游離同側骨間背動脈多個穿支皮瓣修復多指皮膚缺損

張永超,安寶鑫,韓海元,趙志鋼,王劍利

1.濰坊醫學院外科學教研室,山東 濰坊 201053; 2.陸軍第80集團軍醫院全軍創傷骨科研究所,山東 濰坊 201021

多手指皮膚軟組織缺損通常需要使用皮瓣覆蓋,以更快地恢復并早期改善功能。隨著顯微外科技術的不斷發展[1],可以應用多種方法來修復手指皮膚軟組織缺損,這些治療方法各有優點和不足。遠端較小的手指皮膚缺損,可使用指動脈島狀皮瓣、指背側島狀皮瓣等修復[2-4],而對于兩指及兩指以上較大面積的皮膚缺損,則通常需要采用腹部帶蒂皮瓣、人工真皮[5]、掌背動脈皮瓣等修復創面。游離骨間背動脈皮瓣質地軟、厚薄適中,且骨間背動脈在前臂不同區間擁有多個穿支[6],穿支位置較恒定,在手指皮膚軟組織缺損的修復中應用較多。但應用同側多個骨間背動脈穿支皮瓣修復多指皮膚軟組織缺損臨床上報道較少。本研究回顧性分析2019年9月—2022年9月陸軍第80集團軍醫院全軍創傷骨科研究所收治2～3個手指皮膚缺損傷患者9例,應用游離同側骨間背動脈的多個穿支皮瓣修復手指皮膚缺損,旨在為多手指皮膚軟組織缺損患者臨床治療方式的選擇提供參考。

臨床資料

1 一般資料

納入標準:(1)年齡18～60歲;(2)同側2～3個手指皮膚軟組織缺損,有明顯肌腱骨骼外露;(3)采用游離同側骨間背動脈的多個穿支皮瓣修復;(4)患者要求保留手指長度,且無明顯手術禁忌證。排除標準:(1)合并同側手掌、手背皮膚軟組織缺損或前臂損傷;(2)依從性差患者。

本組患者9例,男性6例,女性3例;年齡34～57歲,平均46.2歲。機械性損傷7例,重物擠壓傷2例。2指缺損:拇示指1例,示中指4例,中環指2例;3指缺損:拇示中指1例,示中環指1例。創面缺損面積1.5 cm×3.0 cm～2.5 cm×6.5 cm,均伴有肌腱或骨骼外露。全部患者Ⅰ期行清創負壓封閉引流(VSD),VSD負壓吸引敷料盡量依據創面大小進行覆蓋,術后2～4 d,創面無感染,Ⅱ期應用游離同側骨間背動脈的多個穿支皮瓣分別修復多指創面,皮瓣切取面積2.0 cm×3.5 cm～3.0 cm×7.0 cm。血管神經的吻合方式:骨間背動脈與指動脈吻合、伴行靜脈與指掌側靜脈吻合、皮瓣淺靜脈與指背靜脈吻合、皮瓣皮神經與指神經殘端或指背神經殘端吻合。本研究獲陸軍第80集團軍醫院醫學倫理委員會批準(202008001)。

2 手術方法

皮瓣設計:應用Doppler血流探測儀定位骨間背動脈及穿支點,具體方法:上肢外展70°,取肱骨外側髁與橈尺遠側關節的連線為軸線,以軸線的中遠3/4為供區,由遠向近探測穿支點并標記,以標記點為中心,按照穿支點的位置設計多個皮瓣。皮瓣位置要盡量相連,單個皮瓣最長可設計9 cm,寬度盡量控制在3 cm內,注意每個皮瓣要較實際創面略大3 mm[7-9]。

皮瓣切取:臂叢麻醉起效后,患者仰臥位,上肢根部上氣囊止血帶,拆除VSD,消毒鋪巾。第一步,徹底清創并沖洗,測量確認創面大小。沿各患指掌側行Z型切口,尋找各指指固有動脈、掌側淺靜脈、指背靜脈和神經各1條備用。第二步,沿小指伸肌腱及尺側屈腕肌腱間隙切開皮膚及皮下軟組織[10],尋找骨間背動脈皮穿支血管。使用顯微剪仔細分離肌間隙穿支至骨間背動脈主干,沿途使用雙極電凝仔細止血,沿皮瓣橈側緣切開至深筋膜層,鈍性分離軟組織直至骨間背動脈主干部位,由遠至近將其逐漸游離,并注意保護骨間背神經,皮瓣皮神經分支切斷備用[11]。切開各皮瓣的上下緣,并分別帶入淺靜脈1～2條及皮神經1條,松止血帶觀察血運通暢后,骨間背動脈的遠近端切斷并結扎,將共干的多枚皮瓣取下,根據各個皮瓣所需的不同血管蒂長度,將骨間背動脈分段切斷。第三步,將骨間背動脈穿支皮瓣分別放置于各患指創面,于皮瓣兩側各縫1～2針固定皮瓣,使用8倍顯微鏡分別吻合各指血管神經:骨間背動脈-指固有動脈、伴行靜脈-掌側淺靜脈、皮瓣淺靜脈-指背靜脈、皮神經分支-指背神經。松止血帶,確認血運通暢后縫合皮瓣,前臂供區直接縫合,皮瓣區使用紗布寬松包扎。

3 術后處理

按顯微外科術后處理,無須石膏托固定,以避免造成皮瓣受壓,嚴格臥床,患肢制動抬高位,墊枕治療,持續烤燈照射,應用擴血管藥物罌粟堿注射液及抗凝治療1周[12],每日靜脈補液量不低于40 mL/kg。術后第2天常規予以換藥1次,摘除油紗,之后根據滲出情況定期換藥。術后1周開始各指關節的主動及被動活動練習,定期隨訪。

4 觀察指標

術后觀察皮瓣血運、外觀、質地及靜態兩點辨別覺,傷指關節屈伸功能活動度。根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評定并按照英國醫學研究會評定標準評定感覺恢復程度。

結 果

9例皮瓣未出現動脈危象,1例中指皮瓣第2天出現靜脈危象,予以拆除部分縫線后緩解,后期出現表面皮膚結痂,退痂后外觀無明顯異于正常。9例患者全部獲得9～12個月完整隨訪,平均11.3個月。皮瓣質地柔軟,色澤好,與健側指體接近,供區直接縫合或植皮,均愈合良好,僅遺留不明顯瘢痕。皮瓣兩點辨別覺為6.0～11.0 mm,平均8.7 mm。根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[13],優8例,良1例;按照英國醫學研究會評定標準,皮瓣感覺均恢復至S3+。典型病例見圖1。

圖1 患者男性,34歲,因“機器絞傷致右手2～4指疼痛、出血3 h”入院,急診行清創VSD,3 d后在臂叢麻醉下游離同側兩個骨間背動脈穿支皮瓣分別修復示、中指創面,兩皮瓣骨間背動脈分別與示、中指固有動脈吻合、伴行靜脈與示、中指掌側淺靜脈吻合、兩皮瓣淺靜脈與兩指背靜脈吻合、兩皮瓣皮神經分支分別吻合各指背神經,示、中指皮瓣面積分別為2.8 cm×4.8 cm、2.0 cm×4.0 cm,術后順利成活。術后1年隨訪,皮瓣不臃腫,質地柔軟,顏色與正常指體相近,傷指關節活動度好,患者滿意度高。皮瓣兩點辨別覺為7.0 mm,根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準,評分86分,按照英國醫學研究會感覺評定標準評估感覺功能恢復至S3+。a.急診行清創VSD術后食中指創面存留;b.設計兩個游離骨間背穿支皮瓣;c.切取兩個骨間背皮瓣正面觀;d.切取兩個骨間背皮瓣側面觀;e.術中共干的穿支皮瓣切取后;f.皮瓣修復后1周正面觀;g.皮瓣修復后1周側面觀;h.術后1年隨訪背面觀;i.術后1年隨訪掌面觀;j.術后1年隨訪側面觀

討 論

1 多手指皮膚缺損的修復方法

由創傷引起的多手指皮膚缺損傷是臨床常見的手外傷類型,工人、農民等廣大手工業勞動者是此類損傷的高發群體,大部分是由于高能量創傷如重物砸傷或機器絞傷所致,部分是高速轉動的機器或皮帶導致的摩擦傷,可能伴有指骨骨折。對于軟組織塊尚存患者,有再植條件的,優先考慮試行軟組織塊再植術[14],但大多數手指皮膚缺損傷患者往往缺乏再植基礎,需用皮瓣覆蓋指體創面。多手指皮膚缺損傷目前常用的修復方法:(1)腹部帶蒂皮瓣,因其易切取,風險性低,在基層醫院廣泛開展,但其同樣有不耐磨、治療周期長和感覺差的缺點,且極少數患者可能發生肘關節骨化性肌炎等嚴重并發癥[15];(2)指背筋膜瓣或指動脈皮瓣用于指體遠端小面積皮膚缺損效果良好,但是不適用于中近節較大面積的皮膚缺損;(3)掌背動脈穿支皮瓣最大切取面積可達8.0 cm×2.5 cm,可用于手指較大面積皮膚缺損[16-18],但部分患者伴隨手背部創傷,皮瓣無法設計切取;(4)尺動脈腕上支帶蒂皮瓣可Ⅰ期修復創面,可切取范圍大,皮膚質地與正常手指接近,可用于手部復雜創面的治療,但相比于骨間背動脈皮瓣其厚度較厚,尤其是腕上皮支穿出部位,且在切取過程中,可能會對尺神經部分感覺支產生損傷[19-20],而尺動脈腕上支游離皮瓣可切取面積較小,只能用于單指小創面缺損的修復;(5)游離第二足趾甲皮瓣踇趾腓側皮瓣、帶瓶樣足背皮瓣的第二趾甲瓣、帶翼狀皮瓣的第二趾甲瓣等具有外形逼真、感覺好、功能好的優點,但此手術方法需犧牲第二足趾,多用于Ⅰ型手指脫套傷,且部分患者對于應用足部第二趾甲皮瓣修復手指無法接受,故近年來應用此方法修復手指脫套傷的比例持續降低[21];(6)使用人工真皮能覆蓋骨質、肌腱外露的創面,并在創面形成血管化組織,但對于指皮膚缺損較大的創面,可能需要很長的血管化時間或需要多次手術,且部分對硫酸軟骨素和膠原過敏的患者無法使用人工真皮修復創面。本研究游離同側多個骨間背動脈穿支皮瓣,不損傷上肢主干血管,與指動脈管徑匹配度高,同時修復多手指皮膚缺損,縮短了病程,手術能夠一次性完成,效果良好。

2 骨間背動脈穿支皮瓣的解剖學特點

骨間背動脈作為骨間總動脈的一個分支,走行至旋后肌的下緣,于小指伸肌和尺側伸肌肌腱之間。近端深入肌肉,在前臂遠端逐漸延伸至淺表,與骨間前動脈在橈尺遠側關節近端2～3 cm有一個連通分支,皮瓣中軸的標志一般取肱骨外上髁和橈尺遠側關節的連線,在尺骨莖突以近3～5 cm、8 cm、12 cm皮支較多出現[22]。骨間背動脈直徑0.9～1.2 mm,伴行靜脈或皮瓣淺靜脈各有1～2條可以使用,平均直徑1.0 mm左右,血管蒂根據不同穿支位置,最長可達8～10 cm。

3 本術式的優點與不足

優點:(1)該手術所用到的皮瓣供區,具有恒定的血管穿支或交通支,變異少,皮瓣易切取,且皮瓣供區受區均在同一上肢,供區采用直接縫合或植皮的方式一次性閉合創口,手術可在臂叢麻醉下一次性完成;(2)皮瓣質地與受區匹配度高,質地色澤均與相鄰指體相近,耐磨性強,不臃腫;(3)骨間背動脈穿支皮瓣的皮神經可與指背神經或指神經殘端吻合,早期恢復部分感覺功能,且隨著時間的推移,周圍神經可進一步向皮瓣內生長,促進感覺恢復[23];(4)骨間背動脈穿支皮瓣每個皮穿支最大供血范圍達9.0 cm×3.0 cm,可修復范圍大;(5)皮瓣術后1周即可開始功能鍛煉,手指功能可早期得到恢復。

缺點:(1)骨間背動脈血管管徑細,需要術者有較為豐富的顯微外科經驗;(2)皮瓣供區仍位于皮膚暴露區,會遺留瘢痕,對外觀要求高者不適用;(3)與第二趾甲瓣相比,該術式無法重塑甲床。

4 本手術要點及注意事項

(1)骨間背動脈的皮穿支較細且蒂部短小,不可直接使用穿支與指動脈進行吻合,在游離血管時要仔細分辨,可在顯微鏡下游離穿支,防止誤傷;(2)部分患者骨間背動脈伴行靜脈管徑過于細微,對于此類患者使用可靠的皮下淺靜脈是避免靜脈危象的關鍵;(3)要根據患者骨間背動脈穿支的實際情況,合理微調多個穿支皮瓣大小及蒂部位置,避免出現蒂部過短或過長造成的血流動力學障礙;(4)骨間背動脈近端的穿支,36%來源于骨間背動脈的返支[24],遇到此類型變異情況,應使用骨間背動脈返支作為主要供血系統;(5)皮瓣切取面積要大于實際缺損面積,一方面能防止皮瓣縫合后過緊,利于皮瓣的回流,另一方面,避免指體活動時皮瓣過于緊繃,影響指體早期的功能鍛煉;(6)術后觀察血運時,應重點關注皮瓣靜脈的回流情況,一旦出現靜脈危象,應立即予以皮瓣拆線減張,以防可能出現的皮瓣全層壞死,出現血管危象患者,可試用高壓氧療[25],一定程度上能改善組織缺氧情況,提高皮瓣成活率。

作者貢獻聲明:張永超、安寶鑫:設計手術及操作、論文撰寫及修改;韓海元:手術操作和隨訪;趙志鋼、王劍利:指導、修改、審校論文