統的廣泛應用，PPV 治療脈絡膜脫離型視網膜脫離手術成功率已得到很大的提高，甚至成為脈絡膜脫離型視網膜脫離的首選和主流［11］。但PPV 的固有并發癥長期存在，即使硅油取出遠期仍不穩定，而SB 一旦成功，遠期效果穩定。

PPV 組第一次手術后視網膜復位率和最終視網膜復位率均為81.8%（9/11），SB 組第一次第一次手術后視網膜復位率為63.6%（7/11），最終視網膜復位率為90.9%（10/11），兩組第一次手術后視網膜復位率、視網膜完全復位率比較差異無統計學差異，結果與朱劍鋒等［12］研究結果相符。本研究兩組術后視力較術前均有提高，與段安麗等［13］的研究結果一致。PPV 中受脈絡膜及視網膜脫離隆起皺褶的影響，玻璃體視網膜粘連緊密時要完全清除玻璃體比較困難，容易出現玻璃體的殘留而導致PVR 發生［14］。因脈絡膜脫離隆起的影響，手術中試圖完全切除玻璃體容易出現醫源性視網膜裂孔，本研究中2 眼出現醫源性視網膜裂孔，和試圖完全切除皺褶處玻璃體時牽拉有一定關系。采用SB 可避免此類現象的發生，若復位不良仍有進一步行PPV 治療的機會。因此，對于年輕患者，因其玻璃體黏稠粘連緊密，PPV 術中玻璃體容易殘留PVR 發生概率較高，更傾向于首選SB治療。

研究［4，15］顯示，微創PPV 聯合脈絡膜上腔放液引流可提高手術成功率。放出脈絡膜上腔積液便于完全清除視網膜表面尤其是皺褶處的玻璃體，同時，減少因脈絡膜上腔積液的吸收導致硅油容量相對不足引起的視網膜脫離復發。PPV 組術后視網膜復位不良的2 眼及2 周后復發的2 眼均和脈絡膜上腔積液引流不足有關。SB 術中若裂孔頂壓后能夠看到明確的墊壓嵴則無需放液，若頂壓后裂孔和墊壓嵴有很大距離或裂孔周圍視網膜隆起度較高，應適當放出視網膜下液。SB 組一次手術后視網膜復位不良的1 眼為輪胎墊壓，未放出視網膜下液，術后裂孔和墊壓嵴存在一定的距離導致復位不良，考慮再次墊壓時不確定因素較多而直接選擇了PPV 治療。脈絡膜脫離型視網膜脫離多表現為低眼壓，若放液后眼壓偏低，可考慮在玻璃體腔內注入消毒空氣，但消毒空氣會刺激玻璃體的增殖或牽拉出現新的裂孔，因此注入消毒空氣應適量。SB組第一次術后視網膜復位不良的1 眼術后原裂孔周圍出現新的裂孔，不排除和術中注入消毒空氣牽拉相關，再次墊壓新裂孔并聯合環扎后視網膜復位。

綜上所述，PPV、SB 治療脈絡膜脫離型視網膜脫離的效果相當。但PPV 至少需兩次手術，而SB部分僅需1 次手術即可成功，且穩定性較好，經濟實惠。因此，對于裂孔明確的脈絡膜脫離型視網膜脫離，首次手術方案的選擇應權衡利弊，綜合考慮。對于PCVC1級以下、裂孔符合視網膜脫離形態及特征者，可優先選擇SB，即使手術后視網膜復位不良，仍可再次選擇PPV 治療。由于本研究樣本量較少，隨訪時間短，且硅油注入患者中仍然有部分最終硅油未取出，研究存在一定的局限性，還需擴大樣本，延長隨訪時間，觀察兩組手術的遠期效果。