精準給藥策略聯合預見性護理在接受R-EPOCH方案治療的非霍奇金淋巴瘤病人中的應用

牛潤花，楊 佳，趙新娜，郝曉麗

1.山西省汾陽醫院，山西 032200；2.山西醫科大學汾陽學院

非霍奇金淋巴瘤是一種較為常見的侵襲性強、全身播散速度快、病情發展迅速并易復發的惡性疾病。R-EPOCH 方案即采用利妥昔單抗、依托泊苷、多柔比星、 長春新堿、環磷酰胺、潑尼松混合用藥，三聯化療藥物強調要96 h 精準、持續靜脈輸入[1]，已被證實有較高的緩解率[2]。但也有研究發現，該方案存在骨髓抑制、發熱、急性毒性反應等諸多不良反應，增加了病人身體不適感，引發焦慮等負性心理體驗，嚴重影響病人生命質量[3]。護士作為R-EPOCH 方案醫囑的執行者，在精準給藥方面發揮著重要作用。預見性護理指護士能針對病人的具體病情進行綜合判斷分析，針對可能出現的危險因素采取相應的干預措施，以降低病人并發癥發生率，提高臨床治療效果[4]。多項研究表明，預見性護理可改善頭頸部腫瘤病人化療不良反應，緩解心內科病人焦慮等負性情緒，提高病人生活質量[5-6]。因此，本研究將精準給藥策略聯合預見性護理應用于采用R-EPOCH 方案治療的非霍奇金淋巴瘤病人，探討其對病人焦慮與生活質量的影響，旨在為臨床此類病人的護理提供參考，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2021 年1 月—2022 年12 月山西省某三級甲等醫院血液科住院并采用R-EPOCH方案治療的非霍奇金淋巴瘤病人為研究對象。納入標準：1）符合指南中非霍奇金淋巴瘤的診斷標準[7]；2）年齡≥18 歲，預計生存期＞6 個月；3）留置經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)；4）有良好的溝通能力；5）知情同意，自愿參與本研究。排除標準：1）伴認知及精神障礙；2)伴其他原發性惡性腫瘤。最終將2021 年住院的70 例病人作為對照組，將2022 年住院的73 例病人作為觀察組。本研究經醫院倫理委員會批準通過。

1.2 干預方法

1.2.1 治療方案

遵醫囑化療前1 d給予病人利妥昔單抗375 mg/m2+0.9%氯化鈉注射液500 mL 靜脈輸注，化療開始后第1天～第4 天給予病人依托泊苷50 mg/(m2·d)+0.9%氯化鈉注射液500 mL、長春新堿0.4 mg/(m2·d)+0.9%氯化鈉注射液500 mL、多柔比星10 mg/(m2·d)+5%葡萄糖注射液500 mL 勻速靜脈輸注，化療第5 天給予環磷酰胺750 mg/m2靜脈推注，化療開始后第1 天～第5 天給予潑尼松100 mg/d 口服。21 d 重復1 次上述方案[3]。

1.2.2 護理方法

對照組實施常規護理，如給予常規基礎護理、化療藥物宣教、心理干預、飲食護理及康復訓練等。采用一次性流量設定輸液器[8]（佛山特種醫用導管有限責任公司生產，規格型號：FR12220-7）輸注三聯化療藥物，調節輸注速度為(21 mL/h，護士目測液面下降情況并進行滴速微調。觀察組實施精準給藥策略聯合預見性護理，具體如下。

1.2.2.1 精準給藥

用帶有刻度線的輸液袋外包裝袋輔助，確保按時、按量給藥。帶有刻度線的輸液袋外包裝袋制作方法為選取石家莊四藥有限公司生產的500 mL 容量的0.9%氯化鈉注射液外包裝袋，平行剪開包裝袋兩端；將500 mL容量的0.9%氯化鈉注射液自然懸掛于輸液架上，外套外包裝袋，使用水平尺、記號筆在與液體起始平面齊平處的外包裝袋上畫一水平線，標記為“0 mL”刻度線；抽出50 mL 液體后再用水平尺、記號筆在與液體平面齊平處的外包裝袋上畫一水平線，標記為“50 mL”刻度線，以此類推，直至液體抽完，共標記出10 條刻度線；取下外包裝袋，用透明膠布平行粘貼兩端開口，以便使外包裝袋持久耐用；取10 條黃色膠布[長14.0 cm（約為液體袋寬度），寬0.1 cm] 分別粘貼于外包裝袋刻度線上；用透明膠布對外包裝袋進行包裝，以便刻度線持久清晰。使用時將帶有刻度線的輸液袋外包裝袋套在配制好的液體外側，調整外包裝袋位置，使“0 mL”刻度線與起始液面對齊，用膠布固定上下兩端。使用過程中，護士可通過刻度線識別單位時間內的液體輸注量是否符合要求，必要時微調滴速，以確保給藥準確。

1.2.2.2 預見性護理

1）成立護理小組：以血液科護士長為組長，副護士長與責任護士為組員，組織科室護理人員參加預見性護理培訓，通過專家咨詢及查閱相關文獻[9]制定個體化護理方案，并定期評價護理效果。2）進行心理護理：病人需要96 h 連續輸注化療藥物，可能因擔心長時間用藥對肝、腎及心臟產生損害，導致心理狀態不佳，因此，責任護士應做好解釋；同時，96 h 連續用藥也可能影響病人睡眠，故護士夜間巡視病房觀察藥物輸注情況時應盡量避免對病人產生光線刺激。3）預防毒副反應：R-EPOCH 方案會產生一系列毒副反應，如胃腸道反應、口腔黏膜炎、肝腎損害、骨髓抑制、脫發等[10]。胃腸道反應主要表現為惡心、嘔吐、食欲下降、腹痛、腹瀉等，嚴重時可出現腸黏膜壞死[11]，故應指導病人選擇清淡易消化飲食，避免進食茄子、香蕉、核桃等含5-羥色胺多的食物，以免刺激嘔吐中樞引起惡心、嘔吐，同時遵醫囑運用昂丹司瓊等止吐藥物，嚴重嘔吐者需暫停進食，遵醫囑實施營養支持方案以確保電解質平衡。化療后病人口腔黏膜可出現突發性變化，即唾液分泌減少，失去潤滑與清潔作用，同時化療藥物還可損傷口腔黏膜上皮細胞，致使黏膜萎縮，誘發口腔潰瘍、炎癥等，故應指導病人正確漱口，每日8 次，分別為晨起、睡前、3 餐前后，遵醫囑用0.9%氯化鈉注射液、碳酸氫鈉等漱口液交替漱口[12]。化療藥物通過肝臟解毒、腎臟排泄，對肝腎的損害很大[13]，故應遵醫囑應用肝臟、腎臟保護藥物，并囑病人多飲水，每日飲水量3 000 mL以上，以促進毒性代謝物的排出。化療前應向病人講解監測血象的必要性與骨髓抑制的相關知識，囑其加強保暖，注意個人衛生，保證室內通風，加強營養攝入，根據骨髓抑制程度遵醫囑應用粒細胞集落刺激因子升白細胞治療。受化療藥物刺激，部分病人毛囊出現損傷繼而引起脫發，故應及時向病人做好解釋工作，說明脫發屬于暫時現象，治療結束即可恢復，告知病人禁用刺激性洗發水，并及時整理脫發，以減少不良刺激。應定期做好PICC 管路維護，預防堵管、導管相關性血流感染等。

1.3 評價指標

1.3.1 護士實際給藥時間

化療開始后責任護士每小時觀察1 次液體輸注情況，根據液面下降情況微調液體滴速，記錄三聯化療藥物實際輸注完畢所用時間。

1.3.2 焦慮

分別于化療前1 d、化療后第2 天、化療結束第1天、出院當天采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）[14]對病人焦慮情況進行評價，包括14 個條目，采用Likert 5 級評分法，總分0～56 分，＜7 分為正常，7～14 分為輕度焦慮，15～29 分為中度焦慮，＞29 分為重度焦慮。

1.3.3 生命質量

于干預前及出院時采用癌癥病人生命質量測定量表（FACT-G）對癌癥病人的生命質量進行評價，FACT-G 由Cella 等[15]編 制，分 為4 個 維 度，共27 個 條目，其中生理狀況7 個條目、社會或家庭狀況7 個條目、情感狀況6 個條目、功能狀況7 個條目，采用Likert 5 級評分法，0 分表示“一點也不”，1 分表示“有一點”，2 分表示“有些”，3 分表示“相當”，4 分表示“非常”，總分0～108 分，得分越高說明生命質量越高。量表各維度Cronbach's α 系數均＞0.80[16]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0 軟件進行數據錄入及統計分析，定性資料以頻數、百分比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用Wilcoxon 秩和檢驗；符合正態分布的定量資料采用均數±標準差（±s）描述，兩組干預前后組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，重復測量數據比較采用重復測量方差分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人一般資料

研究過程中對照組有2 例病人失訪（2 例均為個人原因退出），觀察組有3 例病人失訪（2 例為個人原因退出，1 例為病情突然惡化退出），最終對照組68 例病人完成研究，觀察組70 例病人完成研究。兩組病人一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

2.2 兩組護士實際給藥時間比較（見表2）

表2 兩組護士實際給藥時間比較（±s） 單位：h

表2 兩組護士實際給藥時間比較（±s） 單位：h

注：t=2.154,P=0.033。

組別對照組觀察組例數68 70總時間99.77±10.22 96.16±9.45

2.3 兩組病人HAMA 得分比較（見表3）

表3 兩組病人HAMA 得分比較（±s） 單位：分

表3 兩組病人HAMA 得分比較（±s） 單位：分

注：F 時間=286.989，P＜0.001；F 組間=93.126，P＜0.001；F 交互=15.591，P＜0.001。

組別對照組觀察組t 值P出院當天16.04±6.08 7.80±2.18 10.663＜0.001例數68 70化療前1 d 29.79±7.00 30.14±7.31-0.286 0.775化療后第2 天27.18±6.23 24.53±5.32 2.688 0.008化療結束第1 天21.03±4.82 13.53±2.30 11.720＜0.001

2.4 兩組病人FACT-G 得分比較（見表4）

表4 兩組病人FACT-G 得分比較（±s） 單位：分

表4 兩組病人FACT-G 得分比較（±s） 單位：分

組別對照組觀察組t 值P例數68 70生理狀況社會或家庭狀況干預前16.90±1.81 17.01±2.05-0.356 0.723干預后17.07±5.08 21.83±3.07-6.688＜0.001 t 值-0.260-9.969 P P 0.796＜0.001干預前12.43±2.19 12.84±2.45-0.063 0.294干預后13.13±3.15 19.57±2.78-12.737＜0.001 t 值-1.574-16.041 0.120＜0.001組別對照組觀察組t 值P功能狀況干預前P情感狀況干預前P 11.76±2.23 11.14±1.74 1.828 0.070干預后12.28±1.89 16.81±1.81-14.384＜0.001 t 值-1.556-18.153 0.153＜0.001 12.57±1.90 12.09±1.98 1.476 0.142干預后12.79±1.85 20.44±2.38-21.109＜0.001 t 值-0.693-21.889 0.491＜0.001組別對照組觀察組t 值P總分干預前53.66±4.08 53.09±3.66干預后55.28±7.49 78.70±6.37 t 值-1.630-30.165 P 0.108＜0.001 0.874-19.808 0.384＜0.001

3 討論

非霍奇金淋巴瘤占所有淋巴瘤的80%～90%，采取R-EPOCH 方案的混合療法治療復發、難治性非霍奇金淋巴瘤，是應用化療藥物小劑量、持續長時間、低濃度接觸，對腫瘤細胞的殺傷力要比一次性大劑量沖擊作用更為明顯，也可以減輕部分腫瘤的耐藥性，是目前公認的治療效果較好的方案之一[17]。

R-EPOCH 方案作為淋巴瘤診療指南推薦的治療方案，強調三聯化療藥物要96 h 精準持續靜脈輸注，否則會對病人的身體和心理產生一定的副作用[18]。護理觀察和實踐是化療方案執行的重要環節。本研究使用自制的帶有刻度線的輸液袋外包裝袋精準給藥，結果顯示，觀察組護士實際給藥總時間為（96.16±9.45）h，較對照組[（99.77±10.22）h]更接近指南要求（持續輸注96 h）。輸液泵輸注會給病人帶來儀器報警壓力與生活不便，本研究使用自制的帶有刻度線的輸液袋外包裝袋更易被病人接受并減輕病人焦慮程度，原因可能為：帶有刻度線的輸液袋外包裝袋選用的是液體本身的外包裝透明袋，規格統一，和液體袋貼合，在使用過程中護士可通過刻度線目測識別單位時間內液體輸注是否符合要求，必要時進行滴速微調；同時，使用儀器后，因液體受病人體位、血管阻力等影響，滴速與設置的數值可能存在不相符的情況，而使用帶有刻度線的輸液袋外包裝袋精準給藥發揮了護士的主體作用，護士根據實際情況靈活調整液體輸注速度，有利于在一定程度上提高給藥準確性，維持病人體內的血藥濃度，確保療效。期間病人也可感受到護理人員的關心，有利于穩定病人情緒，減輕病人焦慮。

R-EPOCH 方案具有多周期、多類別、高致吐藥物聯合應用的特征，病人心理應激、消化道不良癥狀等會嚴重影響其生命質量[19]。盡管臨床化療期間會給予一系列預防用藥，但研究顯示仍有40%的癥狀無法得到有效改善[20]，易使病人產生焦慮、抑郁等負性心理，影響病人生活質量，不利于疾病的快速恢復[21]。本研究結果顯示，觀察組通過精準給藥策略聯合預見性護理，病人焦慮狀況有所降低，生命質量顯著提高，與已有研究結果[22-23]相似。預見性護理以整體護理為指導，以減輕病人焦慮程度、提高生命質量為護理目的。本研究通過采取可行性評估，予以前瞻性預防措施，提前將護理知識、藥物不良反應的預防告知病人，有利于病人積極主動配合治療與護理，進而提升病人生命質量。采取精準給藥策略，使護理工作由被動變主動，更加體現了護士的自身價值，調動了護士工作的積極性及用藥準確性，提高了護士業務素質的同時保證了病人用藥療效。

4 小結

本研究將精準給藥策略聯合預見性護理應用于接受R-EPOCH 方案治療的非霍奇金淋巴瘤病人，取得了較好效果，提高了給藥時間的準確性，改善了病人焦慮狀況，提高了病人生活質量。但本研究未驗證化療間歇期病人的干預效果。今后可延長隨訪時間，開展多中心、大樣本研究以更好地驗證精準給藥策略聯合預見性護理的應用效果。