醫(yī)保支付方式改革對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的影響分析

肖建春

摘?要：醫(yī)保支付方式改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，當(dāng)前此項(xiàng)改革政策正以前所未有的力度影響著公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)，既是新挑戰(zhàn)，也是新機(jī)遇。文章重點(diǎn)闡述醫(yī)保支付改革對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)管理的影響，并從預(yù)算管理、成本核算、績(jī)效管理等方面提出建議，以期助益公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保支付方式改革；公立醫(yī)院；運(yùn)營(yíng)管理

中圖分類號(hào)：F23?????文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A??????doi：10.19311/j.cnki.16723198.2024.02.061

黨的十八大以來，為推進(jìn)健康中國戰(zhàn)略，我國積極探索醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥體制改革，即是在政府的調(diào)控下理順醫(yī)療與醫(yī)保、醫(yī)療與醫(yī)藥以及醫(yī)藥與醫(yī)保的關(guān)系，實(shí)現(xiàn)三個(gè)領(lǐng)域之間的互動(dòng)聯(lián)動(dòng)，推動(dòng)我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展。黨的二十大提出：要推進(jìn)健康中國建設(shè)，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，理順?biāo)幤穬r(jià)格，實(shí)行醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)，建立覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度和現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。由“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”到“醫(yī)保推動(dòng)”的轉(zhuǎn)變，能促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值，保障參保人員基本醫(yī)療需求，推進(jìn)醫(yī)保基金高效運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)醫(yī)、保、患三方共贏。

1?公立醫(yī)院醫(yī)保支付方式改革

1.1?傳統(tǒng)醫(yī)保支付方式概述

醫(yī)保支付方式又稱醫(yī)保結(jié)算方式，是現(xiàn)代醫(yī)療保障制度的核心設(shè)計(jì)，是醫(yī)療服務(wù)購買方（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）與醫(yī)療服務(wù)提供方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）之間的重要經(jīng)濟(jì)紐帶，是政府以約束形式或經(jīng)濟(jì)激勵(lì)形式調(diào)控醫(yī)療服務(wù)提供方的行為，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿。它是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的核心內(nèi)容之一，是醫(yī)保相關(guān)各方利益的最直接、最敏感的環(huán)節(jié)。傳統(tǒng)醫(yī)保支付方式有：按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)、總額預(yù)算付費(fèi)、按單病種付費(fèi)、按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)等。總額預(yù)算付費(fèi)、按單病種付費(fèi)和按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等付費(fèi)方式，由于預(yù)先設(shè)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠獲得的補(bǔ)償總額或者次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，因而能夠較好地控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，但是可能影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)過程中所涉及的各項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目制定合理的支付價(jià)格，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的項(xiàng)目和數(shù)量支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的方式。按項(xiàng)目付費(fèi)屬于事后付費(fèi)方式，由于不設(shè)定醫(yī)保補(bǔ)償總額，根據(jù)提供服務(wù)項(xiàng)目的數(shù)量及其項(xiàng)目的價(jià)格進(jìn)行付費(fèi)，能夠滿足患者醫(yī)療服務(wù)需求，但是無法控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。總的來看，傳統(tǒng)醫(yī)保結(jié)算方式管理較為粗放，容易出現(xiàn)過度醫(yī)療行為，損害患者利益，也影響醫(yī)保基金使用績(jī)效。

1.2?我國醫(yī)保支付方式改革歷程

醫(yī)保支付方式改革是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購買作用，以加快構(gòu)建管用高效的醫(yī)保付費(fèi)方式為目標(biāo)，減少診療過程中過度醫(yī)療和高額付費(fèi)的行為，積極探索建立按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。2020年2月，國務(wù)院出臺(tái)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，明確提出了建立管用高效的醫(yī)保支付制度，要求發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購買作用，促進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)與醫(yī)療保障的高效發(fā)展。2021年11月，國家醫(yī)保局出臺(tái)了《國家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號(hào)）?，提出了全面實(shí)施DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革的“三年行動(dòng)計(jì)劃”，要求到2025年底新的付費(fèi)方式覆蓋所有符合條件開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。通過梳理近年來我國醫(yī)保支付方式改革路徑，可以發(fā)現(xiàn)政府對(duì)醫(yī)保支付方式的探索是通過醫(yī)療服務(wù)提供方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）和醫(yī)療服務(wù)購買方（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）及患者之間的利益平衡的方式，逐漸過渡為實(shí)現(xiàn)控制醫(yī)療總費(fèi)用的支出和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的平衡，通過醫(yī)保支付方式改革的政策調(diào)控和激勵(lì)機(jī)制，從以服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)等單一付費(fèi)方式，向以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式轉(zhuǎn)變。

1.3?DRG/DIP付費(fèi)概念

（1）按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)方式。疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis-Related?Groups，DRG）是一種病例組合分類方法，即根據(jù)疾病診斷、治療方式、年齡、合并癥、并發(fā)癥、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸和資源消耗等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系。DRG付費(fèi)方式的費(fèi)用制約力度強(qiáng)于按項(xiàng)目付費(fèi)，在一定程度上促進(jìn)了醫(yī)院精細(xì)化管理和成本核算。通過統(tǒng)一疾病分類及償付定額，使非常復(fù)雜和隨機(jī)的醫(yī)療付費(fèi)過程和醫(yī)療資源利用實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)消耗資源與住院病人的數(shù)量、疾病復(fù)雜程度和提供服務(wù)強(qiáng)度成正相關(guān)。主要優(yōu)點(diǎn)為：對(duì)于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來說，可通過預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)控制支出，使醫(yī)院得到較合理的醫(yī)療資源消耗補(bǔ)償，并借助預(yù)算分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，彌補(bǔ)按項(xiàng)目付費(fèi)下風(fēng)險(xiǎn)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)的缺陷，促使醫(yī)院主動(dòng)優(yōu)化治療流程，增強(qiáng)成本意識(shí)，提高效率。

（2）按病種分值付費(fèi)方式。按病種分值付費(fèi)方式（Diagnosis-Intervention?Packet，DIP）主要是指利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)，以“疾病診斷+治療方式”為共性特征，對(duì)診療數(shù)據(jù)進(jìn)行客觀分類和聚類組合，形成每一個(gè)疾病治療方式組合的標(biāo)準(zhǔn)化定位，客觀反映疾病嚴(yán)重程度、治療復(fù)雜狀態(tài)、資源消耗水平與臨床行為規(guī)范。主要優(yōu)點(diǎn)：DIP?采用現(xiàn)實(shí)控制法，預(yù)測(cè)病種費(fèi)用的平均數(shù)值，便于醫(yī)保機(jī)構(gòu)付費(fèi)預(yù)算總額控制、分值個(gè)別調(diào)整，確保醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)可控。

（3）DRG與DIP的共性。一是改革試點(diǎn)目標(biāo)相同。DRG/DIP付費(fèi)改革均以實(shí)現(xiàn)醫(yī)、保、患三方共贏為目標(biāo)，提高醫(yī)保基金使用效率，充分發(fā)揮醫(yī)保結(jié)算方式在醫(yī)療服務(wù)購買方（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）與醫(yī)療服務(wù)提供方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）之間的經(jīng)濟(jì)紐帶重要作用，調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為，引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)資源有效配置，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用的雙控目標(biāo)。二是適用范圍相同。兩者都覆蓋患者住院付費(fèi)結(jié)算。三是都是醫(yī)保經(jīng)辦部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的付費(fèi)結(jié)算方式的改革，沒有改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間的計(jì)費(fèi)方式，醫(yī)院對(duì)患者計(jì)費(fèi)仍實(shí)行按項(xiàng)目收費(fèi)結(jié)算。

2?醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)管理的影響分析

醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理是提供服務(wù)的過程管理活動(dòng)，它是以預(yù)算管理和業(yè)務(wù)流程管理為核心要素，借助成本和績(jī)效管理等工具，對(duì)醫(yī)院內(nèi)部提供醫(yī)療服務(wù)各環(huán)節(jié)管理的總稱。DRG/DIP支付方式改革是發(fā)揮醫(yī)保戰(zhàn)略購買作用，提高醫(yī)保基金使用效能，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本產(chǎn)出和服務(wù)效率做出評(píng)價(jià)與考核，必將對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)造成深遠(yuǎn)影響。

2.1?改變醫(yī)院傳統(tǒng)運(yùn)營(yíng)理念

一是由粗放式管理變?yōu)榫?xì)化管理。在DRG/DIP支付方式下使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)產(chǎn)出可以相互比較，全流程的精細(xì)化管理提上日程，研究如何提高效率、控制成本、優(yōu)化服務(wù)流程變得日益重要。二是從項(xiàng)目成本到病種成本的變革。按項(xiàng)目付費(fèi)是醫(yī)院“做得多，收得多”，而DRG/DIP付費(fèi)下可能是“做得多，虧得多”，準(zhǔn)確核算和控制病種成本是醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的關(guān)鍵。三是DRG/DIP付費(fèi)與醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展密不可分。相關(guān)指標(biāo)也在公立醫(yī)院績(jī)效考核和公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展中體現(xiàn)，不限于醫(yī)保管理或者控費(fèi)工具，更是提升醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理水平，促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)涵式發(fā)展的手段。

2.2?改變醫(yī)院收入實(shí)現(xiàn)方式

醫(yī)保支付方式改革后，醫(yī)院的收入取決于病種結(jié)余，而不是醫(yī)療項(xiàng)目。傳統(tǒng)按項(xiàng)目付費(fèi)情況下，醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)的過程中無需承擔(dān)成本風(fēng)險(xiǎn)，所有的風(fēng)險(xiǎn)都由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)。在醫(yī)保支付方式改革后，醫(yī)療成本就需要由醫(yī)院和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)所有疾病的支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行計(jì)算和明確，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際治療費(fèi)用超過醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)計(jì)算的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，超支的費(fèi)用需要由醫(yī)療機(jī)構(gòu)來承擔(dān)。

2.3?改變醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)與分配模式

在醫(yī)保支付方式改革不斷深入、醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)不斷加劇、堅(jiān)持和維護(hù)公立醫(yī)院的公益性的前提下，對(duì)公立醫(yī)院的績(jī)效管理提出了新的要求。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)階段對(duì)醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效分配主要是按勞分配為主體，以崗位工作量、服務(wù)質(zhì)量、病種手術(shù)難易度、患者滿意度、醫(yī)藥費(fèi)用控制、成本控制、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等因素進(jìn)行考核。在DRG/DIP支付方式下，績(jī)效考核將更加關(guān)注包括醫(yī)療數(shù)據(jù)上報(bào)的準(zhǔn)確性和及時(shí)性、病案首頁質(zhì)量、按疾病診斷相關(guān)分組下診療費(fèi)用的達(dá)標(biāo)率、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、患者滿意度。績(jī)效分配需要關(guān)注量效和質(zhì)效，包括平均住院費(fèi)用、平均住院日、藥耗占比、超支結(jié)余、醫(yī)療項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用消耗指數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)等多個(gè)指標(biāo)。

2.4?影響醫(yī)院財(cái)務(wù)管理方式

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，作為差額事業(yè)單位的醫(yī)院原有的收入格局發(fā)生了顯著變化，來自衛(wèi)生主管部門和財(cái)政部門的經(jīng)常性撥款占醫(yī)院收入比例明顯下降。在醫(yī)保基本全民覆蓋的情況下，醫(yī)保結(jié)算資金已經(jīng)成為醫(yī)院收入的主要來源，醫(yī)保資金足額、及時(shí)流入醫(yī)院成為醫(yī)院正常運(yùn)營(yíng)的重要保證。傳統(tǒng)醫(yī)保支付模式下，醫(yī)院將按項(xiàng)目計(jì)費(fèi)患者總費(fèi)用視為醫(yī)院對(duì)患者付出的成本，患者自付費(fèi)用和醫(yī)保撥付金額累計(jì)結(jié)果，可能等于或小于（醫(yī)保拒付部分不合理費(fèi)用）患者住院費(fèi)用，被視為回收成本。但在醫(yī)保支付方式改革的背景下，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再采取按項(xiàng)目計(jì)費(fèi)的方法計(jì)算應(yīng)撥款項(xiàng)，而醫(yī)院也不應(yīng)繼續(xù)將按項(xiàng)目計(jì)費(fèi)的賬面費(fèi)用視為實(shí)際成本。醫(yī)保付費(fèi)方式改革后，為降低醫(yī)院運(yùn)行經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院要重點(diǎn)關(guān)注和深入分析三端數(shù)據(jù)。一是計(jì)費(fèi)段的醫(yī)院住院收入的財(cái)務(wù)賬面數(shù)據(jù)，它是按提供醫(yī)療服務(wù)的項(xiàng)目及其收費(fèi)價(jià)格確認(rèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院收入的數(shù)據(jù)。二是付費(fèi)端的DRG/DIP?付費(fèi)方式下醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的支付數(shù)據(jù)，它是根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保基金預(yù)算總額及出院病人數(shù)量確定病種或病組支付標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)。三是效益端的每個(gè)病人實(shí)際資源消耗的成本，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)所消耗醫(yī)療資源的實(shí)際成本計(jì)算。為更好落實(shí)改革政策，就需要了解醫(yī)院的賬面收入能否實(shí)現(xiàn)、每個(gè)住院病例到底是盈利還是虧損、住院收入的賬面盈虧情況。

3?醫(yī)保支付方式改革下提升醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理效益的建議

醫(yī)保支付方式改革是推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，促進(jìn)管理模式和運(yùn)行方式加快轉(zhuǎn)變，提高運(yùn)營(yíng)管理科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化水平的重要手段。醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理應(yīng)該主動(dòng)適應(yīng)醫(yī)保改革發(fā)展的新形勢(shì)，公立醫(yī)院要逐步改變當(dāng)前粗放式、規(guī)模擴(kuò)張式的運(yùn)營(yíng)機(jī)制，在醫(yī)療資源配置、醫(yī)療行為規(guī)范、財(cái)務(wù)管理、服務(wù)流程優(yōu)化、信息化建設(shè)等方面主動(dòng)作為，構(gòu)建適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)保支付方式的運(yùn)營(yíng)管理機(jī)制。

3.1?構(gòu)建醫(yī)保運(yùn)營(yíng)管理架構(gòu)

為順利推動(dòng)DRG/DIP付費(fèi)改革，需將醫(yī)保支付改革確立為醫(yī)院的一把手工程。構(gòu)建多部門合作機(jī)制，成立由醫(yī)院書記、院長(zhǎng)為主任的醫(yī)保運(yùn)營(yíng)管理委員會(huì)。設(shè)立辦公室，負(fù)責(zé)日常管理工作，辦公室主任可以由醫(yī)保部門負(fù)責(zé)人擔(dān)任。辦公室成員由醫(yī)務(wù)部、財(cái)務(wù)部、信息部、門診部、藥劑部、護(hù)理部、醫(yī)保辦等職能部門的相關(guān)人員組成，委員會(huì)下設(shè)立專家?guī)欤膳R床醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技等人員組成，作為改革的決策支持系統(tǒng)。同時(shí)，積極細(xì)化各部門工作任務(wù)，協(xié)同開展工作，定期召開工作分析會(huì)，共同推進(jìn)改革工作。

3.2?加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理

一是強(qiáng)化病案管理，準(zhǔn)確高效編碼。DRG/DIP病種分類的依據(jù)是病案首頁信息，依據(jù)是疾病診斷和操作方式。正確規(guī)范的病案信息是獲取分值的前提，應(yīng)避免因病案信息的缺失、編碼匹配誤差而扣分。依托病案信息系統(tǒng)、科室質(zhì)控專員以及病案管理人員等多重管控，確保病案質(zhì)量。二是強(qiáng)化臨床路徑管理，規(guī)范診療行為。醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理主要是為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)院最終能獲取的醫(yī)保結(jié)算金額，除受病種分值、分值點(diǎn)值醫(yī)療機(jī)構(gòu)加成權(quán)重系數(shù)影響外，還受到醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)定、醫(yī)療機(jī)構(gòu)CMI值等因素影響。確保臨床診療規(guī)范、提升技術(shù)水平，進(jìn)而提升醫(yī)院整體競(jìng)爭(zhēng)力，助力高質(zhì)量發(fā)展。

3.3?全面深化醫(yī)院預(yù)算管理

以DIP付費(fèi)為例，區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)遵循“預(yù)算管理、總額控制、病種賦值、月預(yù)結(jié)算、年度清算”原則，醫(yī)院要做好醫(yī)保支付總額法預(yù)算下改革工作，醫(yī)院應(yīng)該拓展預(yù)算的廣度與深度，將病種成本、項(xiàng)目成本和醫(yī)療服務(wù)量等納入全面預(yù)算。一是借助大數(shù)據(jù)管理工具為預(yù)算管理提供依據(jù)，在制定預(yù)算目標(biāo)時(shí)，建立多維度的收入與成本費(fèi)用的預(yù)算模型，在模型中對(duì)納入病種點(diǎn)數(shù)、收入結(jié)構(gòu)、病種分組、上年度結(jié)算差額等多維度數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，為編制預(yù)算提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。二是要以病種收入結(jié)構(gòu)為依據(jù)，將成本劃分為醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、衛(wèi)生耗材折舊、檢查、化驗(yàn)等類型，對(duì)各項(xiàng)成本進(jìn)行占比分析，充分利用DIP分值數(shù)據(jù)進(jìn)行預(yù)算決策。分析梳理主要病種，找出病種超支結(jié)余原因，分類采取預(yù)算措施，明確優(yōu)勢(shì)病組與潛力病組，合理配置醫(yī)療資源，發(fā)展優(yōu)勢(shì)病組，挖掘潛力病組，適當(dāng)增加資源投入，提高醫(yī)療服務(wù)水平，提升市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力。

3.4?提升醫(yī)院成本精細(xì)化管理

DRG/DIP支付方式改革讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)從成本管理轉(zhuǎn)向了成本控制，在病種打包付費(fèi)的情況下，DIP/DRG病種成本是由醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本與衛(wèi)生材料、藥品成本的相加而得，患者住院所有的診療費(fèi)用按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)打包付費(fèi)，醫(yī)院結(jié)余主要靠降低成本、優(yōu)化流程來實(shí)現(xiàn)。加強(qiáng)藥品管控，強(qiáng)調(diào)合理使用，推進(jìn)國家集采藥品使用，降低藥品成本。加強(qiáng)耗材管理，嚴(yán)管耗材準(zhǔn)入，強(qiáng)調(diào)合理使用，重點(diǎn)監(jiān)控超支靠前、耗材占比較高的病種。多層次從醫(yī)院、科室、病組和病例進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，多指標(biāo)從平均住院費(fèi)用、平均住院日、藥占比、耗占比、超支結(jié)余、CMI等多指標(biāo)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

3.5?完善醫(yī)院績(jī)效考核制度

一是完善績(jī)效考核指標(biāo)體系。DRG/DIP支付方式改革下，更加關(guān)注的是病種組合的資源消耗程度，疾病的嚴(yán)重程度、治療方式的復(fù)雜與疑難程度。應(yīng)該將病案質(zhì)量、患者滿意度、醫(yī)療行為、數(shù)據(jù)質(zhì)量等相關(guān)指標(biāo)引入醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)體系。二是重視DRG/DIP成本的考核，成本控制情況與科室、個(gè)人績(jī)效掛鉤，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員規(guī)范診療行為。開展科室之間、病組或者病種之間、醫(yī)生之間的橫向比較。按照DRG/DIP支付標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際治療成本間的差異進(jìn)行考核，對(duì)于合理控制控費(fèi)，醫(yī)保結(jié)算結(jié)余的病種科室給予獎(jiǎng)勵(lì)，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)能力和效率提升。三是探索從院級(jí)分配考核到醫(yī)療組單位考核，考核開展病種或病組所使用的床位及配套資源成本等，與醫(yī)療組醫(yī)生的績(jī)效相掛鉤，引導(dǎo)其合理控費(fèi)。

3.6?完善相關(guān)配套措施

一是DRG/DIP支付方式改革實(shí)施的技術(shù)條件和數(shù)據(jù)質(zhì)量要求相對(duì)較高。提高信息化建設(shè)水平，借助信息智能化工具，對(duì)醫(yī)療服務(wù)全流程進(jìn)行整合，形成整體性、全局性、動(dòng)態(tài)性的綜合管理，運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析等工具轉(zhuǎn)化成本核算成果，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)精細(xì)化成本管控。二是加大人員培訓(xùn)和人才隊(duì)伍建設(shè)。在醫(yī)保部門開展的培訓(xùn)基礎(chǔ)上，通過集中培訓(xùn)和實(shí)踐教學(xué)的方式，普及DRG/DIP支付方式原理與帶來的變化，推動(dòng)醫(yī)保經(jīng)辦、審核人員透徹理解政策，熟練掌握結(jié)算規(guī)則。

綜上，我國醫(yī)保支付方式改革主要目標(biāo)是控制醫(yī)療費(fèi)用和提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)保支付改革是強(qiáng)化醫(yī)保戰(zhàn)略性購買，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)在不同維度上產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)運(yùn)營(yíng)管理，以最節(jié)約的成本提供最優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，讓購買醫(yī)療服務(wù)更具有成本價(jià)值，提高醫(yī)保基金使用效能，實(shí)現(xiàn)醫(yī)、保、患三方共贏，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的資源合理分配和合理競(jìng)爭(zhēng)，推動(dòng)醫(yī)保管理、醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展。

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