門診骨質疏松癥患者藥物治療管理模式的探索

逯星竹,李永生,畢學苑,潘明明,范 婷*

1.西安交通大學第二附屬醫院藥學部，西安 710004；2.西安交通大學附屬紅會醫院藥學部，西安 710054；3.西安交通大學附屬紅會醫院骨質疏松科，西安 710054

骨質疏松癥（osteoporosis，OP）是常見的骨骼疾病，2001年美國國立衛生研究院將其定義為以骨強度下降和骨折風險增加為特征的骨骼疾病。骨質疏松性骨折（脆性骨折） 指受到輕微創傷或日常活動中即發生的骨折， 引發患者疼痛、功能喪失，進而導致肺炎、褥瘡、深靜脈血栓等多重并發癥［1-2］，堅持藥物治療對于OP 的治療效果至關重要［3］。藥物治療管理（medication therapy management，MTM）是運用藥學專業知識給患者提供專業化的可衡量結果的藥學服務，能有效地幫助患者樹立正確的用藥認知，最大程度地避免藥物相關問題（drug-related problems，DRPs）的發生［4-6］。該院通過開設醫師和藥師的骨質疏松聯合門診以及微信服務平臺探索針對OP 患者的MTM 工作模式，旨在為今后慢性病患者的用藥管理提供參考。

1 資料

選取2018年12 月17 日—2020年10 月16 日在門診藥房進行藥物咨詢的OP 患者258 例，女性192例，男性66 例，男女比例為 1∶2.9；年齡為51～90歲，平均（67.5 ± 3.8） 歲。所有病例均符合世界衛生組織的骨質疏松癥診斷標準，自愿簽署知情同意書。將258 例患者隨機分為干預組和對照組，每組129 例。入選患者根據檢查結果進行治療，2 組患者建立相關診療及用藥記錄，干預組實施MTM 管理，對照組患者自行服用藥品。

排除標準：排除合并惡性腫瘤、內分泌系統功能障礙、嚴重感染、嚴重心腦血管疾病、肝腎功能不全以及精神系統疾病者；過敏體質者、臨床資料缺乏者。

2 組患者的病程、年齡及體質量指數等比較差異均無統計學意義。見表1。

表1 研究對象的一般資料分析 （n=129，±s）Tab.1 General date analysis of research subjects （n=129，±s）

表1 研究對象的一般資料分析 （n=129，±s）Tab.1 General date analysis of research subjects （n=129，±s）

項目年齡/歲＜65≥65男∶女病程/月體質量指數/（kg·m-2）干預組67.5±3.8 59 70 27∶102 10.23±4.62 22.93±3.14對照組60.6±5.7 68 61 39∶90 11.11±4.68 23.41±4.78 P 0.12 0.22 0.742 0.557

2 方法

2.1 MTM 工作模式的建立

該院藥學部與骨質疏松科合作共同設立“聯合門診”，藥師作為主要負責人，共同問診并收集患者的信息，結合患者疾病的特殊性及藥師提供藥學服務的實踐經驗，建立藥患溝通流程以及該院OP 門診患者的MTM 工作流程（見圖1）。該流程主要包括5 個核心要素：藥物治療回顧、個人用藥記錄、藥物治療相關計劃、藥學干預和/或轉診和文檔記錄與隨訪［7］。藥物治療回顧指藥師系統性收集患者的個人信息、評價藥物治療及分類整理DRPs 的過程。個人用藥記錄包括處方藥、非處方藥、中草藥以及膳食補充劑等。藥物治療相關計劃是藥師為患者設立個體化用藥的過程，主要包括：藥物的劑量與服藥時間、特殊劑型的使用、暫時性用藥與長期慢性用藥區別、藥品儲藏方法、主要不良反應、患者服用的哪些藥物屬于高危藥品（包括阿片類止痛劑、抗凝藥物以及免疫抑制劑等）及其注意事項、患者的飲食、運動及心理調節計劃等。藥學干預主要是審核評估藥物治療方案以及所帶來的藥物相關問題。

圖1 骨質疏松癥MTM 工作模式流程圖Fig.1 The flowchart of MTM working mode of osteoporosis patients

運用 Hepler-Strand 分類系統［8］對患者治療過程中發現的DRPs 進行藥學干預。該系統將DRPs 分為7 個類別，包括需用藥時無藥、用錯藥、劑量不足/劑量過高、藥物不良反應（adverse drug reactions，ADR）、藥物相互作用、未按醫囑服藥和進行了不必要的藥物治療。制訂隨訪計劃，藥師基于患者藥物相關需要或治療變化，為患者制訂MTM 隨訪計劃，隨訪方式包括微信服務平臺、電話以及藥物咨詢門診等。隨訪內容有查體、生活方式評估、服藥情況和調整治療方案，以預防或盡早發現患者存在的DRPs，并及時干預。

2.2 評價指標

①臨床產出：在患者首診、6 個月后（第一次復診）和12 個月后（第二次復診）時測量患者的骨密度值和骨標志物值；②人文產出：在患者首診、6 個月后和12 個月復診時評估2 組患者的生命質量、疼痛程度以及用藥依從性。采用中文版生活質量評價量表（EuroQol Five Dimensions Questionnaire，EQ-5D） 對患者的生活質量進行評價；采用視覺模擬評分法（visual analogue scale， VAS）分別對患者疼痛程度給予評價，該方法將疼痛程度分為10 個等級（0～10 分），分數越高表示疼痛程度越高；使用中文版8 條目用藥依從性問卷（morisky medication adherence scale，MMAS-8）對患者進行用藥依從性問卷調查，滿分為8 分，8 分為依從性好；6≤依從性中等＜8 分；＜6 分為依從性差；③記錄隨訪患者中ADR 的發生情況，藥師進行ADR 判斷后，對“可能”“很可能”“肯定”的ADR進行統計，計算干預組和對照組的ADR 發生率。

2.3 統計學方法

應用SPSS 19.0 軟件對數據進行統計分析。計量資料以（±s）表示，計數資料以率或例數表示；組內比較采用配對t檢驗、組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

3 結果

3.1 骨密度值的評估

干預組與對照組L1～L4段腰椎骨密度值在6 個月后、12 個月后比較差異有統計學意義（P＜0.05）；2 組股骨頸骨密度值在治療6 個月后比較差異有統計學意義（P＜0.05）；2 組全骨關節骨密度值在治療12 個月后比較差異有統計學意義（P＜0.05）；結果表明干預組在MTM 治療管理中有一定優勢。見表2。

表2 骨質疏松癥患者的骨密度值干預情況Tab.2 Intervention situation of BMD in osteoporosis patients

3.2 骨標志物值的評估

干預組與對照組的骨吸收標志物Ⅰ型膠原羧基端肽β特殊序列（specific sequenceβcarboxy-terminal cross-linking telopeptide of type Ⅰ collagen，β-CTX）值在治療6 個月后比較差異有統計學意義（P＜0.05）；骨形成指標Ⅰ型前膠原N-端前肽（procollagen type INterminal propeptide，P1NP）值在治療12 個月后比較差異有統計學意義（P＜0.05）；甲狀旁腺素（parathyroid hormone，PTH）值在治療6個月后、治療12個月后比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；25 羥基維生素D（25-hydroxyvitamin-D，25-OH-VD）值在治療12 個月后比較差異有統計學意義（P＜0.05）。結果表明干預組在MTM 治療管理中有一定優勢。見表3。

表3 骨質疏松癥患者骨轉移指標干預情況Tab.3 Intervention in mean of bone turnover markers in osteoporosis patients

3.3 生命質量與疼痛程度的評估

干預組患者在治療6 個月后和治療12 個月后的生命質量明顯高于對照組患者（P＜0.05）；干預組患者在治療12 個月后疼痛評分與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 骨質疏松癥患者生命質量和疼痛干預效果Tab.4 Intervention of quality of life and VAS in osteoporosis patients

3.4 用藥依從性

干預組患者首診時有20.2%的患者顯示服藥依從性中等，在治療6個月后達到 66.7%，在治療12個月后和治療18 個月后就診時分別達到 82.2%、95.3%；對照組患者首診時有 26.4%的患者顯示服藥依從性中等，在治療6個月后、12個月后和18個月后隨訪時服藥依從性分別為 32.6%、37.2%、36.4%。干預組與對照組相比用藥依從性有顯著提高（P＜0.05）。見表5。

表5 骨質疏松癥患者用藥依從性情況Tab.5 Investigation of medication compliance in osteoporosis patients

3.5 ADR 發生率

患者6 個月復診時，主訴的ADR 主要以胃腸道反應為主，如惡心、嘔吐、上腹部疼痛、便秘等。患者12 個月復診時，2 組共有15 位患者發生ADR，主要表現為高血鈣、便秘和骨痛，還有4 位患者主訴頭痛、頭暈、惡心。患者18 個月復診時，2 組共有21 位患者發生惡心、嘔吐、骨痛、肌痛癥狀，還有5 位患者血鈣升高。患者18 個月復診時干預組的ADR 發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3.6 藥物治療相關問題

干預組和對照組骨質疏松癥患者人均 DRPs 為2.4 個。見表6。

表6 患者藥物相關性問題匯總情況Tab.6 Summary of drug-related problem in patients

4 討論

OP 的主要發病機制是骨轉換失衡，即骨吸收加快，骨形成不足，逐漸導致骨量丟失、骨質疏松。目前骨質疏松癥的有效治療藥物主要為骨吸收抑制劑（如雙膦酸鹽類、雌激素類藥物、降鈣素、生物制劑等）、骨形成促進劑（如甲狀旁腺素類似物）、基本補充劑（鈣劑、維生素D 及其衍生物）以及其他作用機制的藥物（維生素K 類似物、骨硬化蛋白單克隆抗體、中成藥等）［9-10］。藥師可通過了解患者既往用藥史評估患者的用藥和治療情況，結合患者的特殊病理生理（肝、腎功能）特點，及時預防、發現、解決潛在的或實際存在的藥物不良事件，減少并控制藥源性疾病的發生與發展，進而有助于提高疾病臨床治療效果，充分發揮臨床藥師的專業特長［11-12］。經過2年的摸索與實踐，現已初步構建了一套系統的針對OP 患者的MTM 服務模式，組建多學科專業團隊，鼓勵藥師參與多學科協作診療，積極開展慢性病的預防和管理工作，從根本上減輕患者的用藥負擔。藥物治療管理旨在為患者提供用藥清單及相關行動計劃，提高患者的用藥依從性，輔助患者建立用藥自我管理模式［13-14］。由于門診患者多自行服用藥物，藥品說明書和紙質處方是患者獲取藥物信息的常用途徑，受自身文化水平和認知能力的影響，患者不一定能準確地理解藥品說明書及處方中的內容，因此保障患者用藥的安全性和有效性至關重要［15-16］。

骨科是我院的特色科室，之前該院針對OP 患者的藥物治療與用藥教育大多由醫生和護士負責，藥師提供的藥物服務相對較少，為了解決患者的用藥疑問，減輕醫護人員的負擔，該院專設藥師與醫師聯合門診，專門解答患者用藥過程中遇到的問題，如劑量調整、多重用藥、不良反應等相關問題，并且對患者及家屬進行用藥教育，提供符合患者認知水平的藥學服務，做到個體化藥學服務。除了面對面的門診服務，還可以通過微信服務平臺以及電話問診及時與藥師進行溝通，關注用藥安全情況。

藥師作為MTM 團隊中的重要角色，不僅承擔著處方審核和調劑工作，還是患者個體化藥物治療的實踐者、藥品不良反應的監測者，通過對骨質疏松患者開展MTM 服務，可以準確識別患者DRPs，找準服務切入點，與患者共同制訂用藥方案，引導患者結合自身健康狀況表達對藥物治療效果的期待，減少不必要的用藥，提高用藥依從性，真正做到藥物治療的長期綜合管理，提升患者藥物自我管理的主動性與積極性。