身痛逐瘀湯聯(lián)合經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的效果

馬 博,李慧英,孟東方,杜晨陽

1.河南中醫(yī)藥大學，鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院骨傷科一病區(qū)，鄭州 450000

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）為臨床常見的慢性疾?。?-2］，主要表現(xiàn)為腰痛合并下肢反射性疼痛，也有會陰部皮膚感覺麻木及大小便異常等，多采取手術及保守治療［3-4］。經(jīng)皮椎間孔鏡為臨床治療LDH 的常用方法，能夠?qū)⒚摮龌蛴坞x的椎間盤組織取出，減輕對周圍神經(jīng)根的損傷［5-6］。身痛逐瘀湯主治痹癥，能夠化瘀止痛，治療LDH 效果較好［7］。本研究使用身痛逐瘀湯聯(lián)合經(jīng)皮椎間孔鏡治療LDH，分析其療效及其對血清白細胞介素-1β（interleukin 1β，IL-1β）、CXC 趨化因子配體1（CXC chemokine ligand 1，CXCL1）水平和英國醫(yī)學研究會（British medical research council，BMRC）下肢功能分級的影響。

1 一般資料

選取收治的60 例LDH 患者，隨機分為手術組（30 例）和聯(lián)合組（30 例）。手術組：男19 例，女11 例；年齡為30～62 歲，平均（42.14±4.35） 歲；體質(zhì)量指數(shù)為19.24～28.35 kg·m-2，平均（23.41±2.52） kg·m-2；病程為3～45個月，平均（20.56±6.67）個月；左側14例，右側16 例。聯(lián)合組：男17 例，女13 例；年齡為32～65 歲，平均（42.89±4.42） 歲；體質(zhì)量指數(shù)為18.95～28.14 kg·m-2，平均（23.02±2.41） kg·m-2；病程為5～42 個月，平均（21.32±6.75）個月；左側17 例，右側13 例。2 組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

納入標準：①符合《腰椎間盤突出癥》［8］及《中醫(yī)內(nèi)科學》［9］中氣滯血瘀型腰痛相關診斷標準者；②自愿簽署知情同意書者；③經(jīng)保守治療3 個月無效者；④能夠配合完成本研究者。

排除標準：①合并內(nèi)分泌、血液和呼吸系統(tǒng)等嚴重疾病者；②存在腰椎結核等感染性疾病者；③合并肝、腎功能不全者；④有腰椎部手術史及明顯腰椎外傷史者。

2 方法

2.1 治療方法

手術組患者給予經(jīng)皮椎間孔鏡治療，術前拍攝腰椎正側位片，可見橫突及髂棘有遮擋，經(jīng)腰椎MRI確定穿刺側，取側臥位，術前定位確定手術穿刺點及手術節(jié)段。使用帶導絲的穿刺針于局部麻醉后從后外側入路穿刺上關節(jié)突，針道與冠狀位呈25°～30°夾角，與矢狀位呈60°～70°夾角，反復透視后將其調(diào)整至靶點，側圍沿上關節(jié)突（下位椎體）的上切跡至上關節(jié)突及椎弓根的交點處，正位在下位椎體后上緣的中間處。將導絲置入后逐級擴張，再使用環(huán)鋸擴大椎間孔，最后將工作管道（使用“偏心技術”）成功置入，使其末端緊貼于纖維環(huán)表面。將內(nèi)窺鏡插入，再植入神經(jīng)根腹側及硬膜囊，工作通道調(diào)整后在鏡下辨認椎管內(nèi)組織，使用鏡下抓鉗摘除脫出及突出的椎間盤組織，以確保出口根、行走根及硬膜囊行270°減壓，最后修復被破壞的纖維環(huán)（使用射頻消融刀頭）。結束標準：①神經(jīng)根復位；②神經(jīng)根表面血管充盈；③神經(jīng)根自主搏動；④可見神經(jīng)根滑動（術中直腿抬高試驗時）；⑤神經(jīng)根腹側有空間。聯(lián)合組在手術組治療的基礎上于術后第2 天給予身痛逐瘀湯治療。身痛逐瘀湯處方組成：牛膝、紅花、桃仁和當歸各9 g，五靈脂8 g，地龍、沒藥、鱉蟲和川芎各6 g，香附3 g。加水煎服，每劑400 mL，分早、晚服用，連續(xù)服用3 個月。所有中藥材均來自河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院住院煎藥房。

2.2 療效評價

2.2.1 血清IL-1β、CXCL1 的表達水平 分別于治療前后抽取患者靜脈血3 mL，用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清IL-1β水平；用實時熒光定量PCR（realtime quantitative reverse transcription PCR，qRTPCR）檢測CXCL1 的表達水平，內(nèi)參為U6，以2（-ΔΔCt）表示。

2.2.2 疼痛程度及下肢功能 于治療前后，分別用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale/score，VAS）、BMRC 下肢功能評分評估患者的疼痛程度及下肢功能。VAS 的范圍為0～10 分，分值越高表示疼痛越嚴重。BMRC 下肢功能評分分為5 級：S0 級為感覺缺失；S1 級為深痛覺恢復；S2 級為淺痛覺及觸覺部分恢復；S3 級為無過敏現(xiàn)象且觸覺痛覺恢復；S4 級為感覺功能恢復。

2.2.3 疼痛介質(zhì)水平 分別于治療前后抽取患者空腹靜脈血3 mL，分離血清，用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清神經(jīng)肽Y（neuropeptide Y，NPY）、P 物質(zhì)（substance P，SP）和前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）水平。

2.2.4 中醫(yī)療效 參考《證候類中藥新藥臨床研究技術指導原則》［10］評估患者的中醫(yī)療效。①無效：治療后，患者臨床癥狀未改善；②有效：治療后，患者臨床癥狀改善明顯；③好轉(zhuǎn)：治療后，患者腰椎旋轉(zhuǎn)及屈伸功能明顯改善，腿部及腰部疼痛癥狀減輕；④治愈：治療后，患者臨床癥狀基本消失。總有效率=［（總例數(shù)-無效例數(shù)）/總例數(shù)］×100%。

2.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 軟件對數(shù)據(jù)進行處理。血清IL-1β、CXCL1 的表達水平及疼痛程度和疼痛介質(zhì)水平等計量資料以（±s）表示，比較用t檢驗；下肢功能和中醫(yī)療效等計數(shù)資料用“例（%）”表示，比較用χ2檢驗。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 血清IL-1β、CXCL1 的表達水平

治療后，2 組血清IL-1β、CXCL1 水平均明顯降低（P＜0.05），且聯(lián)合組明顯低于手術組（P＜0.05）。見表1。

表1 2 組血清IL-1β、CXCL1 表達水平的比較 （n=30，±s）Tab.1 Comparison of the expression levels of serum IL-1β and CXCL1 between the 2 groups （n=30，xˉ±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

項目聯(lián)合組手術組t P IL-1β/（pg·mL-1）治療前189.42±20.54 188.05±19.78 0.263 0.793治療后120.57±13.75*154.38±16.42*8.647 0.000 CXCL1/（pg·mL-1）治療前0.94±0.21 0.96±0.23 0.352 0.726治療后0.64±0.14*0.75±0.19*2.553 0.013

3.2 疼痛程度及下肢功能

治療后，2 組的VAS 均明顯降低（P＜0.05），且聯(lián)合組明顯低于手術組（P＜0.05）；2 組的BMRC 評分為3～4 級的比例明顯升高（P＜0.05），且與手術組比較，聯(lián)合組更高（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組疼痛程度及下肢功能的比較 （n=30，±s）Tab.2 Comparison of pain level and lower extremity function between the 2 groups （n=30，xˉ±s）

表2 2 組疼痛程度及下肢功能的比較 （n=30，±s）Tab.2 Comparison of pain level and lower extremity function between the 2 groups （n=30，xˉ±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

項目聯(lián)合組手術組χ2/t P VAS/分治療前5.26±1.25 5.37±1.31 0.333 0.741治療后1.26±0.35*1.89±0.47*5.888 0.000 BMRC 評分為3～4 級的比例/例（%）治療前1～2 級20（66.67）22（73.33）0.079 0.778 3～4 級10（33.33）8（26.67）治療后1～2 級2（6.67）10（33.33）5.104 0.024 3～4 級28（93.33）20（66.67）

3.3 疼痛介質(zhì)水平

治療后，2 組血清NPY、SP、PGE2水平均明顯降低（P＜0.05），且聯(lián)合組明顯低于手術組（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組疼痛介質(zhì)水平的比較 （n=30，±s）Tab.3 Comparison of pain mediator levels between the 2 groups （n=30，xˉ±s）

表3 2 組疼痛介質(zhì)水平的比較 （n=30，±s）Tab.3 Comparison of pain mediator levels between the 2 groups （n=30，xˉ±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

項目聯(lián)合組手術組tP NPY/（pg·mL-1）治療前195.42±20.15 193.37±19.46 0.401 0.690治療后132.64±13.75*152.76±15.82*5.258 0.000 SP/（μg·mL-1）治療前5.62±1.58 5.43±1.51 0.476 0.636治療后2.14±0.45*3.37±0.76*7.628 0.000 PGE2/（ng·L-1）治療前196.37±20.56 195.48±20.31 0.169 0.867治療后112.56±13.14*151.64±15.78*10.424 0.000

3.4 中醫(yī)療效

聯(lián)合組的總療效（96.67%）明顯高于手術組（73.33%），P＜0.05。見表4。

表4 2 組中醫(yī)療效的比較 （n=30，±s）Tab.4 Comparison of the therapeutic effects of traditional Chinese medicine between the 2 groups （n=30，xˉ±s）

表4 2 組中醫(yī)療效的比較 （n=30，±s）Tab.4 Comparison of the therapeutic effects of traditional Chinese medicine between the 2 groups （n=30，xˉ±s）

項目聯(lián)合組手術組χ2P治愈/例（%）10（33.33）6（20.00）好轉(zhuǎn)/例（%）12（40.00）10（33.33）有效/例（%）7（23.33）6（20.00）無效/例（%）1（3.33）8（26.67）總療效/例（%）29（96.67）22（73.33）4.706 0.030

4 討論

LDH 患者椎間盤破裂間隙產(chǎn)生的化學物質(zhì)會導致神經(jīng)根化學性炎癥反應并可使其加重［11］。機械性壓迫髓核后可進一步使神經(jīng)根的炎癥反應程度加重，而神經(jīng)根受到壓迫后還可引發(fā)缺血性損傷，進而導致疼痛及水腫加重。經(jīng)皮椎間孔鏡是由經(jīng)皮椎間盤自動切吸技術發(fā)展而來，局部麻醉后經(jīng)皮定位穿刺，再經(jīng)椎間孔入路將工作通道置入椎管內(nèi)，使用抓鉗在直視下取出脫出或突出的椎間盤，達到使神經(jīng)根減壓的目的［12-13］。但是術后仍會出現(xiàn)疼痛、水腫等癥狀，影響患者術后恢復。中醫(yī)認為，LDH 患者經(jīng)手術治療后會損傷元氣，氣虛無以行血，導致氣虛血瘀［14］。

另外，手術時血溢脈外，可出現(xiàn)血瘀內(nèi)停，阻滯筋脈，因此，LDH 的病機為經(jīng)脈瘀阻、氣滯血瘀。臨床治療應以祛瘀通絡、活血化瘀、理氣止痛為主。身痛逐淤湯出自《醫(yī)林改錯》，含有牛膝、紅花、桃仁、當歸、五靈脂、地龍、沒藥、鱉蟲、川芎和香附，諸藥合用可祛風除濕、活血化瘀。

本研究將二者聯(lián)合使用治療LDH。SP 能夠?qū)ι窠?jīng)末梢速肌肽的受體起作用，促進神經(jīng)節(jié)合成，參與痛覺傳遞過程。在正常生理狀態(tài)下，NPY 的表達水平較低，發(fā)生神經(jīng)損傷后NPY 大量表達，能夠引起神經(jīng)病理性疼痛。PGE2能夠直接引起疼痛，其作用于外周傷害性感受器，導致痛覺過敏，產(chǎn)生痛覺［15］。VAS 為臨床評估疼痛程度的常用方法，分值越高表示疼痛越嚴重［16］。本研究結果顯示，與治療前相比，2 組治療后VAS、血清NPY、SP、PGE2均明顯降低，且聯(lián)合組低于手術組；聯(lián)合組的總有效率（96.67%）明顯高于手術組（73.33%）。表明經(jīng)皮椎間孔鏡聯(lián)合身痛逐瘀湯治療LDH 可有效減輕患者疼痛。分析其原因為：身痛逐瘀湯方中紅花、桃仁為君藥，能夠活血化瘀；地龍為臣藥，可通絡宣痹止痛；沒藥、香附可行氣止痛；當歸能活血補血；五靈脂可活血散瘀；牛膝為佐藥，可活血化瘀、行氣止痛、引血下行。其于經(jīng)皮椎間孔鏡后使用可進一步促進患者的術后恢復。

LDH 患者IL-1β水平較高，可導致患者對疼痛的敏感性更高［17］。CXCL1 對中性粒細胞有趨化作用，與疼痛的產(chǎn)生有關，能夠調(diào)節(jié)痛覺，在疼痛早期抑制CXCL1 具有鎮(zhèn)痛作用［18-20］。本研究結果顯示，與治療前比較，2 組治療后血清IL-1β、CXCL1 水平均明顯降低，且聯(lián)合組低于手術組；2 組治療后BMRC 評分為3～4 級的比例明顯升高，且聯(lián)合組明顯高于手術組。表明經(jīng)皮椎間孔鏡聯(lián)合身痛逐瘀湯可有效降低IL-1β、CXCL1 水平，改善下肢功能。可能是因為經(jīng)皮椎間孔鏡聯(lián)合身痛逐瘀湯通過減輕患者疼痛、調(diào)節(jié)IL-1β、CXCL1 水平，進而促進患者術后恢復，提高下肢功能及整體療效。

綜上所述，身痛逐瘀湯聯(lián)合經(jīng)皮椎間孔鏡治療LDH 能有效減輕疼痛，降低IL-1β、CXCL1 水平，改善下肢功能。但是本研究為單中心研究，還需進行多中心研究驗證其價值。