PG-SGA及PNI對胃癌預后評估價值的研究進展

侯雙雁,黃世慶,龍 華 綜述,林承雄,李也鵬△ 審校

(右江民族醫學院附屬醫院:1.營養科;2.腫瘤科化療病區,廣西 百色 533000)

我國是胃癌高發區[1],胃癌患者營養不良發生率高達80%,不同營養狀態明顯影響生活質量[2-4],胃癌預后和診療不良反應與患者營養狀況密切相關。營養狀態良好者預后明顯優于存在營養風險或營養不良者,且抗腫瘤治療不良反應耐受性更優[5]。因此及早、準確評估患者營養狀況,識別營養不良,給予個性化營養治療,對改善胃癌患者預后具有重要意義。目前,常用的營養評估工具有體重指數(BMI)、營養不良通用篩查表(MUST)、營養風險評估表(NRS2002)、患者主觀整體評定(PG-SGA)、預后營養指數(PNI)等,營養評估方法對腫瘤預后及腫瘤治療不良反應顯示出潛在預測作用,但尚無統一標準。PG-SGA作為腫瘤患者營養評估的首選工具,PNI作為可以同時評估患者營養和免疫狀態的指標,在胃癌營養評估中得到了較多的研究。因此,本文就PG-SGA、PNI與胃癌臨床預后相關性進行綜述,旨在提高對胃癌患者營養狀況的關注,并通過合理的營養評估,對營養不良患者進行早期個體化營養治療,可改善臨床預后和生活質量。

1 PG-SGA概述

PG-SGA是在SGA基礎上發展起來的,專門為腫瘤患者設計的營養評估方式[6],屬于營養不良三級診斷的第二級,其目的是識別營養不良患者并判斷嚴重程度。其優點是允許定性和定量評估。定性評估是將患者分為營養良好、中度營養不良、重度營養不良3種類型,定量評估則分為0～<2分(無營養不良)、2～<4分(輕度/可疑營養不良)、4～<9分(中度營養不良)和≥9分(重度營養不良)4種類型。美國營養師協會(ADA)推薦其作為腫瘤患者營養評估的首選工具,中國抗癌協會腫瘤營養專業委員會也推薦作為國家衛生行業的標準[7]。目前認為NRS2002對普通患者的評估較為準確,但對于腫瘤患者特異度較低,PG-SGA對于腫瘤患者營養不良的敏感性和特異性更高[8-9]。

1.1PG-SGA對胃癌預后評估的研究進展 一項入組178例患者的前瞻性隊列研究結果顯示,入組患者中,低體重指數(BMI)占11%,營養不良(PG-SGA B或C)占48%,低握力(HGS)占43%,低小腿圍(CC)占55%。BMI、HGS和CC在與PG-SGA識別營養不良方面存在較低的一致性(κ<0.30)和準確性(AUC<0.70)[10]。在調整混雜因素(年齡、治療方式、部位和癌癥分期)后認為PG-SGA和低CC是死亡率的獨立預測因子,PG-SGA和低CC可以預測胃癌和結直腸癌患者的死亡率。因此,研究者建議將CC和PG-SGA結合起來進行營養評估。HSIEH等[11]對接受化療的轉移性胃癌患者(mGC)進行了回顧性研究,入組256例患者,中位年齡60歲,中位隨訪時間為18.5個月,多變量分析表明,中性粒細胞與淋巴細胞的比值(NLR)、改良格拉斯哥預后評分(mGPS)和患者主觀整體評估(PG-SGA)與生存率獨立相關。綜合NLR、mGPS和PG-SGA的結果建立預后模型,將患者分為低危、中危和高危組,各組中位總生存期分別為27.6、13.2、8.2個月;2年生存率分別為52%、16%和3%,存在明顯差異。顯示出NLR、mGPS和PG-SGA與胃癌化療后生存率存在獨立相關。一項PG-SGA評分與腫瘤TNM分期的相關性研究顯示,PG-SGA評分與腫瘤TNM分期呈顯著正相關,腫瘤分期越高,PG-SGA評分越高,提示PG-SGA評分在一定程度上具有預測消化道惡性腫瘤患者臨床TNM分期的能力。臨床上往往腫瘤分期越高,預后越差[12]。

以上研究結果表明,PG-SGA評分對胃癌預后有潛在預測價值,但一項胃癌患者術前PG-SGA與術后結局關系的研究表明,PG-SGA≥4分組1年生存率為94%,PG-SGA<4分組為100%,兩組患者1年生存率比較差異無統計學意義(P>0.05),未見PG-SGA對胃癌預后的預測價值[13]。

1.2PG-SGA對胃癌治療耐受性預測的研究進展 SUN等[14]的回顧性研究,納入了2010—2017年在復旦大學附屬腫瘤醫院接受放療的285例胃癌患者,多變量分析顯示,只有低白蛋白血癥(<35 g/L) 是3/4級血液學和非血液學不良事件的獨立預測因子,較高的體重減輕(BWL≥10%)也是 3/4 級非血液學不良事件的獨立預測因子。然而,營養評分如NRS-2002、PG-SGA和NRI評分與治療引起的不良事件無關。SEO等[15]在替加氟/吉美拉西/奧替西爾輔助化療及擴大淋巴結清掃的胃切除患者分析中也得到類似的結果。也有學者認為,PG-SGA未能預測住院時間、30 d再入院率、手術并發癥等短期術后并發癥的發生。考慮到PG-SGA評估主要依賴于患者的主觀回答,患者的主觀感受及情緒狀態均對評分產生影響,故其預測價值欠佳[16]。

但郭劍等[13]對87例可手術胃癌患者的研究顯示,PG-SGA≥4分的患者術后感染性并發癥、非感染性并發癥、嚴重及輕微并發癥的發生率均高于PG-SGA<4分者。多元logistic回歸分析證實,PG-SGA評分是術后并發癥的獨立危險因素。胃癌術后輔助放化療患者營養狀況與放化療不良反應及治療耐受性關系的研究中,結果顯示,胃癌術后患者在放療前出現明顯營養不良會加劇放化療期間不良反應,從而降低放化療耐受性[17]。圍手術期營養干預可改善胃癌患者的營養狀況,降低PG-SGA評分,低PG-SGA組術后并發癥低于高PG-SGA組,住院時間短于高PG-SGA組,免疫功能指標(CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)優于高PG-SGA組[18-19]。化療會引起患者食欲下降,且隨著化療的進行,營養狀況越來越差,PG-SGA評分增高[20-21]。化療期間同時進行營養干預,干預組PG-SGA評分、化療相關骨髓抑制、消化道不良反應嚴重程度低于非干預組,營養狀況(BMI、血紅蛋白、總蛋白、清蛋白值)優于非干預組[22-24]。

上述研究表明,PG-SGA在預測胃癌預后和治療耐受性方面具有一定的預測價值。PG-SGA與生存率、生存時間、分期等均具有明顯的相關性,對手術、放療、化療等抗腫瘤治療并發癥也有明顯的預測作用。然而,目前的研究結果大多是回顧性研究,缺乏前瞻性隨機對照研究結果的支持。

2 預后營養指數概述

PNI最初由BUZBY等[25]提出,后經日本學者ONODERA修正,計算公式為:PNI=血清清蛋白值(g/L)+5×外周血淋巴細胞總數(×109L-1),修正后的公式具有成本低、計算簡便、數據來源可靠等優點。其初始是作為評估胃腸道腫瘤患者營養狀況和手術風險的指標,近年來逐漸被用于預測腫瘤預后及不良反應。目前,PNI影響疾病預后的分子機制尚不清楚。普遍認為白蛋白是識別營養狀況的指標之一,惡性腫瘤增加機體清蛋白的消耗及影響機體對蛋白質的吸收,導致患者發生低蛋白血癥,血清清蛋白水平是影響惡性腫瘤患者預后的獨立因素[26]。淋巴細胞數反映惡性腫瘤患者機體免疫水平。當淋巴細胞計數降低時,預示著機體免疫功能下降,耐受抗腫瘤治療的能力差,淋巴細胞總數也是腫瘤患者的獨立預后因素[27]。因此,根據血清清蛋白與淋巴細胞總數計算的PNI值可以預測疾病預后。但也有學者認為,血清清蛋白在預測腫瘤患者的預后方面存在:(1)半衰期長,不能反映患者短期的營養狀況;(2)受疾病急性期、肝腎功能、血管外液改變等非營養因素的影響等缺陷。根據多因素分析,血清清蛋白、淋巴細胞總數均不是腫瘤患者獨立預后因素,但根據兩者計算的PNI卻是總生存率(OS)的重要預測因子[28]。而且多項有關腫瘤患者的研究也表明,高PNI組治療后緩解率、疾病控制率、5年總生存率及無進展生存率均高于低PNI組,不良事件發生率低于低PNI組,單因素及多因素分析均顯示PNI值是影響無進展生存期(PFS)的顯著因素[29-31]。因此,PNI是腫瘤患者預后評估有價值的預測指標。

2.1PNI對胃癌預后評估的研究進展 對于胃癌手術患者,多項研究顯示,術前低PNI與低OS、低癌癥特異性生存率及低無復發生存率有關,低PNI也是術后并發癥發生和死亡率增加的危險因素,低PNI意味著腫瘤浸潤深度越深、淋巴結轉移、TNM分期越晚、血管和淋巴管侵犯的可能性越高[32-39]。胃癌輔助性化療的研究結果顯示,高PNI組的不良反應發生率和復發率均低于低PNI組[40]。郅重陽等[41]回顧性分析278例行新輔助化療且接受胃癌根治術的進展期胃癌患者,通過單因素及多因素分析,結果提示PNI是影響病理完全緩解率的獨立危險因素。與PNI正常的胃癌患者相比,低PNI接受新輔助化療的胃癌患者獲得病理性完全緩解的可能性更小[41]。

目前,有研究者認為PNI結合其他預測指標可能會起到更好的預測作用。MURAKAMI等[42]對胃癌患者術前和術后PNI的聯合分析表明,二者聯合更能準確預測胃癌患者的預后。將胃癌患者的PNI與腫瘤標志物(血清CEA和CA19-9)結合,結果顯示低PNI組(<46.7)患者的預后明顯差于高PNI組(≥46.7)。同時具有腫瘤標志物陽性和低PNI的患者預后明顯差于腫瘤標志物陽性+高PNI或腫瘤標志物陰性+高PNI/低PNI的患者[43]。在另一項研究中,加入中性粒細胞與淋巴細胞比值(NLR)組成PNI-NLR評分系統,在多變量分析中,PNI-NLR評分顯示出獨立影響OS的潛力,高PNI-NLR評分患者預后優于低分者[44]。

上述研究均表明,PNI對胃癌患者預后存在明確的預測價值,且與其他預測指標的聯合應用也顯示出良好的預測結果。但聯合應用是否優于PNI獨立預測,以及與哪些預測指標聯合為最優組合,仍需更多研究證實。

2.2PNI與胃癌治療相關耐受性的研究進展 JIANG等[45]分析386例胃癌患者數據后,將PNI的最佳截止值設定為46,將PNI≥46和PNI<46的患者分為高PNI組和低PNI組,結果顯示低PNI是胃癌術后并發癥發生率的獨立危險因素。李寶磊等[30]針對PNI對胃癌根治術后輔助化療不良事件預測價值的研究表明,高PNI組不良事件發生率(藥物劑量減少、停藥、住院時間延長)低于低PNI組,研究以不良事件發生情況為結局,PNI的最佳截斷值為46.75,靈敏度為67.3%,特異度為73.3%。上述研究表明,PNI對胃癌預后及治療耐受性存在一定的預測價值,低PNI與低OS、腫瘤分期、無復發生存率有關,低 PNI也是術后并發癥發生和死亡率增加的危險因素。

3 小 結

胃癌患者的預后受多種因素影響,抗腫瘤治療存在個體差異,盡早篩查出適合治療的患者一直受到學者們廣泛關注。PG-SGA及PNI是近10年來被學者們廣泛關注的評估腫瘤患者營養狀況的2個指標。兩者均具有低成本、易操作、準確等作為預測指標的特點,多項研究也證實了兩者作為胃癌預后指標的潛在價值。然而,目前關于PG-SGA及PNI對胃癌預后、治療并發癥的預測研究仍主要基于回顧性研究,缺乏前瞻性隨機對照研究支持。PG-SGA在胃癌方面的研究側重于預測治療相關并發癥發生率,而PNI則側重于預測預后,PG-SGA及PNI與其他預測指標聯合應用顯示出較好的潛在預測價值,但預測模型的聯合應用是否優于單一應用,以及如何聯合應用,仍需進一步研究探討。