體外膜肺氧合病人院際轉運管理的最佳證據總結

陳 晨，張 馳，顧 航，管 艷，張 萍，盧 山，金 花，王哲蕓*

1.南京大學醫學院附屬鼓樓醫院,江蘇 210008；2.揚州大學醫學院

體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是一種有效的循環輔助方法，同時具有呼吸支持功能，能夠快速改善失代償期心功能不全病人的低氧血癥和循環狀態[1]。ECMO 治療效果存在數量效應關系，治療病人較多的ECMO 中心病人生存率較高，將ECMO 治療的病人集中到ECMO 中心可大大提高病人獲益[2]，因此ECMO 病人院際轉運的安全管理問題不可忽視。目前，我國ECMO 病人院際轉運缺乏統一、規范的管理，轉運質量參差不齊，不良事件發生率較高[3-4]，因此，本研究通過文獻檢索、質量評價與證據提取，系統總結關于ECMO 病人院際轉運管理的最佳證據，以期為規范ECMO 病人院際轉運流程提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

按照循證資源6S 模型，自上而下進行證據檢索，計算機檢索BMJ Best Practice、UpToDate、國際指南協作網（GIN）、英國國家衛生與臨床優化研究所（NICE）官網、美國國立指南庫（NGC）網站、加拿大安大略醫學會（RNAO）官網、蘇格蘭院際間指南網（SIGN）、新西蘭指南協作組（NZGG）官網、the Cochrane Library、EMbase、CINAHL、PubMed、醫脈通、中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、中國生物醫學文獻數據庫及體外生命支持組織（Extracorporeal Life Support Organization，ELSO）官網、重癥監護協會（Intensive Care Society，ICS）官網，檢索時間為建庫至2022年9月3日。英文檢索詞為：extracorporeal membrane oxygenation/ECMO/ECMO treatment*/ECLS treatment*/extracorporeal life support*/venoarterial ECMO*/venovenous ECMO*/interhospital transport/patient transfer/transfer/management/administration；中文檢索詞為：體外膜氧合作用/自體外膜肺氧合/體外生命支持/體外膜*/院際轉運/機構間轉運/機構間救治轉運/轉運/管理。

1.2 文獻納入與排除標準

采用PIPOST 模式明確循證問題，并據此確定文獻納入標準：證據應用人群（population，P）為ECMO病人；干預方法（intervention，I）為院際轉運中的轉運管理及風險防范；應用證據的專業人員（professional，P）為醫務工作者及急救轉運人員；結局（outcome，O）為轉運過程中不良事件發生率、轉運有效率等；證據應用場所（setting，S）為急診科及重癥監護室；證據類型（type of evidence，T）為臨床決策、推薦實踐、證據總結、臨床指南、系統評價、專家共識等。排除標準：研究對象為非成人病人；重復發表、無法獲取全文的文獻。

1.3 文獻質量評價

由2 名經過循證培訓的研究者根據評價標準獨立對納入研究進行質量評價，如有異議，由循證小組第3名研究者協商解決。臨床指南采用臨床指南研究與評價系統Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and EvaluationⅡAGREEⅡ）進行評價[5]。專家共識、系統評價及追溯的原始研究采用澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛生保健中心的文獻質量評價工具進行質量評價[6]。

1.4 證據分級與推薦級別

由2 名研究者基于PIPOST 對納入研究進行閱讀并逐條提取證據，對同類證據進行匯總，如有分歧，則與第3 名研究者進行討論從而達成一致意見。當不同來源的證據沖突時，遵循循證證據優先、高質量證據優先及最新發表證據優先的原則。采用2014 版JBI 證據預分級系統[7]對納入研究進行分級（1～5 級），結合JBI證據推薦強度分級原則確定證據推薦級別。

2 結果

2.1 納入文獻的一般特征

通過檢索相關數據庫獲得文獻702 篇，根據納入與排除標準篩選文獻，最終納入15 篇文獻[3,8-21]，其中臨 床 指 南4 篇[8-11]，系 統 評 價3 篇[12-13,21]，隊 列 研 究3篇[14-16]，橫 斷 面 研 究1 篇[3]，專 家 共 識4 篇[17-20]。納 入 文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征（n=15）

2.2 文獻質量評價結果

2.2.1 臨床指南

共納入4 篇臨床指南[8-11]，其各領域標準化百分比及2 項綜合評價的平均分見表2。

表2 臨床指南質量評價結果（n=4）

2.2.2 系統評價

共納入3 篇系統評價[12-13,21]，均來源于PubMed，其中，Yao 等[13]的研究條目5“文獻質量標準是否恰當”評價結果為“不清楚”，條目9“是否對可能的發表偏倚進行評估”評價結果為“否”，其余條目評價結果均為“是”；Mendes 等[21]的研究所有條目的評價結果均為“是”；Puslecki 等[12]的研究條目9 評價結果為“否”，其余條目評價結果均為“是”。3 篇系統評價研究設計完整，整體質量高，準予納入。

2.2.3 隊列研究

共納入3 篇隊列研究[14-16]，均來源于PubMed，其中，Wilhelm 等[16]和Ehrentraut 等[15]的 研 究 條 目5“是 否采取措施控制了混雜因素”評價結果均為“否”，其余條目評價結果均為“是”；Fletcher-Sandersj?? 等[14]的研究條目5 評價結果為“否”,條目9“隨訪是否完整，是否描述并分析失訪的原因”評價結果為“不清楚”，其余條目評價結果均為“是”。3 篇隊列研究的研究設計完整，整體質量高，準予納入。

2.2.4 橫斷面研究

共納入1 篇橫斷面研究[3]，來源于中國知網，該研究條目5“是否明確混雜因素”及條目6“是否采取措施控制混雜因素”評價結果均為“否”，其余條目評價結果均為“是”，研究質量較高，準予納入。

2.2.5 專家共識

共納入4 篇專家共識[17-20]，4 篇研究6 個條目的評價結果均為“是”，整體質量較高，準予納入。

2.3 證據匯總

從納入的研究中進行證據提取與分級，最終從轉運決策、轉運團隊建設、裝備耗材管理、轉運實施、轉運不良事件及轉運質量控制與培訓6 個方面形成28 條最佳證據，詳見表3。

表3 ECMO 病人院際轉運管理的最佳證據總結

3 討論

3.1 專業團隊合作和完善的設備耗材是成功轉運的前提

ECMO 是心肺輔助支持治療技術，其專業程度要求較高、操作風險較大，遠距離院際轉運的復雜性及病人病情的不穩定性使得ECMO 病人院際轉運具有很大的風險及挑戰。ECMO 院際轉運在病人中的應用逐漸增多，多個ECMO 中心的數據顯示，專業化的轉運團隊有利于成功完成院際轉運[22-23]，因此轉運團隊的建設至關重要。轉運團隊不僅需要在轉運前進行轉運評估及決策，更需要在轉運過程中緊密合作，各司其職，因此臨床上應重點加強對相關人員的培養與培訓，從而減少轉運不良事件的發生。充分的物品準備是成功轉運的重要前提，ECMO 相關設備、急救相關設備、藥物等均需準備完善，可采用ECMO 相關設備及物資定人保管、定點放置、定時檢查、定量存儲的管理方式，以節約轉運前的設備物品準備時間，提高轉運效率，ELSO 指南提出標準化的設備物品核查單可降低物品準備不足的風險，從而提高轉運安全性[18]，故應制定設備物品核查單，從而確保設備物品準備完善。

3.2 轉運實施的全程規范化管理是成功轉運的關鍵

ECMO 院際轉運是一個多學科協作、高度專業化的過程，轉運流程根據時間分為轉運前、轉運中及轉運后，轉運團隊在評估轉運獲益與風險后決定是否進行轉運；轉運前做好病人、設備藥物等的準備，提前規劃轉運方式及路線；轉運過程中嚴密監測病人病情變化、早期識別不良事件并及時干預；轉運后認真交接及妥善安置病人，每個環節的規范化管理是保障轉運安全實施的關鍵。“暫停時間”、標準化ECMO 病人院際轉運核查單的使用可保障轉運安全，Ericsson 等[24]提出“暫停時間”的概念，其認為在團隊出發前，需要時間進行核查校對，從而使遺漏風險最小化。轉運前核查病人設備物品，轉運后與接收團隊通過核查單進行核對，標準化ECMO 病人院際轉運核查單使得全程規范可追溯，實現了封閉環管理，目前國內廣泛使用的是潘紅等[25]設計的轉運核查單，包括系統評估、ECMO 評估、轉運前檢查、轉運后交接及不良事件處理，該工具簡單易行，有利于降低不良事件發生率。制訂更加規范、完善的轉運流程，是未來努力的方向。

3.3 轉運質量控制與培訓是成功轉運的保障

持續的質量改進可以不斷完善轉運流程，應定期召開質量控制會議，對轉運的整個過程進行總結、分析、反饋。我國學者張星星[26]基于循證及專家函詢法構建了針對行ECMO 治療的心肺衰竭病人院際轉運的護理質量指標體系，包含結構指標、過程指標、結果指標3 項一級指標、11 項二級指標、32 項三級指標，對提升轉運質量具有參考價值。臨床醫護人員應建立ECMO 院際轉運過程質量控制標準，定期開展總結會，根據標準對每次轉運進行總結分析，不斷優化轉運流程，提升轉運質量。ECMO 轉運涉及多學科、多人員，定期培訓、演練及考核是成功轉運的重要保證。Moll 等[27]開發了ECMO 轉運培訓項目，對醫生、護士、呼吸治療師、體外循環師等團隊成員進行組織培訓，內容包括操作指南、應用能力、實境模擬，并要求醫護人員完成書面及操作考核，研究結果顯示，轉運團隊的專業性是控制轉運風險、降低不良事件的重要因素[28]。醫護人員應結合現有培訓方法，制訂更加全面、規范的ECMO 院際轉運培訓考核方案，從而提高轉運團隊的整體素質，降低不良事件發生風險，確保病人安全。

3.4 安全轉運的落地實施仍需不斷探索

ECMO 院際轉運是一項多中心配合、多學科協作的系統性工作，實現需要獲得廣泛的資源支持。在實際工作中，要實現安全轉運仍存在一些問題，其原因包括ECMO 中心數量少，主要集中在經濟發達地區；轉運團隊專業人才缺乏等[29]。因此，ECMO 中心的建設、轉運流程的規范化、轉運團隊的專業化或將成為首要建設任務。為成功實現安全轉運，未來ECMO 院際轉運應順應集中化趨勢，形成以ECMO 中心為主的“車輪和輪轂方式”，建設完善的ECMO 轉運網絡體系，可分級分區建立配備專業人才的定點ECMO 中心，實現上下級醫院雙向轉診，落實分級診療措施。還可參考國外經驗更新和完善適合我國的轉運流程，全程規范化管理，建立ECMO 轉運數據上報平臺，形成上報登記等管理機制。另外，還需加強轉運團隊建設，培養專業化人才，開展ECMO 轉運專業培訓，建立院際轉運教育培訓和資質考核制度，統籌調配重癥醫護力量，為安全轉運提供人才保障。

4 小結

本研究總結了ECMO 病人院際轉運管理的最佳證據，包括轉運決策、轉運團隊建設、裝備耗材管理、轉運實施、轉運不良事件及轉運質量控制與培訓6 個方面，證據總體質量較高，為制訂ECMO 病人院際轉運流程及全程規范化管理提供了參考。但本研究也存在一定局限性，如僅納入中、英文文獻，大多數文獻來源于國外，因此，未來在臨床應用時，應考慮本土情境與病人的實際情況，從而完善適合我國的ECMO 病人院際轉運方案，促進各環節規范化管理，提升轉運質量。