行為療法對胃食管反流病樣癥狀病人干預的研究進展

霍文婷,吳克艷,丁巖冰

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)是指胃、十二指腸內容物反流入食管或者以上部位而引起燒心、反流等一系列臨床表現。除了燒心和反流是GERD的典型癥狀外,部分病人還表現為胸痛、上腹脹和噯氣等非典型癥狀[1]。癥狀可能由共存或混雜的病理生理機制引起,如胃食管交界處功能與結構異常、噯氣癥、反流高敏感、功能性燒心和精神心理因素等[2],我們將其統稱為胃食管反流病樣癥狀。盡管質子泵抑制劑(proton pump inhibitors,PPI)是指南中推薦用來治療GERD的首選藥物,但約有80%的病人在停藥6個月內復發[3];同時多達50%的病人不能通過經驗性PPI的治療獲得足夠的緩解[4]。反復發作的癥狀不僅造成了病人對藥物的依賴,而且加重了病人經濟壓力和心理負擔。因此,尋找一種經濟有效的非藥物治療方法是目前臨床亟待解決的問題之一。隨著對反流高敏感、食管過度警覺、行為障礙(包括噯氣和反芻)以及其他社會心理因素在食管癥狀中作用的認識,越來越多的學者針對上述因素進行行為干預的研究[5]。

1 行為療法干預胃食管反流病樣癥狀的機制

近年來人們逐漸認識到腦-腸軸是一種包括了自主神經系統(ANS)、神經內分泌系統和腸神經系統的復雜雙向通信系統,其中自主神經系統是腦-腸軸相互作用的基礎,它不但是一種利用神經遞質在腦-腸軸中調節食管感知的媒介,而且能夠參與控制食管下括約肌的收縮[6]。自主神經系統不僅能感知食管內發生的情況,而且能及時地施加調節,以幫助穩定體內平衡。高水平的壓力或令人強烈不安的情緒體驗可以通過多種方式改變腦-腸調節,使內臟高敏感,干擾胃腸道運動[6]。越來越多的證據表明,腦-腸軸的功能障礙在許多胃腸道疾病中起著重要作用,這使得有針對性的心理行為干預成為一種有跡可循的方法[7]。食管過度警覺被認為是導致食管癥狀發作和癥狀維持的關鍵過程,過度警覺會導致身體交感神經興奮,從而啟動全身應激反應[7];除了食管過度警覺外,癥狀特異性焦慮也被認為是影響GERD病人癥狀感知的重要因素[8]。

此外,已有研究驗證了認知行為療法(CBT)在新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)流行期間緩解病人心理困擾的有效性[9],也有學者證實使用改良形式的胸痛認知行為療法(CBT-CP)能夠有效緩解病人的焦慮癥狀[10],以及簡短的行為療法不僅有效降低了創傷性分娩病人產后抑郁的發生率,更具有良好的安全性和實用性[11]。這些均為行為療法干預GERD提供了理論和實踐證據。

2 行為療法的類型

2.1 認知行為療法

CBT是一種通過識別和改變不良認知和行為,以達到消除不良情緒和行為的心理治療方法[12],也是研究最多的胃腸道疾病干預措施之一。Glasinovic等[13]對招募的39例病理性胃上噯氣病人進行了為期8周的前瞻性研究,分別在CBT治療前和CBT治療后使用高分辨率食管測壓進行評估,結果表明認知行為干預不僅減少了噯氣的次數、降低了白天食管酸暴露的程度,而且明顯改善了病人的社交和日常活動、提高了生活質量。此研究首次納入了多達39例參與者并且是第一項系統評估治療前后和客觀參數的研究,但是本研究中未設立對照組,同時其觀察隨訪周期僅有8周,未能體現研究的客觀性和可持續性。在后期追蹤隨訪中發現CBT的治療效果能夠維持6～12個月[14]。國內也有學者研究“知信行”模式對GERD病人生活質量的影響,岳建華[15]指出,根據病人實際情況靈活選擇適合病人的治療方法,能夠促使病人臨床癥狀盡快緩解,有利于改善病人生活質量。以上學者的研究均依賴于心理治療師與病人單獨面對面交流,但礙于我國專業人員培訓不足、訓練不完整的現狀[16],CBT治療難以在臨床大規模推廣。近年來,隨著網絡化CBT的興起,國外有學者開始研究基于互聯網的CBT和電話支持對非心源性胸痛病人的有效性。在Thesen等[17]的研究中對81例非心源性胸痛病人實施基于互聯網的CBT和電話支持,結果顯示與對照組相比,病人的內臟焦慮明顯減輕、生活質量得到提高,從而證明了基于互聯網的CBT和電話支持的有效性。有研究顯示,我國GRED患病率存在明顯的地域差異,主要集中于西北地區老年男性[1]。鑒于農村整體經濟環境較為落后、人們受教育水平參差不齊等情況,網絡化CBT的實施存在較多阻礙,未來研究中需著重于治療師的培養以及增加治療中的趣味性,以提高病人的參與度和治療依從性。

2.2 食管定向催眠療法

鑒于目前認為引起食管癥狀的兩個因素是內臟感高敏感和食管高警惕,故食管定向催眠療法(EHYP)的目標是通過集中注意力促進深度放松狀態,使病人能夠學會調節常規治療不容易解決的生理感覺和癥狀[18]。Riehl等[19]對招募的9例胃灼熱病人進行了為期7周的研究,每個受試者都遵循催眠治療方案。首次治療時接受基于正念誘導的肌肉放松,第2次放松結束之后發放一張用于練習催眠治療的光盤(CD)和家庭作業。參與者被要求在第2周后以家庭為單位進行催眠練習并且完成治療師布置的家庭作業,且每次催眠前與臨床健康心理學家保持聯系以確保練習的有效性和一致性。在基線和治療后使用反流和消化不良生活質量量表、內臟敏感指數和健康調查12條簡表進行評估,結果顯示病人的胃灼熱癥狀、內臟敏感程度和生活質量均有明顯改善。這是一項開放標簽的試點研究且研究樣本量偏小,未來應加強GERD的臨床研究。針對催眠治療在GERD中應用的研究少,僅有的研究中樣本量較小,存在催眠治療方案的形式、內容和時間等差異較大的問題,未來醫護人員應著重于研究的深度和廣度。

鑒于高度專業化的心理治療師人力有限,國外有學者設計了一項規模較大的胃腸道疾病催眠治療對照試驗,分別比較了6期個體催眠療法、團體催眠療法和團體非催眠療法病人的結局,結果顯示兩種不同形式的催眠療法在治療效果上均優于對照組且結局并無差異[20]。在最近的一項隨機對照試驗(RCT)研究中,與僅接受胃腸病學專家的標準護理相比,接受多學科(包括催眠治療師)聯合護理的病人在第12個月時癥狀改善更明顯,進一步證明了催眠治療在改善癥狀中的重要性[21]。然而,鑒于Riehl等[19]的措施需要專業的治療師和較長的催眠時間,使得方法的實施受到一定限制。故在Kinsinger等[22]的研究中,23例病人使用全自動音頻治療方案進行自身前后對照試驗,結果表明不僅能夠改善病人臨床癥狀,而且提高了病人的治療依從性和治療滿意度。查閱文獻可知催眠療法多應用在腸易激綜合征(IBS)領域,關于催眠或其他催眠輔助放松技術治療食管疾病的研究較少,未來可專注于此項技術的研究。其次,催眠治療師是食管定向催眠療法(EHYP)中至關重要的一環,但由于大眾對催眠含義的誤解以及國內缺乏專業的催眠治療師使得此項技術難以施展。因此,建議未來的研究中應著重于專業治療師的培訓,除此以外可以設計催眠治療相關的小程序來提高病人的參與度和依從性,并根據病人的反饋及時修正干預措施。

2.3 膈肌呼吸療法

胃食管反流病的發生與多種因素有關,而最關鍵的則是胃食管結合部的解剖學發生了異常,在最新的專家共識里就明確指出了要恢復或增強胃食管結合部膈肌腳的抗反流功能[23]。Sun等[24]招募了40例GERD病人進行為期8周的初始治療和6個月的隨訪研究,將其隨機分配為試驗組[膈肌呼吸訓練(DBT)+雷貝拉唑]和對照組(單用雷貝拉唑)。試驗組在前8周以醫院和家庭為單位進行每次30 min的DBT,后期則需要每隔2～3周在醫院進行1次DBT。在基線、8周、6個月使用反流癥狀評分、GERD健康相關生活質量量表、高分辨率食管測壓進行評估,結果表明與對照組相比,試驗組在第8周后反流癥狀和胃食管連接處壓力明顯改善,而且試驗組抑酸藥物的使用在6個月后明顯減少。Ong等[25]的一項研究評估了膈肌呼吸對以胃上噯氣為主要癥狀GERD病人的影響,結果顯示與對照組相比,接受膈肌呼吸干預的病人噯氣頻率明顯降低、反流癥狀和生活質量得到明顯改善。Martínez-Hurtado等[26]對30例病人的膈肌筋膜釋放試驗證明了其方案的有效性,筋膜放松方案使GERD病人的癥狀和PPI使用情況都有明顯改善。Moffa等[27]對21例GERD病人進行了一項前瞻性研究,19例病人通過自身前后對照試驗證明了改良呼吸肌訓練可明顯改善病人食管和食管外癥狀并提高了GERD病人的生活質量。國內也有學者對此進行了研究,方英等[28-29]通過成立腹式呼吸鍛煉管理小組的方法編寫了腹式呼吸鍛煉手冊,經研究發現腹式呼吸鍛煉不僅可使病人反流癥狀得到明顯改善,還能有效減輕病人焦慮、抑郁等心理。盡管上述研究證實膈肌呼吸療法對GERD病人有效,但是在長期療效、病人選擇和治療方案方面還需進一步研究。總體上看,此法相較CBT和食管定向催眠療法來說便于實施且病人接受度較高,未來工作中應致力于統一治療程序,以獲得規范化GERD治療方法。

3 行為干預效果的評價指標

3.1 主觀評價指標

3.1.1 反流癥狀

反流性疾病問卷(Reflux Disease Questionnaire,RDQ)和胃食管反流病問卷量表(Gastroesophageal Reflux Disease Questionnaire,GERDQ)是常用的GERD的診斷問卷,對具有典型癥狀的病人有較高的輔助診斷價值[26]。國外學者Sun等[24-25]和國內學者方英等[28-29]均使用RDQ量表從癥狀的出現頻率和嚴重程度2個維度進行評價。Moffa等[27]使用的則是GERDQ量表。而無論使用何種類型的量表,結果都顯示DBT可改善病人的癥狀。

3.1.2 生活質量評估

GERD的不適癥狀,尤其是食管外癥狀和夜間癥狀容易給病人的工作和生活帶來不良影響,并造成顯著的社會影響[26]。Glasinovic等[13,25]的研究使用簡短健康調查(SF-36)對接受治療病人的健康相關生活質量(HR-QOL)進行評價,結果顯示CBT治療后,身體功能、總體健康、活力和社會功能參數明顯改善,而且治療效果至少持續6～12個月。此外,Sun等[24,27]的研究使用的則是胃食管反流病-生活質量問卷量表(GERD-HRQL),該量表共包含11個條目,測評內容圍繞燒心、吞咽、藥物療效和一般健康狀態展開,研究結果顯示,行為干預治療可明顯改善病人的生活質量。Martínez-Hurtado等[26]采用的則是胃腸道生活質量指數(GIQLI)。GIQLI是一種自我管理的問卷,用于評估與胃腸道紊亂相關的健康相關生活質量。經驗證,膈肌呼吸療法改善了GERD病人的生活質量并減少了PPI的使用。

GERD不僅降低病人生活質量和社會能力,甚至夜間GERD會嚴重影響睡眠[26]。國內有學者使用匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)針對此問題進行了研究,結果顯示,認知行為療法和膈肌呼吸療法均能達到提高睡眠質量的作用[16,29]。

3.1.3 心理狀態

據文獻報道,與無GERD的病人相比,GERD病人的社會心理障礙發生率更高;而社會心理障礙與GERD風險增加之間存在關聯。我國GERD病人焦慮、抑郁呈高發趨勢,焦慮和抑郁的患病率分別約為41%和37%[24]。王寶華等[29]采用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)對GERD病人進行了針對性研究,結果顯示CBT可重建病人對疾病的認知,進而促進病人產生行為改變,使病人形成積極樂觀的心態。

3.2 客觀評價指標

3.2.1 高分辨率食管測壓

利用低順應性氣液壓毛細管灌注系統為檢測系統,經鼻腔插入導管,并將導管定位于從下咽到胃進行記錄。圖形化后可直觀地顯示上食管括約肌(UES)、下食管括約肌(LES)和胃食管連接處壓力(EGJP)以及食管體部靜息和吞咽狀態下的功能。不同類型的行為干預產生的測壓結果略有不同,而在治療后,觀察組的上食管括約肌壓降低幅度明顯高于對照組。這與Kiebles等[21]的研究結果不同,其研究結果顯示,不論是呼吸增強下的上食管括約肌還是靜息狀態下的上食管括約肌都不受催眠輔助松弛治療的影響。膈肌呼吸療法則顯示,膈肌張力(CDT)、EGJP均有所上升。

3.2.2 食管pH值測定

病人在禁食8 h后,利用利多卡因對鼻腔局部黏膜的麻醉作用置入電極。24 h pH-阻抗監測可提供較為全面的反流參數,已成為最主要的反流監測手段。Ong等[25]在研究中首先使用pH-阻抗監測分別判斷患有噯氣和過度噯氣病人的數量及嚴重程度,隨后在治療結束時對病人進行訓練效果評價,結果顯示治療組的噯氣頻率明顯降低、噯氣癥狀得到較大改善。Yu等[30]證實,經過12周的經皮電針刺激(TEA)聯合DBT治療,DeMeester評分明顯低于單獨使用PPI組和未使用TEA+DBT組。

4 現存問題和對策

4.1 現存問題

1)目前,我國對于治療師的培訓尚處于萌芽狀態,多集中于繼續教育階段,且尚未形成一定規模的培訓,各個醫院急缺具有資質的治療師、醫生、護士等[31]。2)由于國內大眾對催眠及心理治療的偏見導致病人拒絕心理治療或者在治療時未能敞開心扉,這種情況下難以達到理想的治療效果。3)雖然膈肌呼吸療法便于實施,但病人僅有在護士監督下治療的意愿[26],當病人既定的干預周期結束后便會不再治療,治療尚未形成連續性。

4.2 對策

1)加強專業治療師的培養,設置相關必修課程,借助國家政策成規模地培訓。護理方面則可以鼓勵各醫院設置心理專科護士,利用專科護士填補空缺。2)要正確認識催眠心理治療的含義及必要性,使病人認識到催眠等心理治療并非封建迷信;鑒于催眠形式單一化的現狀,我們可以借助5G技術大力推廣網絡化認知療法。3)也有證據表明,虛擬現實技術(VR)在心理治療方面起到了重要作用[32],故可將虛擬現實技術和催眠治療相結合以達到良好的治療效果。未來可注重研究現實技術的內容設計、執行程序和設備選擇。

5 小結

行為療法對GERD病人的療效已經得到眾多研究的肯定,逐漸成為非藥物治療的替代方法。由于行為療法在國外發展較早,對于我國來說正確認識行為療法的概念是人們重視它、科學使用它的必經之路。隨著生物-心理-社會醫學模式的興起,病人的心理健康同樣應得到重視。心理共病的存在增加了患病的風險,未來研究中應注重病人心理方面的干預。