雙下肢毀損傷現(xiàn)場實施REBOA術及緊急輸血1例

楊 波,陶 寧,王 明,楊 敏,袁 凱,楊光強,于任軒,李茜茜

1.遂寧市中心醫(yī)院急救中心/創(chuàng)傷中心,四川 遂寧 629000; 2.遂寧市中心醫(yī)院介入中心,四川 遂寧 629000; 3.遂寧市中心醫(yī)院護理部,四川 遂寧 629000

復蘇性主動脈球囊阻斷術(resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta,REBOA)最早由Hughes等[1]于1954年提出,經(jīng)過多年的發(fā)展和改進,已成為創(chuàng)傷急救中一種有效而快速的止血方法。然而,由于REBOA球囊需要通過放射或者超聲定位,院前應用時相應技術缺乏指南和規(guī)范指導等原因,REBOA技術在院前急救中應用較少[2]。2014年,倫敦空中急救中心實施了世界上第1例院前急救的REBOA術,迄今國內(nèi)尚未見到類似報道。同時,由于目前國內(nèi)對于緊急輸注通用型血型(即“O”型)尚未得到法律支持,對于需要輸血的患者需交叉合血后輸注同型血,因此在創(chuàng)傷院前急救中也罕見輸血治療的案例[3]。

本病例發(fā)生于偏遠農(nóng)村。筆者醫(yī)院創(chuàng)傷團隊在田野里為傷者完成了REBOA和緊急輸注“O”型懸浮紅細胞,為傷者提供了創(chuàng)傷現(xiàn)場有效的止血和輸血措施,改善了傷者的生理狀態(tài),為其最終能夠轉(zhuǎn)運到創(chuàng)傷中心獲得救治創(chuàng)造了機會。

臨床資料

患者男性,70歲,因在田野里使用旋耕機犁地過程中不慎倒地,被運轉(zhuǎn)中的旋耕機刀片損傷雙下肢和會陰、臀部。由于位置偏遠,家屬發(fā)現(xiàn)并呼救后,最近的鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院到達現(xiàn)場時離受傷已過去了30 min,測生命體征:體溫36.1 ℃,心率130次/min,呼吸19次/min,血壓86/49 mmHg,SpO282%,隨即給予雙大腿根部止血帶、繃帶壓迫、輸液等處置,并通知臨近消防隊協(xié)助現(xiàn)場解救,向120平臺反饋信息并請求上級醫(yī)院增援。

筆者醫(yī)院院前急救團隊接到通知后24 min到達現(xiàn)場,給予氨甲環(huán)酸注射液2 g靜脈推注、林格氏液輸注復蘇、允許性低血壓(收縮壓80～90 mmHg)等處置措施。考慮到不排除盆腔損傷和出血、各處創(chuàng)面止血效果不佳,且傷者身體與刀片嵌合緊密、短時間無法分離,因此院前急救團隊迅速向科室報告,申請啟動嚴重創(chuàng)傷現(xiàn)場處置預案。

筆者醫(yī)院創(chuàng)傷團隊(復蘇組+手術組)立即啟動并攜帶移動式血液冷藏箱(內(nèi)裝“O”型懸浮紅細胞4 U)和REBOA相關器材趕到現(xiàn)場,用時25 min。再次評估:患者嗜睡狀,反應淡漠,重度貧血貌,口唇蒼白,皮溫冰涼,心率160 bpm,血壓測不出。復蘇組醫(yī)護人員立即啟動現(xiàn)場緊急輸血,雙通道輸注“O”型懸浮紅細胞4 U;手術組經(jīng)右側(cè)股動脈通過Seldinger穿刺法并置入REBOA球囊,借助體表標記將球囊置于降主動脈3區(qū),7 min后開始球囊阻斷,阻斷后見各創(chuàng)面出血明顯減少;阻斷3 min后測心率136次/min,血壓87/56 mmHg。創(chuàng)面出血減少后,創(chuàng)傷醫(yī)師協(xié)助消防隊員10 min分離機器與肢體組織。返院途中提前預警、啟動院內(nèi)創(chuàng)傷團隊,院內(nèi)創(chuàng)傷團隊急診外科、創(chuàng)傷骨科、泌尿外科、肛腸科等專業(yè)協(xié)同評估和處置。見圖1。

圖1 現(xiàn)場REBOA手術和緊急輸血。a.基層醫(yī)護人員現(xiàn)場處置;b.現(xiàn)場REBOA術穿刺;c.REBOA術置管成功;d.現(xiàn)場雙通道輸“O”型懸浮紅細胞

入搶救室時生命體征:體溫36.9℃,心率118次/min,呼吸19次/min,血壓112/91 mmHg,SpO2100%。專科查體見臀部、會陰部、兩側(cè)大腿多處撕裂傷,皮膚肌肉組織毀損嚴重,部分骨骼外露,左膝關節(jié)毀損嚴重,雙下肢足背動脈不能捫及。見圖2。

圖2 患者解剖結(jié)構(gòu)損傷情況。a.會陰部損傷;b.左大腿損傷;c.左小腿損傷;d.右大腿、小腿損傷

在創(chuàng)傷復蘇單元內(nèi)多學科合作,按照筆者科室制定的《創(chuàng)傷臨床路徑》評估和處置,到達醫(yī)院59 min后送入急診手術室。在此期間,經(jīng)過交叉合血后輸入“B”型同型懸浮紅細胞2 U+血漿400 mL;并完成輔助檢查行下腹部CT掃描,雙側(cè)脛腓骨CT平掃+三維重建,以及同時行雙下肢血管CT血管造影(CT angiography,CTA)檢查。在做雙下肢血管CTA檢查期間第1次解除球囊阻斷(第1次阻斷持續(xù)時間45 min),并于3 min后再次充盈阻斷。雙下肢血管CTA提示:右側(cè)股動脈中下段、雙側(cè)腘動脈、脛前、后動脈及腓動脈顯示不清,考慮損傷。腹主動脈下端及右側(cè)髂外動脈內(nèi)導管影。見圖3。

圖3 影像學檢查結(jié)果。a:左膝關節(jié)脫位,左側(cè)脛骨骨折;b:雙下肢血管CTA,腹主動脈下端及右側(cè)髂外動脈內(nèi)導管影

由創(chuàng)傷骨科+泌尿外科+肛腸科聯(lián)合完成雙下肢血管神經(jīng)肌腱探查+雙側(cè)大腿截斷術+VSD負壓引流術+會陰臀部裂傷清創(chuàng)術等手術。創(chuàng)傷骨科術前評估肢體損傷嚴重程度評分(MESS)9分,但家屬保肢的要求強烈。因此急診手術中首先施行雙下肢血管神經(jīng)探查、動靜脈切開取栓、血管吻合、右大腿斷肢再植等措施以嘗試保肢,努力了4 h左右未能成功,遺憾施行了雙側(cè)大腿截斷術。其中,在探查下肢血管前第2次解除球囊阻斷(第2次阻斷持續(xù)時間35 min),并拔除球囊,保留穿刺鞘管,其后未再使用REBOA。

術后返回EICU監(jiān)護治療,經(jīng)過呼吸循環(huán)支持、維護臟器功能、積極抗感染、各創(chuàng)面加強換藥處置、雙大腿殘端2次擴大清創(chuàng)后骨水泥封閉,其后病情趨于平穩(wěn),轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)康復治療。術后診療過程見圖4。

圖4 術后診療過程。a.多學科聯(lián)合手術;b.創(chuàng)面再次擴大清創(chuàng)術;c.創(chuàng)面換藥;d.MDT討論抗感染問題

討 論

嚴重創(chuàng)傷和多發(fā)傷往往伴有大出血和嚴重失血性休克,有效止血和及時補充失血是救治的關鍵。然而,創(chuàng)傷現(xiàn)場止血措施效果有限,常規(guī)措施對于軀干不可壓迫性出血的止血效果不佳;同時,現(xiàn)場救治時液體復蘇多用晶體液和代血漿,由于需要完成交叉合血以及血液的冷藏轉(zhuǎn)運存在困難,因此現(xiàn)場輸血較為罕見。

針對這類嚴重創(chuàng)傷現(xiàn)場處置需要,筆者醫(yī)院醫(yī)務部門論證后授權(quán)在急救工作中規(guī)范開展緊急輸注通用型血型;隨后因配備了移動式血液冷藏箱,筆者科室具備了在院前階段緊急輸注通用型血型的能力。

筆者科室較早開展了嚴重創(chuàng)傷救治時REBOA,并逐步將手術地點從介入手術室前移到了搶救室,從需要放射定位調(diào)整為超聲定位REBOA球囊,并探索在院前急救階段開展REBOA。REBOA操作者的日常培訓和應急準備是非常重要的。英國Marsden等[4]通過定制的國防醫(yī)療服務(defence medical services,DMS)培訓包來強化對臨床醫(yī)師的培訓,并部署了裝備有DMS REBOA裝備的前線外科小組作為應急備用。類似這種方式,筆者科室制定了《嚴重創(chuàng)傷現(xiàn)場處置預案》,建立了嚴重創(chuàng)傷現(xiàn)場處置團隊,分為復蘇組(負責液體復蘇、輸血)+手術組(負責REBOA),主要開展創(chuàng)傷現(xiàn)場緊急輸血及REBOA,并多次實景演練以提高應急現(xiàn)場處置能力。還可在使用虛擬現(xiàn)實REBOA模擬來加強REBOA培訓[5],這種訓練方法也值得借鑒。

REBOA對于是否能改善結(jié)局是有爭議的[6-7]。但是,通過精確選擇患者、更好的可視化工具、球囊導管的改進和恰當阻斷策略的選擇,REBOA可以明顯改善患者結(jié)局[8]。對于偏遠農(nóng)村發(fā)生的嚴重創(chuàng)傷,在轉(zhuǎn)運至有救治能力的上級創(chuàng)傷中心之間,需要有良好的橋接方式來延長患者生存機會[9]。本病例被旋耕機損傷后出現(xiàn)大失血,刀片多處扎進下肢和會陰、臀部,與肢體嵌合緊密,雖經(jīng)消防隊員努力但短時間內(nèi)無法取出,無法及時轉(zhuǎn)運至創(chuàng)傷救治中心,并且現(xiàn)場常規(guī)止血措施效果不佳,正是按照筆者科室《嚴重創(chuàng)傷現(xiàn)場處置預案》進行救治的恰當案例。

其他救治經(jīng)驗:(1)加強區(qū)域創(chuàng)傷救治體系建設:突發(fā)事件需要多部門協(xié)作、復雜傷情需要多醫(yī)院協(xié)同;(2)嚴重創(chuàng)傷院內(nèi)救治“路徑化”管理:筆者科室根據(jù)各創(chuàng)傷救治規(guī)范,結(jié)合時間節(jié)點自創(chuàng)《創(chuàng)傷臨床路徑》,按照臨床路徑方式推進嚴重創(chuàng)傷處置流程、時間節(jié)點,確保標準化、同質(zhì)化的救治效果;(3)院內(nèi)救治多學科團隊合作;(4)重視心理干預。

救治過程反思:(1)現(xiàn)場手術無菌環(huán)境的創(chuàng)建;由于是在田野里,現(xiàn)場有塵土、蚊蟲、草葉等可能污染手術區(qū)。因此,需要專人照看手術器材區(qū)域;同時,筆者建議可準備小型折疊式透明帳篷作為臨時簡易手術室。戶外有風,一次性無菌巾過輕,容易被風掀起移位而污染手術區(qū),因此還要準備有孔和無孔的布類巾單。(2)盡可能在現(xiàn)場抽取交叉合血標本,提前送回醫(yī)院完成同型血準備,到院即可輸注同型血。(3)在筆者科室預案中,準備了便攜式超聲以及聲諾維超聲造影劑,以便現(xiàn)場REBOA時引導血管穿刺和超聲球囊定位。本次創(chuàng)傷團隊未能攜帶超聲,現(xiàn)場球囊定位只能依靠體表標記,沒能幫助到REBOA施術者,也需要改進。

作者貢獻申明:楊波,論文構(gòu)思、撰寫、修改和審校、資料收集、文獻檢索;陶寧:撰寫指導;王明、楊敏、袁凱、楊光強、于任軒:資料收集;李茜茜:論文構(gòu)思、撰寫指導、文獻檢索