公立醫院運營管理模式的研究進展

栗曉坤,馮富強,向軍霞,牛巧紅,賈雅麗

醫院運營管理(hospital operation management,HOM)是一種將全面的預算管理和業務過程管理作為工作中心,運用成本管理和績效管理對醫院的各個運作環節進行設計、規劃、實施和評價控制的管理活動,是一種科學地分配、精細管理和高效利用公立醫院人、財、物、技術等核心資源的管理方法[1]。醫院運營助理發揮著三大作用:監測臨床科室運行的“眼睛”、職能部門與臨床科室溝通的“橋梁”、推動醫院改革創新的“紐帶”[2]。目前,公立醫院收支規模不斷擴大,醫教研防等業務活動、預算資金資產成本管理等經濟活動、資源分配活動(如人力、物力、技術等)變得越來越復雜,給醫院運營管理帶來巨大挑戰。加強公立醫院運營管理是以新發展理念引領醫院高質量發展、落實現代醫院管理制度的重要抓手,也是緩解公立醫院經濟運行壓力、提高醫院內部資源分配和經營管理效率的重要途徑[3]。隨著公立醫院醫療服務能力和整體規模的不斷擴大,內部運營日趨復雜。同時,一方面深化醫改進入深水區和攻堅期,公立醫院也進入高質量發展的機遇期。行業綜合監管法制化、常態化、智能化,內部經濟運行壓力逐漸加大,亟須加快補齊內部運營管理短板和弱項,向精細化管理轉變[4]。另一方面外部多元化的監管逐步增加,如按疾病診斷相關分組付費(DRG)/按病種分值付費(DIP)等醫保支付方式改革、三級公立醫院績效考核、醫療保障基金飛行檢查和國有資產監管等對醫院運營管理提出了新的挑戰,亟需優化運營管理模式,改善資源分配與運作服務的效能。國家衛生健康委員會、國家中醫藥管理局《關于開展“公立醫療機構經濟管理年”活動的通知》中提到,醫院可以設立獨立的經營管理部門,也可以設立一個專門的經營管理部門,并在其中設立一個專門負責經營管理的部門,在此基礎上大力推行經濟運行助理、物價監督員等,與臨床科室進行合作,強化科室的內部運作和價格管理[5]。說明了國家對醫院運營管理的重視。本文分析了公立醫院提高運營管理水平的必要性、運營管理現狀等,對運營管理模式進行綜述,以期為醫院提升運營管理質量提供參考。

1 公立醫院提高運營管理水平的必要性

1.1 外部壓力

1.1.1 醫保支付方式變化

在實施按病種付費和總額預付的基礎上,醫院必須對費用進行有效的控制,實現經營管理模式的轉型。國家醫保政策的不斷完善和醫改政策的實施(如對三級公立醫院進行績效考核等)對醫院的運營管理水平提出了更高的挑戰[6]。

1.1.2 服務模式轉變

在新醫改的推動下,人們從“看病”轉向“以人為中心”,導致了疾病類型的改變。之前的體制內管理模式逐漸轉變為現代化、企業化管理模式。醫療機構開始注重市場開拓和運營管理效率的提高,醫生工作量也逐漸從治療疾病轉向了照顧病人。

1.1.3 醫療市場競爭加劇

政府對社會資本的支持、多點執業帶來的人才分流壓力、分級診療后病人分流的壓力都給醫院帶來了巨大的壓力。醫療業務受諸多因素影響存在不穩定性,醫院運營成本上升導致醫院運營壓力增大。

1.2 內部壓力

1.2.1 財政補償力度不足

國家財政改革以后,雖然政府部門對于公立醫院的補償力度增加,但是相對于醫院的設備投入以及內部花銷和醫院的收入來說,財政補償還有很大的缺口,不能保證公立醫院維持正常經營[7]。醫院在基礎設施建設、設備更新、人員培訓等方面主要依靠自籌資金,如果沒有適當的補助,將會影響到醫院的正常運作,也會影響到醫護人員的工作熱情。

1.2.2 剛性支出增加

對大部分醫院來說,人力費用是一項重要的剛性支出,是不可避免的。養老保險制度實施后,職工薪酬水平明顯提高;后疫情時期,醫療費用急劇上升,防疫物資和疫情防控崗位的工作人員都要長期調配。同時,為了激勵和安慰那些堅守在工作崗位上的員工,保持他們的工資水平,醫院不得不通過多種途徑對員工進行補助,這就加大了醫院的經濟運行難度[8]。在各方面支出增加的情況下醫院運營成本和運營壓力也不斷上升。

1.2.3 績效“國考”壓力大

醫院績效“國考”作為“指揮棒”“風向標”“方向盤”和“驅動者”,已成為各級公立醫院管理工作的最大“抓手”。自2019年初國務院辦公廳出臺《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》(國辦發〔2019〕4號)以來,各級各類公立醫院圍繞提高醫療服務質量和工作效率的整體目標,以績效考核為抓手,強化運營管理[9]。醫院國考成績排位壓力不斷增加,使得醫院運營管理壓力也不斷提升。

2 公立醫院運營管理現狀

2.1 信息系統建設不完善

在大數據信息時代,公立醫院建立了多個運行管理體系,包括醫院信息系統(HIS)、病案管理、藥物消耗管理、資產管理、醫保管理、預算管理、成本管理、績效管理、會計核算等。由于各系統間的聯系都是依靠手工來實現的,這就造成了一些人為錯誤,各個系統的信息不統一,信息不能及時更新。梁立[10]經過調查和分析,認為各種信息化系統都是為滿足衛生事業的需求而設計的,它的信息資源共享能力很弱,而且還出現了“信息孤島”的問題。

2.2 運營管理人才不足

作為運營管理人才要求全面了解醫院的經營過程,熟悉會計核算,熟悉各種分析手段及信息處理方法,熟悉相關的政策法規。當前,我國企業經營管理隊伍的素質參差不齊,企業經營管理隊伍的凝聚力不強,企業的價值很難實現。在公立醫院的運作管理中,主要包括績效管理人員、財務分析人員、人事專員等。其中,大部分的運營管理小組都是從財務部門和業務部門中抽調過來的,他們沒有經過專門的訓練,而且在運營管理方面也缺少專業的人才,很難勝任這個繁瑣的工作。

2.3 臨床科室對運營管理缺乏了解

醫療和醫技科室的人才都是以治病救人和科研教學為職責的醫學人才,所以醫療和醫技科室的負責人在前期對運營管理的認識不多。醫院主管對復雜的運作管理并不熟悉,只有充分認識運營管理的成效及執行的原因,才能正確認識運營管理的目標與意義。另外,在醫院功能定位、學科發展策略、運行管理機制等頂層設計上,醫院管理人員對醫療機構的功能定位、學科發展策略、運營管理機制等都沒有深入地認識和領會,難以科學地為醫院的頂層規劃設計提供科學依據。運營管理的開展最需要各科室負責人和有關人員的支援,只有這樣,才能取得好的成效,才能切實、有效地提升醫院的運營管理水平。

2.4 運營管理與現有績效管理存在管理上的重疊

績效管理由醫院績效辦公室承擔,目的是對全院員工的績效薪酬進行整體配置。績效管理包括財務指標、醫務處指標、藥品消耗指標等,根據指標對績效實施管理,對優秀科室進行激勵,對績效不好的科室進行輔導,以達到提高整個醫院績效管理水平的目的。運營管理是對醫療、醫療輔助等科室進行評價,而績效辦公室則是對醫療、醫輔部門的評價,提高經營管理效率和投入產出效率是運營管理的重要目的,為了達到運營管理的目的,公立醫院的經營管理必須通過績效考評來進行,這就會出現與績效考評的管理重疊。

2.5 改造時間較長

由于長期以來受到傳統管理觀念和管理方式的制約,加之長期以來采取的是粗放式的管理方式,因此對其進行運營管理改革并非一朝一夕之功。要想把公立醫院的運營管理真正落到實處,就必須建立健全的信息系統,建立運營管理體系,對相關人員進行培訓,這是一個漫長的過程。在這一轉型過程中,如果遇到體制調整、資金不足等問題,則會導致運營管理體制的不健全。因此,如何確保運營管理長期高效、可持續發展,是我們必須考慮的一個問題。

2.6 公立醫院運營管理組織架構建設不全

巫媛瑩等[11]研究發現,43.06%的醫療衛生機構既未設立運營管理部門,也沒有明確運營管理牽頭部門。從整體來看,公立醫院運營管理組織架構建設情況并不樂觀,運營管理部門建設工作亟須提上公立醫院發展日程。

3 公立醫院運營管理模式的實踐與分析

3.1 “組團式”

為突破管理與臨床的屏障,我院實行“組團式”的臨床專業運營助手工作模式,建立以“緊密型”黨委委員、業務助理(兼職)、財政(績效)人員、“攀登計劃”遴選對象、各科室主任等構成的運營團隊,這對于提高醫院的整體運營效率和精細化管理水平有著十分重要的作用[12]。胡兆禮等[13]以平衡計分卡為載體,以項目改進為核心,以“組團式”幫扶為主要手段,探索構建運營管理模式。期望通過本項目的研究推動醫院及科室業務流程優化與價值創造,推動核心業務與運營管理深度結合,使醫院穩健升級。

3.2 運營助理模式

醫院運營助理(hospital operation assistant,HOA)在提升醫院運營效果和效率方面發揮著重要作用,我國作為一個資源貧乏的國家,迫切需要培養醫院運營助理人才[14]。專業化運營助理的設立,改變了原有的粗放式管理模式。精細化運營分析對科室人力、設備、床位等資源進行優化配置,使有限資源的利用效率最大化,滿足現代醫院管理的要求[6]。有研究發現重慶市一家醫院在原有醫療衛生質量控制平臺的基礎上,成立了1名兼職的經濟運營助理,這名經濟運營助理擁有運營管理、成本預算、醫保質控、兼職物價4個功能[15]。范衛東等[16]也組建臨床?？七\營助理團隊,提升臨床?？七\營效率,與劉雅娟等[12]的看法一致,運營助理模式取得了很好的效果。Zhao等[17]的研究結果發現,醫院有專門的運營助理部門有利于分析醫院整體運營情況,優化醫院資源配置和流程,并通過績效考核充分激勵員工。Gao等[14]為醫院運營助理構建并驗證了一個勝任力模型,該模型可以作為選拔和培訓醫院運營助理的工具。該研究通過文獻回顧結合醫院運營助理的工作分析構建基本能力條目,對300余名醫院運營管理相關工作人員進行問卷調查,評估勝任力條目重要性。國外很多醫院設立了專業的運營管理崗位[18-20],通過設立運營助理可以有效地促進科室精細化管理,幫助提升醫院的醫療服務水平,改變了醫院的經營理念;但是,運營助理的個人素質也受到了挑戰,績效考核和個人發展還需要重視。另外,運營助理專業能力有限,導致工作質量會受到影響。

3.3 MDT運營管理模式

職能部門的多學科團隊協作(MDT)管理模式通常是將不同的功能部門劃分主次,共同參與到管理中來,共同解決某個區域的管理難題。功能部門的MDT可以通過調研小組、MDT會議等形式達到“分中有合、協同合作”的目的,對運營管理中的難點和痛點問題進行高效綜合解決,為臨床醫技部門提出更好的建議。徐旭利等[21]組建手術室MDT運營團隊,針對現場調研發現的管理問題,實施五大模塊的運營管理綜合措施,推動手術室精細化管理,有利于實現長期可持續發展和良好的經濟社會效益。陳亞敏等[22]研究以數字化專科運作為切入點,構建多層次結構的“醫療運營MDT”團隊,對多學科業務過程中所生成的數字化資源進行整合,運用疾病診斷相關分類(DRGs)管理工具和績效管理手段對多層次“醫療運營MDT”模式在?？七\作中的應用進行了探索,促進了醫院運營管理模式的創新和改進。MDT運營管理模式已被很多公立醫院引進應用,但其人力成本較高使其應用受到一定的限制。

3.4 網格化管理模式

網格化管理是將管理對象劃分成若干網格單元,依靠單元間的協調機制,有效進行信息交流和資源共享,并及時發現、反饋問題,最終提高管理效率的現代化管理方法。重要的是建立暢通的信息渠道,負責執行醫院黨委、院長辦公會的決定,宣傳、解讀有關政策、文件,使一線科室充分認識到醫院整體工作的思想和發展情況,為醫院的決策提供參考。深圳一家醫院將“MDT”與網格管理相結合,對醫院的管理進行了探索,使醫院的管理更加高效,提高了員工滿意度[23]。胡昊等[24]以三級甲等綜合性醫院網格化監督管理實踐為例,將網格監管與信息化和大數據緊密地結合在一起,使管理的準確性、便捷性和實效性得到了極大的提高。由于網格化管理模式大多是單一職能部門負責,其發揮作用有限。

3.5 與互聯網融合

張瑞霖等[25]通過對公立三級甲等醫院互聯網醫院線上科室的運營數據進行聚類分析,制定了相應的服務運作策略,實現了基于大數據的互聯網醫院高效資源集成和運作系統,為提高互聯網醫院的精細化管理水平提供了重要的數據支持。尹曉南等[26]認為“互聯網+”技術的發展對醫療衛生領域產生了巨大的影響,讓醫院管理更加精細、高效,讓人民群眾可以享受到更加便捷、高效的醫療服務。有研究證明,實體醫療機構主導的互聯網醫院對病人的線上問診、診斷和治療形成了閉環式的診療流程,使其享受與線下同質的診療體驗,創新了互聯網快速發展下的醫院運營模式,這將是互聯網醫院的重點發展方向[27]。

3.6 與PDCA循環模式融合

PDCA循環模式又名戴明環循環模式,姚敏等[28]將PDCA循環模式應用于口腔醫院運營管理中,該模式由計劃、執行、檢查、處理四大部分組成,每一部分都被細分為多個部分,在這4個部分的循環中形成了一個閉合的管理模式,然后再進入一個新的循環中,不斷地改進、優化,形成一個螺旋上升的模式,以此來促進各項工作的不斷優化和提高。陳財柳等[29]根據公立醫院運作的特點,采用PDCA循環管理的原理對醫院的臨床和醫技科室的運作管理過程進行了梳理與歸納,認為該模式有利于醫院運營的精細化管理。陳茜等[30]探索應用PDCA循環管理模式從統籌規劃、多舉共施、綜合考核、持續優化4個方面聯動施策,推動醫院精細化管理轉型,實現“醫院得發展、百姓得實惠、政府得民心”的共贏目標。

3.7 業財融合模式

“業財融合”對于推動我國公立醫院運營模式實現高質量發展具有十分重要的意義。2022年4月29日國家衛生健康委員會發布了《關于在全國范圍內持續開展“公立醫療機構經濟管理年”活動的通知》,其中明確指出要加強“以業財相結合為核心的經營管理體系,促進醫療服務質量的提升和資源配置的有效性”[31]。戴小喆等[32]利用大數據、物聯網等新興技術手段,以數據整合與管理需求調查為基礎,構建“業財融合”與“管信融通”相結合的經營決策支撐系統。已有研究發現,W公立醫院以“項目管理”為指導,以“業財融合”為基礎,通過頂層設計建立組織框架,通過對流程再造、成本管控、人力資源分配、制度修訂、績效考核優化等方面進行深入研究[33],為其他公立醫院類似科室的運營管理提供了可借鑒的經驗。

4 小結

在新的形勢下如何強化醫院的經營管理,已成為我國公立醫院改革與發展的頭等大事。強化公立醫院的運營管理,既是一場硬仗,又是一場長期的戰役。目前,我國公立醫院的運營管理還不夠健全,還存在一些運營管理上的短板和缺口,公立醫院運營管理面臨著較大的壓力。同時,運營管理模式也在不斷創新和改進。為提升醫院運營管理質量,新的探索層出不窮。未來還需結合我國國情和國家政策以及每個醫院的實際情況,具體情況具體分析,不斷探索和研究醫院的運營管理模式,從而形成醫院特有的核心競爭力,使之真正成為數據支持決策、管理創造價值。