基于DRG/DIP時代下醫院精益運營管理體系構建探討

肖笑

摘?要：新醫改深化發展，按照病種診斷進行診療分組的DRG/DIP支付手段被廣泛應用于各大試點醫院，并取得了顯著成效。DRG/DIP支付不僅是一種醫保結付手段，也是醫院規范各科室診療行為，提高醫療服務質量的重要管理手段。DRG/DIP時代的到來，引導了醫院對“醫療價值”與運營管理模式的思考、對醫療成本控制的需求。本文基于DRG/DIP時代背景下對醫院精益運營管理體系構建進行探討，以期助力醫院實現高質量轉型與可持續發展。

關鍵詞：DRG/DIP時代；醫院精益運營；管理體系構建

中圖分類號：F23?????文獻標識碼：A??????doi：10.19311/j.cnki.16723198.2024.01.042

近幾年來，伴隨著我國社會經濟的飛速發展，人們的醫療需求不斷增加。為了切實解決“看病難、就醫貴”問題，我國制定并深化落實了全民基本醫療保障制度。不僅緩解了人們的就醫經濟壓力，同時也有效控制了醫療服務費用的不合理增長現象。2021年我國醫保局制定并發布了《DRG/DIP支付方式改革三年行動規劃》。這就意味著在“十四五”期間我國醫保支付方式改革將步入到拓展深化階段。因此，如何順應DRG/DIP時代發展趨勢，抓緊發展機遇，充分利用起DRG/DIP管理工具實現精益運營管理已經成為現代醫院所面臨的重大課題。

1?DRG/DIP支付方式對醫院精益運營管理的影響

1.1?有利于醫院重新進行發展目標和戰略定位

我國所制定頒發的每一項醫療政策都對各大醫院的運營模式、發展前景產生極大影響，DRG/DIP支付改革也是如此。DRG/DIP時代是一個注重醫保結付盈余的時代。在這一時代特點下，醫院所應用的傳統粗放式、擴張式發展模式已經無法滿足醫院精益管理及高質量發展需求。基于此，醫院只有不斷強化自身的核心競爭力，才能夠在激烈的市場競爭中占據競爭優勢地位，進而實現高質量轉型發展。因此，基于DRG/DIP時代背景下，各大醫院紛紛開始結合實際運營情況、市場發展趨勢，充分進行發展定位及戰略性發展目標重構。此外，醫院也將經營側重點由原來的爭占市場份額、增加經濟效益轉變為加強內部精益運營管理上。通過設立特色診療科室、加強全面預算管理與成本控制、調整績效考核管理模式等不斷強化醫療服務水平。這就極大程度上提高了醫院市場競爭實力，有利于醫院高質量可持續發展。

1.2?有利于推進醫院信息化建設與發展

DRG/DIP時代背景下，多數醫院都在運營過程中深化落實了DRG/DIP支付管理手段。而DRG/DIP支付手段是基于互聯網、計算機技術、云計算、大數據技術等基礎上形成和運行的。因此，醫院在落實DRG/DIP支付模式過程中不斷完善了內部信息化系統建設，并加強醫院信息系統與當地醫保信息系統之間的銜接。如更新了HIS等信息系統。此外，醫院還基于DRG/DIP時代背景下優化了醫療服務平臺，并在醫院內部構建了數據信息資源整合平臺、病案數據庫等，持續對各部門數據信息進行收集統計、分類管理。在一定程度上推動現代醫院信息化建設與DRG/DIP支付方式改革，促使醫院朝著現代化、智能化方向發展。

1.3?增加了醫院運營經濟風險

DRG/DIP時代給醫院帶來了巨大的經濟影響。在實際醫院運營與發展進程中，一旦病種費用超過了DRG/DIP支付的限定標準，那么超出部分將無法得到醫保補償，需要醫院方自行承擔經濟損失。因此在DRG/DIP支付改革初期，部分醫院無法掌控和協調好DRG/DIP支付標準與醫療服務費用之間的關系，導致少數醫院在推進DRG/DIP支付改革與落實過程中，經常處于醫保結付虧損狀態，增加了醫院的運營經濟風險，不利于企業實現高質量可持續發展。

2?基于DRG/DIP時代下醫院精益運營管理中存在的問題

本文主要以S省某大型公立醫院作為研究對象，該醫院自2018年逐步推進了高質量發展轉型與升級，并于2020年成為了區域DRG/DIP支付改革實驗醫院。在此期間，前后建立了DRG/DIP支付改革小組、DRG/DIP專業培訓、調整了人員績效考核方案等，為DRG/DIP支付方式深化落實營造了良好環境。筆者從該醫院病案數據庫中調取了2021年第一季度的患病病案資料，并將病案資料、醫院運營情況、病種結構、績效考核等方面進行深化分析，進一步探討該醫院基于DRG/DIP時代背景下運營管理中存在的問題。

2.1?數據結果深化分析

2.2.1?病案數據情況分析

本文所選用的樣本醫院2021年第一季度內累計病案資料40790份，其中包含了22425份正常倍率的病案、988份高倍率病案、3320分低倍率病案。根據醫療中心制定的病案核算方式低倍率病案點數＝該病案中發生的不合理醫療費用÷全部住院付費×100；高倍率病案點數＝對應的DRG/DIP基點×DRG/DIP差異數額＋核算追加基點。綜上，樣本醫院在實際病案費用結付中損失了部分資金。

2.2.2?醫院總體運營情況分析

以樣本醫院2021年第一季度內的病案資料以數據基礎，結合醫院結余、平均住院時間、所消耗的醫療材料、公共衛生耗材等進行深化研究。樣本醫院2021年第一年度的病例虧算達到了7300份，每月的醫保結余狀態都為虧損。由此可見，樣本醫院的整體運營情況呈現虧損狀態；樣本醫院第一季度患者的平均住院時間為7.5天，相比于上個年度下降了約10%；藥品損耗占比發展趨勢較好，但是二月份的衛生耗材占比較高。

2.3?DRG/DIP時代背景下醫院改革與運營中存在的問題

2.3.1?病案首頁填寫管控力度不足

數據資料顯示，S省樣本醫院于21年第一季度內所產生的正常倍率病例占比為57%、55%、53%，占據了當月病案總數的近一半。這就表明樣本醫院病案首頁管理中存在診斷、手術信息遺漏、診斷填報信息與實際診療情況不符合等問題，最終導致上傳的病例被納入到了高倍率病例中。而事實上很多醫院不僅臨床醫療團隊忽視了病案首頁填寫規范的重要性，其他科室也未針對這一問題構建完善的管理機制，進而導致這一問題持續存在，甚至泛濫成災。嚴重影響了醫院疾病入組管理以及患者正常醫保結算效率，不僅降低了患者對醫院的好感度和認可度，同時還給醫院帶來了巨大的經濟損失。

2.3.2?臨床醫療團隊缺乏DRG/DIP意識與學習積極性

就S省某公立醫院的病案資料進行研究分析中可以發現，樣本醫院的DRG/DIP入組率較低，并且各診療團隊針對同一病種在診療環境、技術相同的情況下所產生的醫療時間及醫療費用損耗各不相同，存在明顯的差異性。這主要是由于部分臨床醫療團隊不注重病種時間管理，成本管控意識不足，造成了不必要醫療資源浪費問題。而臨床醫療團隊是深化落實DRG/DIP支付方式，并結合實際情況進行改革的“排頭兵”，是醫院進行良好成本控制的核心要素。因此，臨床醫療團隊對于DRG/DIP支付方式的認識與重視度直接關乎著DRG/DIP應用效果，在一定程度上影響著醫院精益管理水平與高質量發展進程。

2.3.3?運營管理缺乏精細化

就當前各大醫院總體運營情況分析，在DRG/DIP支付改革并深化落實后，醫院的整體住院時間和藥品及醫療耗材的控制效果較為可觀，整體呈現下降趨勢。但是醫院對于各科室及病種的消耗時間、醫療成本費用、醫療藥品及設備損耗等管控力度仍有不足。在這一環境下，即使針對同一病種開展診療工作，不同科室在住院時間、醫療費用、醫療耗材上仍然存在較大差異化。對此，醫院管理部門應該深入了解好DRG/DIP支付改革的要求標準，并將其深化落實到各科室、各工作內容中，進而強化醫院精益化管理水平，助力醫院高質量可持續發展。

2.3.4?績效考核體系缺乏合理性和科學性

基于DRG/DIP時代背景下，醫院傳統的績效考核模式已經無法滿足醫院精益管理發展需求，應用過程中弊端逐漸突出。首先，現階段醫院雖然有針對各部門制定績效考核指標，考慮到DRG/DIP時代背景，卻沒有考慮到病種的復雜程度，最終導致醫院績效考核結果缺乏真實性和客觀性，無法如實反映基于DRG/DIP時代背景下各科室的診療行為與業務效果；其次，傳統的績效考核體系中并未針對不同科室的實際運營情況進行如實反映與分析，嚴重忽視了內科、外科、急診科、中醫藥等各科室醫療收費結構以及費用額度的差異性。因此，醫院績效考核結果也不能夠精準體現出醫院各科室的醫療服務價值。基于DRG/DIP時代背景下醫院要想實現精益管理，謀求高質量發展，需要對當前所應用的績效考核管理體系進行優化改革。

3?基于DRG/DIP時代下醫院精益運營管理體系的構建策略

3.1?基于DRG/DIP時代下做好醫院發展定位

首先，經濟較為發達地區的醫院，由于具有較為突出的醫療技術、先進的醫療設備、專業化的醫療隊伍等。因此這類醫院應該將發展定位在醫學生疑難雜癥的研究、臨床診療技術創新、前沿科技醫療成果轉化、高質量醫學人才培養等；其次，中等發展水平的市區級醫院，應該將自身的發展目標定位為“患者小病不出縣、大病不出省”，將解決好當地90%的醫療疾病作為發展目標。同時還應該強化醫院專有醫療技術，補充當地醫療空白及短板問題上；最后，針對基層衛生醫療機構，應該構建緊密型公共醫療體系，以鄉鎮為樞紐，完善公共醫療救治體系。

3.2?基于DRG/DIP時代下明確醫院精益運營管理重點

要想基于DRG/DIP時代背景下強化醫院精益運營管理水平與效果，并非短期內可以實現。需要醫院結合自身實際情況、市場中的醫療需求及患者反饋做好戰略定位與戰術選擇。只有明確好精益運營管理重點，才能夠保障各項制度、措施、戰略戰術深化落實，進而提高醫院精益運營管理效果。

首先，在DRG/DIP支付方式改革初期階段，醫院的精益運營管理重點應該放置于管理理念轉變、內部組織結構調整等上。在管理理念轉變上，醫院應該打破傳統粗放式刻板化的運營管理思維，深化研究DRG/DIP時代對醫院醫保結付的影響，進而從搶占醫療市場份額轉變為優化病種結構、由項目式績效管理轉變為工作質量績效管理。在內部組織結構調整上，醫院應該集合DRG/DIP支付改革的發展方向統籌部署工作崗位，加強各科室之間的溝通與合作深度及廣度。

其次，在DRG/DIP支付方式改革中期階段，醫院應該將精益運營管理目標放置于成本控制上。其中成本控制有兩個主體對象：其一，“人”。醫院應該就如何激發醫務人員的工作積極性，促使其在DRG/DIP時代背景下提高工作質量為核心，完善較好績效激勵機制與獎懲制度；其二，“物”。醫院還應該基于DRG/DIP時代背景下做好固定資產、流動資金的管理工作，進而切實提高DRG/DIP支付運營效率。

最后，在DRG/DIP支付方式改革后期，醫院應該把精益運營管理的重點設置為自身功能定位與優化升級上。積極利用DRG/DIP大數據不斷優化病組/病種醫療成本控制，并制定精細化管理策略，探尋一條“醫療服務質量保障-成本有效控制、經濟效益及社會效益最大化”的醫院精益運營與發展道路。

3.3?開展病組/病種分級化管理

基于DRG/DIP時代背景下，醫院應該對全院所產生的病組/病種進行深度分析，以醫療優勢和特色為導向，積極推進病組/病種結構轉型，合理配置醫院內部資源。首先，醫院應該結合DRG/DIP運營數據明確好病組/病種、優勢與特色病組/病種、普通型病組/病種、超支型病組/病種，四類管理模式，不斷推進病組/病種結構轉型；其次，醫院應該注重病組/病種運營管理的大數據分析。其一，院長層面應該著重關乎各科室的病組/病種醫療服務能力、服務質量、服務效率、醫保結算等；其二，管理部門應該注重病組/病種的收支盈虧以及成本結構，深化分析病例數量、費用結構、超支原因等；最后，醫院還應該充分利用DRG/DIP大數據分析科室的成本管控效果、醫療服務能力等，強化醫院精益運營管理水平。

3.4?強化醫療行為監管

首先，醫院管理層應該深入研究和分析《醫療保險基金使用監管條例》、本地的醫保政策、國家制定的DRG/DIP技術使用規范等，對醫院的醫療行為進行管控；其次，醫院應該加強醫療收費管控，對重點醫藥品如麻藥、醫療耗材、接入治療等成本進行實時監管；最后，醫院還應該注重第三方賦能，建立完備的醫療行為監管系統，并將重點科室、重點病區、重點醫療項目、重點病組/病例進行監管，強化醫院精益運營管理效果，助力醫院高質量發展。

4?結束語

綜上所述，DRG/DIP時代背景下，醫院的運營模式與發展規劃發生了一定轉變。需要優化內部組織結構、完善業務流程，還需要進行成本控制、全面管理、能力提升及信息化建設等。只有這樣醫院才能基于DRG/DIP時代背景下實現高質量發展轉型，為患者提供更為優質化的醫療服務。

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