食管癌放療病人發生放射性食管炎的影響因素及護理對策研究進展

劉玉靜，董娟聰，范志青

1.太原市中心醫院，山西 030009；2.中國輻射防護研究院；3.北京核工業醫院

食管癌是我國高發腫瘤之一，病人數量占世界總數的一半，發病率居高不下，且呈現逐年上升趨勢[1]。大部分食管癌確診時已處于中晚期，主要采用以放療為主的綜合治療方案。隨著醫學影像學及醫療技術的快速發展，放療精度得到大幅提高，放療毒副作用得到了一定程度的緩解，但放射性食管炎仍是食管癌病人主要的并發癥和劑量限制因素。如何對放射性食管炎進行有效防控一直是臨床放療關注的焦點。護理干預貫穿于食管癌病人治療的始終，優質的護理對于減少食管癌病人的不良反應，保障治療方案的有效實施起著不可忽視的作用。現對誘發放射性食管炎的高危因素及護理對策進行綜述，以期為食管癌放療病人護理方案的制定及新護理模式的探索提供參考。

1 食管癌放療誘發的食管炎

放射性食管炎是由食管癌放療過程中因射線對照射范圍內的正常食管組織造成損傷導致，多在放療后2 周出現，發生率為34.8%～63.0%[2]，主要表現為食管黏膜的充血、水腫、滲出及糜爛，病人常出現吞咽疼痛、梗阻等癥狀，若不及時處理則會導致病人焦慮、抑郁、營養不良等，不僅嚴重影響病人生活質量，也可在一定程度上限制放射治療效果，甚至導致放療中斷，嚴重影響食管癌病人療效及預后。放射腫瘤協會(RTOG)及常用藥物毒性標準(CTC)食管急性毒性評分標準見表1[3]。

表1 RTOG 及CTC 食管急性毒性評分標準

目前對于放射性食管炎主要采用對癥治療手段，包括止痛、消腫、保護食管黏膜、解除食管平滑肌痙攣、抑制胃酸分泌等[4]。同時，眾多研究者也積極探索了減緩食管炎損傷程度的新的方法，如采用細胞因子重組人白細胞介素-2(rhIL-2)聯合重組人粒細胞巨噬細胞刺激因子(rhGM-CSF)可以降低食管癌放療后放射性食管炎的嚴重程度，這可能與其可以提高機體免疫應答能力有關[5]。此外，給予病人營養支持也可以緩解放射性食管炎的發生。楊建芬等[6]在常規膳食基礎上給予食管癌放療病人口服營養素或補充性腸外營養進行營養支持，可使放射性食管炎發生率顯著降低。總之，目前對于食管癌放療誘發的放射性食管炎的治療主要給予對癥治療，尚無特效藥物。因此，在對食管癌病人進行放射治療時，應注重對病人放射性食管炎的預防及相關護理，以減輕病人痛苦，改善抑郁、焦慮等情緒，提升治療依從性，提高療效及預后。

2 食管癌放療病人放射性食管炎發生的高危因素

放射性食管炎發生的影響因素較多，如放療劑量、照射方式、營養狀況、合并其他基礎病等。根據病人個體情況及時分析獲得病人相關的個體因素，制定針對性的護理措施，及時對癥干預，可對降低病人放射性食管癌的發生率及損傷程度起到積極作用，從而提高病人治療效果和生活質量。

2.1 放療劑量及方式

放射性食管炎的發生與靶區照射劑量、受照面積及分割方式有關。多項研究結果表明，隨著放療劑量的增加，食管炎發生風險及嚴重程度提高[7-10]。放療開始后1～2 周食管組織受照劑量10～20 Gy 時，可發生食管黏膜水腫，加重吞咽困難；放療 3～4 周劑量達到30～40 Gy 時，病人可出現吞咽疼痛；放療劑量為60 Gy以上時，食管局部組織異常疼痛，甚至會出現胸骨后灼燒感[11]。這可能是由于隨著放療進程的推進，放射總劑量增加，病人受照影響范圍增大，從而使機體免疫力進一步下降，食管局部水腫、充血、滲出等損傷癥狀加重，愈合能力減弱[12]。陳思等[13]研究表明，平均照射劑量≥30 Gy 是影響食管癌放療病人放射性食管炎發生的獨立危險因素，因此，需要重點關注放療劑量＞30 Gy的病人。此外，不同的放療方式、分割分數及照射區域也會影響食管炎的發生。閆立輝等[14]觀察高齡食管癌病人采用累及野照射和選擇性淋巴引流區照射2 種放療方式誘發食管炎的情況，結果顯示，累及野照射的照射方式誘發的食管炎較輕。Bar-Ad 等[15]報道，與2.0 Gy的分割劑量相比，1.8 Gy 具有更低的食管炎發生風險。頸段或胸上段病變接受放療的病人更易誘發放射性食管炎[16]。

2.2 同步化療

食管癌放療同期化療也會影響放射性食管炎的發生。同期化療是影響食管癌放療病人放射性食管炎發生的獨立危險因素[13]。放化療同步治療所致的食管炎發生率顯著高于單純放療病人，同步放化療病人食管炎發生率為54.56%～81.23%，單純放療病人為23%～41%[17]。這可能與化療藥物的毒副作用增加病人機體不良反應，促使機體抵抗力下降，延緩損傷修復，增加病人食管炎發生風險有關[18-19]。常遠等[20]研究顯示，同步放化療的病人發生放射性食管炎的風險是單純放療病人的4.019 倍。RTOG 也指出單一常規分割放療誘發放射性食管炎的概率為1.3%左右，而同步化療可使發生率達到6.0%，超分割放療聯合化療可使≥2 級的急性放射性食管炎發生率達到34%[21]。

2.3 合并糖尿病或高血壓等基礎疾病

食管癌病人以老年人居多，往往同時患有高血壓、糖尿病等，增加了食管炎發生風險。這可能是由于高血壓可促使機體分泌炎性因子，從而誘發血管性炎性反應，導致食管局部組織缺血缺氧及循環障礙、局部組織水腫，組織修復功能差，從而使放射性食管炎發生風險增高[22]。糖尿病病人的高糖狀態會使機體免疫力降低、中小血管發生病變、血管通透性增加，加重食管組織局部炎性因子的滲出，增加食管炎的發生風險[23]。Yokoyama 等[24]研究表明，糖尿病或高血壓均會使病人免疫力下降，導致食管炎發生風險增加，同時會使病人的損傷組織修復能力下降，加重病人炎性損傷程度。

2.4 營養狀況

由于疾病的特殊性，加之放療會損害胃腸道功能以及疼痛的折磨，食管癌病人往往會出現抑郁、焦慮等情緒，易使病人在放療期間發生營養不良。Dong 等[25]研究后指出，食管癌病人的基線營養狀況可以作為放射性食管炎發生的預測指標。王玉強等[26]研究結果也顯示，對于食管癌放療病人，既需滿足其機體營養需求，又需考慮病人食管狹窄、吞咽疼痛等癥狀，避免食物對食管病變處黏膜的損傷和刺激。營養不良不利于食管局部組織損傷的修復，因此更易誘發放射性食管炎[27]。

2.5 其他因素

食管癌病人進食困難，會產生巨大的心理負擔，加之疼痛，致使其對放療失去信心，過度擔心病情加重或癌癥負擔，導致放療誘發的放射性食管炎發生風險增加[28]。因此，需關注病人情緒及心理狀態，及時進行干預。同時，對于老年食管癌病人也要格外重視，由于年齡偏大、機體儲備功能較低、免疫功能下降等，老年人對放療毒副作用的耐受性降低，也是放療時誘發放射性食管炎的危險因素之一。此外，食管癌并發癥如出血或穿孔等也是放射性食管炎的危險因素。隨著放療時間延長，食管局部組織黏膜充血、糜爛，容易導致食管炎的發生[29]。食管穿孔或出血可引起低熱、胸背疼痛、嗆咳等癥狀，也可能會誘發放射性食管炎。

總之，放療劑量是誘發放射性食管炎的主要因素，而放療方式及病人合并的基礎疾病、營養狀況、并發癥、心理因素均可影響食管癌放療病人放射性食管炎的發生。因此，動態分析、及時明確放療中放射性食管炎的相關危險因素，對高危人群進行針對性的預防，實施個體化有效護理，對降低放射性食管炎的發生風險，減輕損傷程度具有重要意義。

3 食管癌放療病人放射性食管炎發生的護理對策

針對預防食管癌放療誘發的放射性食管炎問題，醫護人員開展了對多種護理方式的探索，如整體護理、基于營養風險評估的個性化飲食干預、醫護同組管理、心理護理等，均取得了較好效果。

3.1 整體護理

整體護理遵循以人為本的護理理念，將病人作為護理工作的核心，并將現代化的護理服務理念作為工作指導，對于各項護理程序進行優化，在對病人進行護理時融入人文關懷等，給予病人生理、心理及社會多個層面的護理，并積極滿足病人需求。多項研究表明，在食管癌放療病人中實施整體護理可以減輕放射性食管炎的發生，對于不同級別的放射性食管炎，其效果不同[30-32]。張潔[33]研究結果顯示，整體護理組食管癌病人接受放療后的1、2、3、4 級食管炎發生率分別為44.44%、14.81%、3.70% 及0，而 常 規 護 理 組 則 為18.25%、40.74%、11.11%及3.70%。許妍等[34]研究結果顯示，整體護理組病人嚴重放射性食管炎（3 級或4級）發生率為8.3%，低于常規護理組（21.7%）。整體護理對于不同劑量照射后誘發的放射性食管炎也有一定的緩解作用，袁桂琴等[35]研究表明，整體護理可使40 Gy 放療劑量照射后誘發的3 級或4 級食管炎發生率由38.3%降至20.0%；60 Gy 放療劑量照射后誘發的3 級或4 級食管炎發生率降低約一半（由46.7%降至23.3%）。此外，在進行整體護理效果探索時，還有醫護人員引入了早期系統化護理，即在病人入院后就開始實施[36]。陸宏等[37]在放療早期對病人進行系統化護理，使放射性食管炎發生率由39.13%降至8.70%。李南[38]研究結果也表明，接受早期系統化護理的病人放射性食管炎發生率為4.65%，低于接受常規護理的病人（20.93%）。可見早期實施整體護理干預，效果更顯著。

3.2 基于營養風險評估的個性化飲食干預

食管癌病人往往伴隨營養不良，針對這一問題給予個性化的飲食干預可以顯著降低放射性食管炎的發生率。全程個體化系統營養干預可有效改善食管癌病人放療期間營養不良問題，通過評估病人不同個體營養所需，給予個體化的飲食干預，避免盲目性補充營養[39]。多項研究在常規護理基礎上對食管癌放療病人進行全程個體化系統營養干預，使病人的放射性食管炎損傷程度顯著降低[40-41]。崔潔等[42]研究表明，給予個性化的飲食護理干預后，放射性食管炎發生率由6%降至2%。李超[43]研究顯示，實施營養干預后食管癌放療病人的放射性食管炎發生率降低。此外，李慧青等[44]在對病人進行個體化營養干預時，采用了PDCA循環的營養護理模式，使放射性食管癌發生率由4.76%降至1.54%，護理效果明顯。可見，在食管癌放療病人的護理過程中實施個體化的系統營養干預能夠降低放射性食管炎發生風險。

3.3 醫護同組管理

醫護同組管理包括綁定式醫護同組管理、醫護同組協作護理及共同照護策略等，其強調醫生、護士甚至營養師共同參與病人的護理。已有研究發現，綁定式醫護同組管理病人的放射性食管炎持續時間為（23.50±4.63）d，短于僅接受飲食護理的病人[（27.20±4.19）d][45]。張考[46]研究表明，接受醫護同組協作護理的病人未發現放射性食管炎，而接受常規護理干預的病人放射性食管炎發生率為3.03%。共同照護策略是由醫生、護士、營養師等眾多專業人士組建的團隊在診療過程中為病人提供規范、統一的護理[47]。已有研究表明，采用共同照護策略進行護理可使放射性食管癌發病率顯著降低，由25.97%降至13.16%[48]。可見將傳統護士遵醫囑進行治療護理轉變為由醫生、護士、營養師共同參與預防放射性食管炎的效果更佳。

3.4 心理護理

腫瘤病人尤其是食管癌病人飲食受到限制，加之癌癥影響，病人往往存在較大的心理負擔。時效性激勵理念的延續性護理重點是通過對病人進行激勵，包括情感、需求、榜樣、利益等方面，給予針對性的激勵語言，提高病人應對疾病的信心，從而提高其臨床治療效果[49]。李曉露等[50]在常規護理基礎上對食管癌放療誘發的放射性食管炎病人實施時效性激勵理念的延續性護理，有效率達89.5%，顯著高于實施常規護理的病人（68.4%）。王倩[51]探究綜合心理干預配合藥物治療在食管癌放療病人中的應用效果，結果顯示，護理后，觀察組放射性食管炎發生率由31.43%降至8.57%。

3.5 其他護理

食管癌病人放療出院后也會存在較多的放射性食管炎相關不良反應，導致他們的生活質量不斷降低，因此對于放療出院后的病人進行有效的護理也極為重要。岳金讓[52]給予食管癌放療病人出院后的延續護理，使病人放射性食管炎緩解率由23%提高到30%。和諧護理是以人為本，通過病人家庭參與疾病診療過程的能動性，為病人提供多維度、科學的護理，其在臨床實踐中逐漸得到廣泛應用[53]。王瑩瑩[54]利用和諧護理對食管癌放療病人進行護理，與常規護理相比，接受和諧護理的病人放射性食管癌發病率由37.5%降至17.5%。針對性護理也能有效降低放射性食管炎嚴重程度。肖麗君[55]在常規護理基礎上依據放射性損傷標準對放射性食管炎病人實施針對性護理干預，結果顯示，病人2 級放射性食管炎發生率由47.4% 降至25.6%，3 級放射性食管炎發生率由10.5%降至2.6%。

總之，目前對于放射性食管炎的護理，醫護人員探索了多種方法，并取得了較好效果，整體護理是其中最重要的護理理念，今后可將新的、有效的護理方法整合入整體護理中，使整體護理進一步優化完善。

4 小結

隨著我國人口老齡化加快，人均壽命延長，老年食管癌病人是食管癌病人中一個特殊的群體。老年食管癌病人難以耐受手術，放射治療是其重要的治療手段之一。放射性食管炎仍然是食管癌放療效果的重要影響因素。對放射性食管炎的護理和治療是食管癌放療成功的關鍵，除需放療醫師精確設計放射野，合理分割劑量外，優質、高效的護理對于防控放射性食管炎也極其重要。采用全面、整體、醫生護士共同參與等護理方式對食管癌化療病人實施干預，對預防控制放射性食管炎具有良好效果，但如何將這些不同的護理方式進行優化集成，形成一套切實可行的護理方案用于放射性食管炎的防控，還需要進一步地思考及探索。