髖關節(jié)置換術病人出院準備度影響因素的研究進展

孫倩倩,鄧 旭,孫怡青,周曉玲

髖關節(jié)置換術(hip arthroplasty replacement)是治療股骨頸骨折、股骨頭壞死、類風濕性關節(jié)炎等多種髖關節(jié)終末期疾病的優(yōu)選治療方案,可有效減輕疼痛,改善關節(jié)功能,提高病人的生活質量[1]。髖關節(jié)置換術后功能康復一般需要3～6個月,且病人多為院外康復。隨著加速康復外科理念在我國的推廣應用,病人在出院時并未做好準備,院外康復依從性差,并發(fā)癥的發(fā)生率較高[2]。研究顯示,出院準備度是影響病人髖關節(jié)功能恢復及預后的重要因素,出院準備度好的病人出院后生活質量和功能康復較好,再入院率、病死率和急診就診率下降[3]。因此,醫(yī)護人員應科學評估髖關節(jié)置換術病人出院準備度,根據(jù)其影響因素制訂干預方案。本文經(jīng)學習、整理相關文獻,就髖關節(jié)置換術病人出院準備度的影響因素進行綜述,以期為臨床實施髖關節(jié)置換術病人出院準備度的護理干預和相關研究提供參考。

1 概述

1.1 出院準備度的概念

出院準備度的概念由Fenwick[4]于1979年首次提出,是指醫(yī)護人員對病人進行全面評估后判斷其是否具有離開醫(yī)院、回歸社會、進一步康復的能力,也是病人是否做好出院準備的感知。Steele等[5]認為出院準備度是病人及其家屬出院過渡到社區(qū)后的應對能力;是對病人和(或)家屬出院護理能力的評估和感知,是一項測評病人能夠安全出院的高質量指標。Catherine等[6]通過文獻回顧,認為出院準備度是將狀態(tài)和過程相結合,總結為4個維度:生理穩(wěn)定(機體生理功能穩(wěn)定)、知識水平(有足夠的知識和技能進行自我照護)、心理應對(有足夠的自信和能力應對出院后出現(xiàn)的困難)、社會支持(有足夠的物質和精神方面的社會支持)。目前國內外關于出院準備度的概念和內容并沒有統(tǒng)一,學者們一致認為出院準備度是出院服務的部分,是一個多層面、多階段的概念,是對病人及其家屬院外護理能力和進一步康復能力的評估,也是對病人出院后過渡期安全的一種預測。可通過評估病人日常生活活動、康復鍛煉、并發(fā)癥預防能力、認知狀態(tài)及可獲得的社會支持等方面客觀反映病人出院準備情況,幫助病人康復,提高生活質量,降低出院后并發(fā)癥發(fā)生率和再入院率。

1.2 評估髖關節(jié)置換術病人出院準備度的必要性

我國新型醫(yī)改政策引導和加速康復外科理念的推行,要求大型醫(yī)療機構不斷提高醫(yī)療質量和縮短病人平均住院日,這在一定程度上能夠緩解床位緊張,優(yōu)化醫(yī)療資源。平均住院日的縮短同時也意味著病人出院時處于疾病恢復早期而不是完全康復,但我國社區(qū)護理發(fā)展尚不成熟,不能及時有效地解決病人出院后出現(xiàn)的問題。王孝燕等[7]的研究結果顯示,有30%的髖關節(jié)置換術病人出院準備度較低,并發(fā)癥的預防及功能鍛煉是薄弱環(huán)節(jié)。鄭利仙等[8-9]的研究表明,髖關節(jié)置換術病人出院準備不足是院外順利康復的影響因素,提示出院計劃可提高病人出院準備度。研究顯示,病人雖在出院時狀況良好,但是出院后仍存在居家安全隱患、功能康復鍛煉、適應能力及預期獲得性支持等問題或需求[10]。髖關節(jié)置換病人通常在術后3～14 d出院,該類手術創(chuàng)傷大,病人多為老年人,術后假體脫位發(fā)生率為3.31%,下肢深靜脈血栓發(fā)生率為13.48%～20.26%[11],骨折后30 d內的病死率為3%～10%,1年內的病死率可達34.8%[12]。因此,臨床護理工作者應知曉髖關節(jié)置換術病人出院準備度的影響因素,實施針對性、個體化的護理干預,提高病人出院準備度,以期降低相關并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。

2 髖關節(jié)置換術病人出院準備度的影響因素

2.1 人口社會學因素

在人口社會學因素中年齡、文化程度、婚姻狀況、居住地、經(jīng)濟狀況等都能影響髖關節(jié)置換術病人出院準備度水平。陳小嬌等[13]的研究顯示,髖關節(jié)置換術病人出院準備度高低與年齡的增長呈負相關。隨著年齡的增長,病人關節(jié)功能及身體狀況發(fā)生退變,機體耐受性差,導致術后預后差且易發(fā)生并發(fā)癥;老年人認知能力差,獲取疾病知識渠道少,影響病人出院后的自我管理。而對于老年病人,不同年齡段的出院準備度也不同。劉佩等[14]對老年髖關節(jié)置換術后病人進行調查,發(fā)現(xiàn)65～74歲的病人在家庭中主要充當帶養(yǎng)孫輩的角色,需要快速擺脫病人角色回歸正常的社會生活,出院準備度得分較高;而75～85歲的病人社會角色逐漸淡化,對出院準備積極性不高。王蘋等[15]的研究得出,文化程度是影響病人出院準備度的原因,文化程度越高出院準備度得分越高,與蘇曉琳等[16]的研究結果一致。文化程度高的病人學習能力強,會主動獲取、接收疾病相關知識及康復功能鍛煉方法;文化程度較低者,可能對信息資源利用率低、獲取途徑少且接受能力弱,院外無法自我監(jiān)測且自我管理能力有待提高。王孝燕等[7,10]的研究均顯示,已婚病人比未婚、離異或喪偶者的出院準備度更高。分析原因在于配偶的關心支持可有效緩解病人的心理負擔,已婚病人的家庭結構比較穩(wěn)定,病人獲得來自家庭的尊重與關懷更多,能夠增加病人的自信心和安全感,從而提高出院準備度的充分性。而Lau等[17]報道病人出院準備度與婚姻狀況無顯著關系。包良笑等[18]的研究證實,距離醫(yī)院近的病人出院狀態(tài)優(yōu)于距離醫(yī)院遠的病人。其原因可能為距離遠的病人往返就醫(yī)所需時間長,在此過程中易出現(xiàn)因勞累導致的傷口疼痛及肢體活動不便等問題;出院后就醫(yī)取藥不方便,遇到自己解決不了的問題時不能得到及時的醫(yī)療救治,這些是病人對疾病后續(xù)康復感到擔憂的主要因素,從而影響出院準備度。經(jīng)濟狀況在一定程度上影響病人的出院準備度,王冰花等[19]的研究顯示,高收入是病人出院準備度的保護因素,經(jīng)濟狀況能夠保障病人出院后各類需求的滿足。髖關節(jié)置換術后病人短時間內未能完全恢復行走能力,部分生活不能自理,可能伴有相關并發(fā)癥,必須有足夠的經(jīng)濟基礎作為支撐。而王榮等[20]研究指出,經(jīng)濟狀況與出院準備度呈負相關,低收入的病人擔心家庭無法承擔后續(xù)康復費用,導致家庭經(jīng)濟緊張而產(chǎn)生壓力,促使其主動承擔起出院后相關自我護理的責任,因而出院準備相關得分較高。以上研究說明醫(yī)護人員應重點關注病人對出院準備度的感知,根據(jù)病人的實際情況制訂出院計劃,借助微信平臺、公眾號或智能康復系統(tǒng)等延續(xù)性護理服務幫助病人完成醫(yī)院-家庭過渡,并指導其居家康復。

2.2 疾病相關因素

疾病本身的相關因素包括合并癥、存在病友、疾病類型、髖關節(jié)功能、疼痛等。蘆鳳娟等[21]的研究表明,有合并癥的病人出院準備度更差,存在合并癥的病人需面對更大的挑戰(zhàn),病人康復和護理難度更大,心理負擔更重。劉佩等[14]的研究顯示,髖關節(jié)置換病人的出院準備與是否存在病友相關,存在病友的病人出院準備水平更高,病友之間通過分享治療經(jīng)驗與康復技巧、互相溝通鼓勵,從而激發(fā)并增強戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣,提高病人對疾病的認知,幫助病人自我有效康復。畢玲俐等[22]的調查發(fā)現(xiàn),不同診斷類型的髖關節(jié)置換術病人出院準備得分不同,骨折行髖關節(jié)置換術的病人出院準備度低于股骨頭壞死病人。一方面,骨折行髖關節(jié)置換術的病人較其他類型病人貧血風險更大,生理機能相對較差;另一方面,骨折病人關節(jié)功能術前術后差距大,出院時并未恢復至理想狀態(tài),導致病人心理產(chǎn)生落差,出院準備度低。石小榮等[23]的研究表明,出院準備度水平與疼痛程度呈負相關,出院前疼痛評分越低的病人出院準備度得分越高,與文曹麗等[24]對骨科大手術病人出院準備與疼痛的相關研究結果一致。李科旦等[25]的研究還發(fā)現(xiàn),病人出院準備度與髖關節(jié)功能呈顯著正相關,髖關節(jié)功能越好的病人出院準備度越高。以上研究證實,影響髖關節(jié)置換術病人出院準備度水平的疾病因素較多,提示臨床護理人員在實施出院服務時應將這些因素納入,制訂針對性干預措施。

2.3 出院指導質量

出院指導是指護士、醫(yī)生等醫(yī)療團隊成員以教育或交流的形式讓病人和照顧者獲得醫(yī)療照護的重要信息,貫穿于住院的整個過程[26]。高質量的出院指導有利于提高疾病的治愈率、減少并發(fā)癥、改善病人出院后的遵醫(yī)行為和康復效果[27]。段丹等[28]對352例關節(jié)置換病人進行調查,結果顯示高質量的出院指導與高水平的出院準備密切相關,并且護士在出院指導教育過程中尤為重要。臨床常規(guī)出院程序多數(shù)是醫(yī)生當日下達出院醫(yī)囑,護士需在短時間內對病人進行大信息量出院指導教育,容易造成病人與醫(yī)護人員對出院需求認知不一致,忽視病人的個體化需求[29]。關節(jié)置換術后健康教育內容較多,特別是功能鍛煉方法和自我康復知識,病人的掌握程度會影響出院后功能康復進程、生活質量和并發(fā)癥的發(fā)生。因此,護理人員應充分評估病人的健康知識需求和出院準備度水平,從專科疾病康復護理知識,出院宣教內容、方式、工具以及溝通技巧等方面改進,提升健康指導質量;可由骨科或康復專科護士承擔出院健康指導,有效提升病人出院準備度水平。

2.4 應對方式

劉姍等[30]的研究表明,應對方式是病人出院準備度的影響因素,積極的應對方式與出院準備度呈正相關,消極的應對方式與出院準備度呈負相關。李偉娟[31]對老年股骨頸骨折病人的調查發(fā)現(xiàn),病人越傾向于消極應對方式,出院準備度越低,消極應對方式會使病人產(chǎn)生倦怠,不愿意主動學習相關知識,從而降低出院準備度水平;采取積極的應對方式會有效幫助病人調整心態(tài),使病人樂觀積極面對疾病,主動配合治療,學習康復相關知識。因此,醫(yī)護人員應識別病人的心理需求,指導照顧者參與,通過組織病友會等給予病人心理和情感方面的支持,幫助病人正視自身的健康狀況,積極應對院外康復問題。

2.5 自我效能

自我效能指個體判斷是否有能力實施某一行為并能夠產(chǎn)生期望結果的信心,與病人的康復、生活質量及非計劃再入院密切相關[32]。汪靜等[33]的研究顯示,髖關節(jié)置換術病人出院準備度與自我效能呈正相關,自我效能是促使病人采取正確疾病管理行為的重要因素。出院準備與病人掌握的疾病信息有關,而自我效能能夠強化病人對疾病知識的理解與接受,幫助病人正確面對[34]。自我效能低的病人出院后自我管理能力低,易產(chǎn)生心理負擔,面對困難時傾向采取消極的應對方式,導致自主學習能力較差,出院準備度得分相對較低[35]。建議醫(yī)護人員在病人住院期間應評估病人的自我效能水平,支持和鼓勵自我效能水平低下的病人進行功能鍛煉,幫助病人建立自我管理信心,提高自我效能。

2.6 社會支持

社會支持是個體可利用的外部資源,包括社會各方面的物質支持、情感支持以及信息支持,社會支持是幫助病人應對和適應生活變化的有效關鍵因素之一。髖關節(jié)置換術后病人的理想恢復依賴于康復鍛煉計劃的實施,良好的社會支持可提高病人出院后鍛煉的依從性[36]。王惠惠等[37]的研究發(fā)現(xiàn),老年髖部骨折病人的社會支持水平普遍偏低,而社會支持與出院準備密切相關。Zhang等[38]的研究表明,社會支持水平更高的病人,出院指導效果更好,出院準備度得分也更高。另有研究證實缺乏社會支持是病人延遲出院的主要因素[39],病人出院后的主要社會支持來自家庭和社區(qū),家人和朋友的支持可增加病人的安全感和歸屬感,增強其自信心,提高病人對出院準備度的感知,在院外為其提供有效幫助。足夠的社區(qū)資源對病人出院后的康復至關重要,我國的社區(qū)護理和康復仍處于起步發(fā)展階段,有研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)病人及其照顧者缺乏對社區(qū)服務信息的認知,接受社區(qū)服務的病人非常少,存在資源利用不充分的問題[40]。因此,醫(yī)護人員應盡早評估病人的社會支持系統(tǒng),幫助病人充分利用家庭、病友、社區(qū)康復護理機構等資源,使院外康復能規(guī)范延續(xù)實施。

3 小結與展望

出院準備度是對髖關節(jié)置換術病人進行出院管理的基礎,提高出院準備度是保證病人院外順利康復、降低并發(fā)癥發(fā)生率和再入院率、提高生活質量的重要措施。影響髖關節(jié)置換術病人出院準備度的因素較多,應進一步分析這些因素的中介關聯(lián)及作用路徑。醫(yī)護人員應在評估、識別影響因素的基礎上優(yōu)化出院服務,建議應用3D打印模型教育法、互聯(lián)網(wǎng)+、信息-動機-行為技巧模型等構建護理方案并引入出院計劃,實施延續(xù)護理,開發(fā)利用社區(qū)服務資源,改善病人院外康復效果和安全性,提高病人生活質量,降低并發(fā)癥發(fā)生率和再入院率。