基于RBRVS的公立口腔專科醫(yī)院績(jī)效考核方案應(yīng)用探索

李欣 馮裕雯 王斌

摘?要：

在薪酬制度改革的大背景下，公立醫(yī)院如何在凸顯公益性的同時(shí)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，提高醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量，成為了績(jī)效考核工作關(guān)注的核心。在此背景下，西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院探索基于RBRVS體系逐步形成一套適用于公立口腔專科醫(yī)院的績(jī)效考核方案，為公立醫(yī)院持續(xù)的績(jī)效改革工作提供相關(guān)借鑒。

關(guān)鍵詞：RBRVS;?口腔專科醫(yī)院;?績(jī)效考核

中圖分類號(hào)：F23?????文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A??????doi：10.19311/j.cnki.16723198.2024.01.049

公立醫(yī)院是保障人民群眾生命安全和身體健康的主力軍，是發(fā)展社會(huì)主義衛(wèi)生健康事業(yè)的主要力量。為不斷增強(qiáng)人民群眾就醫(yī)獲得感、幸福感、安全感，推進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)就變成了迫在眉睫的問(wèn)題，績(jī)效考核無(wú)疑是重要的突破口。2021年國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》明確指出：健全與崗位職責(zé)、工作業(yè)績(jī)、實(shí)際貢獻(xiàn)緊密聯(lián)系的分配制度，落實(shí)內(nèi)部分配自主權(quán)，突出工作量、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬。堅(jiān)持勞動(dòng)、知識(shí)、技術(shù)、管理等要素按貢獻(xiàn)參與分配，著力體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。

目前，大型綜合醫(yī)院應(yīng)用RBRVS形成績(jī)效考核方案的案例較為成熟，但針對(duì)口腔專科醫(yī)院“大門(mén)診，小住院”鮮明特點(diǎn)的績(jī)效改革工作可借鑒經(jīng)驗(yàn)較為稀缺。我院作為國(guó)家口腔區(qū)域（西北）醫(yī)療中心建設(shè)單位，于2020年底啟動(dòng)基于RBRVS的績(jī)效改革工作，經(jīng)過(guò)近3年的運(yùn)行，逐步形成一套將醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)貢獻(xiàn)與績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)緊密結(jié)合的績(jī)效考核方案，在設(shè)計(jì)和實(shí)施階段取得了一些經(jīng)驗(yàn)與心得，為同類醫(yī)院的績(jī)效改革工作提供些許借鑒。

1?收支結(jié)余模式下績(jī)效考核的問(wèn)題

我院原采用收支結(jié)余模式計(jì)算績(jī)效，這種考核方案在醫(yī)院發(fā)展初期起到了擴(kuò)大體量的作用，但隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，以收入為抓手的績(jī)效考核內(nèi)部管理和外部發(fā)展上都顯得捉襟見(jiàn)肘。

一是收支結(jié)余績(jī)效考核方案采用收入減去支出，結(jié)余部分按照固定比例計(jì)提科室績(jī)效獎(jiǎng)金的方式核算，在科室沒(méi)有對(duì)成本進(jìn)行有效控制的前提下，這種核算方式引導(dǎo)醫(yī)療科室更加關(guān)注醫(yī)療收入的增長(zhǎng)。一方面，醫(yī)務(wù)人員容易過(guò)度診療、過(guò)度檢查、超量開(kāi)藥等來(lái)盲目擴(kuò)大醫(yī)療收入，加重患者就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另一方面，科室管理容易忽視醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，不利于公立醫(yī)院公益屬性的凸顯。

二是傳統(tǒng)收支結(jié)余在消耗時(shí)長(zhǎng)、技術(shù)能力、風(fēng)險(xiǎn)程度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等方面沒(méi)有體現(xiàn)明顯差異，對(duì)于疑難危重病患的救治和新技術(shù)新療法的探索在績(jī)效考核層面激勵(lì)力度薄弱，醫(yī)務(wù)人員更傾向于救治簡(jiǎn)單的、風(fēng)險(xiǎn)小的日常疾病，個(gè)人醫(yī)療技術(shù)水平提升緩慢的同時(shí)，科室學(xué)科建設(shè)進(jìn)度停滯，醫(yī)院整體在醫(yī)教研方面難以取得突破。

三是傳統(tǒng)的績(jī)效考核方案，科室以醫(yī)療結(jié)余為基數(shù)按照統(tǒng)一固定比率提取獎(jiǎng)金，忽略醫(yī)療、醫(yī)技、醫(yī)輔、護(hù)理等核算單元不同的崗位技術(shù)特點(diǎn)。各科室只能通過(guò)醫(yī)療結(jié)余進(jìn)行橫向比較，可比性差。對(duì)公益屬性較強(qiáng)的科室或探索新發(fā)展方向的科室，往往存在醫(yī)療結(jié)余較低的現(xiàn)象，在績(jī)效考核時(shí)院方也并未給予政策上的支持，不能充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，既不利于醫(yī)院的內(nèi)部穩(wěn)定，也有礙于醫(yī)院戰(zhàn)略布局實(shí)現(xiàn)的進(jìn)程。

四是收支結(jié)余模式下雖然引入了運(yùn)營(yíng)成本的概念，但計(jì)算方法過(guò)于粗放，醫(yī)療收入越高的科室承擔(dān)的成本越多。一方面，對(duì)于收入結(jié)構(gòu)中衛(wèi)生材料、藥品收入比重較大的科室，負(fù)擔(dān)成本過(guò)重。另一方面，因?yàn)闊o(wú)法明確實(shí)際發(fā)生的運(yùn)營(yíng)成本，科室在成本管理方面處于被動(dòng)分?jǐn)偁顟B(tài)，醫(yī)務(wù)人員節(jié)約意識(shí)不強(qiáng)，精細(xì)化管理無(wú)從下手。

2?口腔專科醫(yī)院基于RBRVS的績(jī)效管理

2.1?組織領(lǐng)導(dǎo)

醫(yī)院成立“績(jī)效工資改革”領(lǐng)導(dǎo)小組，啟動(dòng)績(jī)效改革工作，領(lǐng)導(dǎo)小組主要負(fù)責(zé)績(jī)效分配方案及相關(guān)實(shí)施細(xì)則的制定和執(zhí)行，定期召開(kāi)績(jī)效分析會(huì)議，審議業(yè)績(jī)績(jī)效考核及核算反映出的具體問(wèn)題，研究解決的問(wèn)題并指導(dǎo)和監(jiān)督全員的績(jī)效分配工作。職能、臨床、醫(yī)療、醫(yī)技科室組成績(jī)效分配小組，參照醫(yī)院考核細(xì)則制定二次分配分配方案，力保方案公開(kāi)、透明。

2.2?梳理核算單元設(shè)置項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)

RBRVS點(diǎn)數(shù)目前作為一種創(chuàng)新的工作量計(jì)算方式，在口腔專科醫(yī)院尚處于起步階段，我院結(jié)合崗位特點(diǎn)重新梳理核算單元并賦予項(xiàng)目點(diǎn)值。核算單元包括五大類：醫(yī)療系列、護(hù)理系列、醫(yī)技系列、醫(yī)輔系列和行政后勤系列。項(xiàng)目點(diǎn)值設(shè)置以HIS系統(tǒng)2019-2021年的收費(fèi)項(xiàng)目為依據(jù)，在充分考慮醫(yī)師資質(zhì)、操作難度、治療風(fēng)險(xiǎn)等因素的基礎(chǔ)上采用專家評(píng)估法，對(duì)全院公共項(xiàng)目和專科操作項(xiàng)目進(jìn)行多維度評(píng)價(jià)，確定各項(xiàng)目點(diǎn)值。對(duì)于家庭醫(yī)生、普惠義診等承擔(dān)社會(huì)責(zé)任的特殊公益性項(xiàng)目，在點(diǎn)數(shù)賦值上予以適當(dāng)扶植，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的有機(jī)結(jié)合。

醫(yī)療門(mén)急診核算單元工作量總績(jī)效=（∑執(zhí)行項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)+∑研判項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)+∑服務(wù)項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)）*每項(xiàng)目分值價(jià)格

醫(yī)療病區(qū)核算單元工作量總績(jī)效=（∑執(zhí)行項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)+∑研判項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)+∑服務(wù)項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)*CMI）*每項(xiàng)目分值價(jià)格

2.3?可控成本核算

可控成本計(jì)入科室遵循以下原則：能明確核算單元的，誰(shuí)受益誰(shuí)承擔(dān)，不能明確核算單元的，以產(chǎn)生效益的比例在核算單元內(nèi)分?jǐn)偝袚?dān)。按照科室對(duì)可控成本的管控力度的不同，設(shè)定不同的計(jì)入比例核減績(jī)效，可控成本依照料、工、費(fèi)三大類，下設(shè)明細(xì)成本核算項(xiàng)。

圖1?成本核算

醫(yī)用耗材是開(kāi)展醫(yī)療活動(dòng)的基礎(chǔ)保障，是醫(yī)院精細(xì)化管理的重要內(nèi)容，遵循誰(shuí)領(lǐng)用誰(shuí)承擔(dān)的原則。由于醫(yī)用耗材受臨床業(yè)務(wù)量影響大，且不計(jì)價(jià)耗材在日常醫(yī)療工作中易造成浪費(fèi)，我院及時(shí)引入SPD智慧型院內(nèi)物流配送模式，對(duì)醫(yī)用耗材的供應(yīng)、加工、配送實(shí)行集中處理，耗材管理由事后轉(zhuǎn)變?yōu)槿鞒獭Ｔ摴芾砟Ｊ骄哂小傲銕?kù)存”的特點(diǎn)，杜絕科室以支代領(lǐng)，科室可以明確掌握一定周期內(nèi)的物資實(shí)際消耗量，進(jìn)而落實(shí)到每一個(gè)醫(yī)護(hù)人員，提升醫(yī)務(wù)人員耗材成本控制敏感性，因此，按照最高比例計(jì)入核算單元。

人力成本是科室在崗人員的工資性支出。我院在區(qū)分醫(yī)生、護(hù)士人力成本的基礎(chǔ)上進(jìn)一步細(xì)分為固定人力成本和變動(dòng)人力成本。其中，固定人員成本是能夠在財(cái)務(wù)賬中直接記錄到具體核算單元。變動(dòng)人力成本是服務(wù)于多個(gè)核算單元的多重角色人員，根據(jù)工時(shí)將人員經(jīng)費(fèi)分?jǐn)偟綄?duì)應(yīng)核算單元。人力成本的計(jì)入要求科室在人員管理上做到人盡其才，才盡其用，盡可能使人力成本產(chǎn)出效能最大化。此項(xiàng)成本受科室崗位設(shè)置、人才引進(jìn)、部門(mén)調(diào)動(dòng)等因素影響，但這些因素變動(dòng)頻率較低，因此按照較低比例計(jì)入核算單元。

設(shè)備使用費(fèi)反應(yīng)臨床科室承擔(dān)臨床診療活動(dòng)所占用的醫(yī)療設(shè)備等固定資產(chǎn)的折舊費(fèi)用。醫(yī)療行業(yè)的固定資產(chǎn)往往貪多求新、重購(gòu)輕管，造成效益提升和規(guī)模增長(zhǎng)偏低度不斷加大。我院在設(shè)備購(gòu)置使用時(shí)提倡嚴(yán)格審批，在計(jì)入成本時(shí)，充分考慮醫(yī)院的戰(zhàn)略需求和科室定位，將科室劃分為一般科室、戰(zhàn)略性科室、弱勢(shì)扶持科室等，依照定位以不同比例區(qū)別計(jì)入。

房屋使用費(fèi)和水電的消耗與科室的規(guī)模呈正向關(guān)系，我院按照醫(yī)療業(yè)務(wù)區(qū)、辦公休息區(qū)、候診服務(wù)區(qū)不同權(quán)重計(jì)算科室加權(quán)面積進(jìn)行成本的分?jǐn)傆?jì)入。科室規(guī)模和面積主要由醫(yī)院整體規(guī)劃確定，臨床科室可控性弱，按照較低比例計(jì)入。

其他運(yùn)營(yíng)成本主要包含維修費(fèi)、電話費(fèi)、宣傳費(fèi)等，此項(xiàng)成本與每一位職工息息相關(guān)，可控性強(qiáng)，提倡職工愛(ài)物珍物、厲行節(jié)約，為科室宣傳出謀劃策，按照中等比例計(jì)入。

2.4?關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)考核（KPI考核）

根據(jù)醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展方向和高校附屬醫(yī)院的職能定位，我院以三級(jí)公立醫(yī)院考核指標(biāo)為指引，構(gòu)建了由多職能部門(mén)打分的醫(yī)教研相結(jié)合的KPI評(píng)價(jià)體系。

醫(yī)療質(zhì)量方面，堅(jiān)持以改善人民群眾的就醫(yī)體驗(yàn)為出發(fā)點(diǎn)進(jìn)行考核，下設(shè)5個(gè)一級(jí)指標(biāo)和10個(gè)二級(jí)指標(biāo)，再將二級(jí)指標(biāo)細(xì)分到30個(gè)三級(jí)指標(biāo)，由醫(yī)務(wù)科牽頭各職能部門(mén)按月更新評(píng)價(jià)。

圖2?指標(biāo)考核

教學(xué)考核方面，秉持“人才培養(yǎng)人才”的教學(xué)理念考核帶教科室，由本科辦、研規(guī)辦負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)，下設(shè)四個(gè)一級(jí)指標(biāo)，主要涉及教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)改革兩個(gè)方向，其中教學(xué)質(zhì)量占科室教學(xué)考評(píng)80%左右。

科研方面，以“研究型”醫(yī)院為目標(biāo)通過(guò)考核內(nèi)容激勵(lì)科室進(jìn)行科學(xué)研究，下設(shè)科研量化排名和每百名衛(wèi)生技術(shù)人員科研項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)2個(gè)一級(jí)考核指標(biāo)，其中科研量化排名占比較大。

2.5?專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)

隨著績(jī)效核算體系的逐步完善，我院及時(shí)清理和歸并了收支結(jié)余模式下的創(chuàng)收提成和補(bǔ)貼，新設(shè)立了符合國(guó)家政策和醫(yī)院戰(zhàn)略導(dǎo)向的專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)方式，主要涉及為手術(shù)專項(xiàng)、新技術(shù)新項(xiàng)目專項(xiàng)和其他專項(xiàng)。其中，手術(shù)專項(xiàng)采用超額累進(jìn)方式，鼓勵(lì)住院科室多承接技術(shù)難度大的四級(jí)手術(shù)；新技術(shù)新項(xiàng)目旨在激發(fā)科室創(chuàng)新診療手段，除了在點(diǎn)數(shù)上予以激勵(lì)，還在相關(guān)成本上予以減免優(yōu)惠。

2.6?方案落地

經(jīng)過(guò)上述考核體系的搭建，秉著“尊重事實(shí)、平穩(wěn)過(guò)渡、組織導(dǎo)向”的原則，我院于2022年1月試運(yùn)行RBRVS績(jī)效核算系統(tǒng)，經(jīng)過(guò)6個(gè)月的試運(yùn)行，及時(shí)分析新方案對(duì)提高醫(yī)院運(yùn)行效率、調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性、控制醫(yī)療成本、改善醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)等方面的影響，充分聽(tīng)取臨床科室意見(jiàn)，適時(shí)調(diào)整關(guān)鍵指標(biāo)，使得績(jī)效核算結(jié)果往后發(fā)展更能真實(shí)地反應(yīng)醫(yī)院客觀情況。

3?取得成效

3.1?醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)優(yōu)化，患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)減緩

針對(duì)“收支結(jié)余”模式下科室過(guò)度關(guān)注醫(yī)療收入的現(xiàn)象，RBRVS在工作量方面統(tǒng)計(jì)上剔除藥品及衛(wèi)生材料點(diǎn)值，針對(duì)手術(shù)、治療、檢查、護(hù)理等需要醫(yī)務(wù)人員操作、研判、協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行記錄，引導(dǎo)科室關(guān)注醫(yī)療服務(wù)收入。同時(shí)，有效避免過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象，緩解患者就醫(yī)經(jīng)濟(jì)壓力，確保公立醫(yī)院公益性定位的不動(dòng)搖。

3.2?成本管控意識(shí)深入，提質(zhì)增效進(jìn)程加速

新績(jī)效考核方案的持續(xù)推進(jìn)，帶動(dòng)了醫(yī)院整體成本管控和運(yùn)行效率工作的穩(wěn)步提升。運(yùn)營(yíng)小組多次對(duì)臨床科室展開(kāi)展成本政策解讀，強(qiáng)化職工的成本管控意識(shí)。其次，受益于臨床科室診療能力的提升，每職工平均門(mén)急診人次等診療效率指標(biāo)不斷提升，四級(jí)手術(shù)占比同比上漲32.43%，加速了醫(yī)院提質(zhì)增效的進(jìn)程。

3.3?診療流程持續(xù)優(yōu)化，醫(yī)患滿意度齊升

一方面，RBRVS多維度考慮診療項(xiàng)目?jī)?nèi)涵，更加科學(xué)地量化醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，另一方面，診療流程不斷優(yōu)化，醫(yī)務(wù)人員接診病人數(shù)量不斷創(chuàng)新高，診療工作質(zhì)量和數(shù)量上均得到醫(yī)院的認(rèn)可，進(jìn)而帶動(dòng)個(gè)人收入的增長(zhǎng)，員工獲得感明顯增強(qiáng)。規(guī)范的預(yù)約流程、良好的自助服務(wù)、及時(shí)的信息推送等一系列診療流程的優(yōu)化，明顯改善了患者就醫(yī)體驗(yàn)，患者就醫(yī)等待平均時(shí)間由0.62小時(shí)下降至0.13小時(shí)，患者滿意度創(chuàng)出歷史新成績(jī)。

3.4?打破信息壁壘，創(chuàng)新診療服務(wù)模式

我院以績(jī)效改革為突破口，緊握信息化建設(shè)大方向，有條不紊地推進(jìn)信息技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)的深度融合。首先，基于RBRVS系統(tǒng)績(jī)效核算工作對(duì)數(shù)據(jù)口徑統(tǒng)一的需求，積極建立信息標(biāo)準(zhǔn)化綜合平臺(tái)，打破各部門(mén)信息壁壘，實(shí)現(xiàn)多部門(mén)信息互聯(lián)互通；其次，大力開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)”創(chuàng)新服務(wù)模式，延伸服務(wù)半徑，積極探索手術(shù)機(jī)器人等智能醫(yī)療輔助診療系統(tǒng)的應(yīng)用，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，增加人民群眾就醫(yī)幸福感。

4?存在的問(wèn)題與思考

公立醫(yī)院績(jī)效改革是其內(nèi)部運(yùn)營(yíng)的重要方面，RBRVS績(jī)效改革方案以結(jié)果為導(dǎo)向，體現(xiàn)多勞多得優(yōu)勞優(yōu)酬，但是沒(méi)有對(duì)病例的嚴(yán)重程度和復(fù)雜程度進(jìn)行差異化考核，也無(wú)法通過(guò)績(jī)效考核方案對(duì)醫(yī)療收費(fèi)過(guò)程進(jìn)行有效控制。未來(lái)可以將RBRVS和DRG有機(jī)結(jié)合，全流程助力醫(yī)院精細(xì)化管理，助力公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

[1]國(guó)務(wù)院辦公廳.國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)[J].中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院公報(bào)，2019（5）：2230.

[2]王倩.公立醫(yī)院績(jī)效考核對(duì)運(yùn)營(yíng)成本的有效控制研究[J].財(cái)經(jīng)界，2023（01）：8183.

[3]黃凱，陸敏，顧鐘祥.國(guó)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)薪酬績(jī)效管理的研究[J].中醫(yī)藥管理雜志，2019，10（19）：4748.

[4]馮倩.基于RBRVS和KPI的公立醫(yī)院醫(yī)師績(jī)效考核方案設(shè)計(jì)與探討[J].經(jīng)濟(jì)師，2023（6）219222.

[5]周斌，蔣晶晶，王瑩瑩，等.某口腔專科醫(yī)院門(mén)診績(jī)效評(píng)價(jià)分值分配體系構(gòu)建與分析[J].中國(guó)醫(yī)院，2022，26（3）：8890.

[6]樊榮，王楠.三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)的應(yīng)用探析以運(yùn)營(yíng)效率指標(biāo)為例[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2021，38（6）：1417.

[7]李興超，王友芳，劉明星，等.基于SWOT分析法的省級(jí)區(qū)域醫(yī)療中心醫(yī)用耗材精細(xì)化管理策略研究[J].中國(guó)醫(yī)院建筑與裝備，2023（8）：812.

[8]李佳澧，白雨微，李雅琳.“一院多區(qū)”公立醫(yī)院人力成本與控制研究[J].中國(guó)總會(huì)計(jì)師，2023（04）：106107.

[9]張小娟.基于RBRVS理念的醫(yī)院績(jī)效獎(jiǎng)金核算系統(tǒng)設(shè)計(jì)與應(yīng)用[J].商訊，2020（10）：100101.

[10]李艷娜.基于業(yè)財(cái)融合角度的公立醫(yī)院績(jī)效考核實(shí)踐探析[J].中國(guó)總會(huì)計(jì)師，2022（01）：99101.

[11]支帥蔚，鄧勇.新形勢(shì)下公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理問(wèn)題分析與對(duì)策探討[J].中國(guó)醫(yī)院，202327（05）：13.

[12]羅欣，陶巧珍，吳佳樂(lè)，等.從RBRVS到價(jià)值管理的醫(yī)師績(jī)效分配模式新探索[J].財(cái)會(huì)學(xué)習(xí)，2020（23）：157158.