一種鎖定加壓胸壁外固定裝置在連枷胸早期救治中的臨床效果分析

宋 斌,施永周,陳明志,廖金平,董德勝,舒振云,周文婷,陳 鶴

解放軍陸軍第72集團軍醫院心胸外科,浙江 湖州 313000

創傷性連枷胸是臨床上較常見的嚴重胸部創傷,易并發血氣胸、肺挫傷,常引起呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征等癥狀,治療難度較大,并發癥較多,病死率高達30%[1]。由于多發肋骨骨折前后端缺乏骨性連接,導致胸壁缺少支持引起胸壁軟化塌陷,破壞了胸廓部分的運動完整性,引起呼吸困難而導致患者潮氣量降低[2],加上肺挫傷、血氣胸等多因素的相互作用下加重低氧血癥。臨床研究發現肋骨骨折范圍越大縱隔擺動及反常呼吸越明顯,會嚴重影響患者呼吸循環功能[3]。因此,如何穩定浮動胸壁是連枷胸早期救治的關鍵。筆者通過在胸部護板上設計一種可調節的卡扣并與一次性帶氣囊引流管(氣管插管)聯合使用,自制一種鎖定加壓胸壁外固定裝置(發明專利號:ZL 2017 1 0639450.9),并在連枷胸的早期救治中獲得了較好的臨床效果,現報告如下。

臨床資料

1 一般資料

納入標準:(1)年齡18～80歲;(2)機械性創傷引起的多發肋骨骨折,影像學證實骨折≥3根;(3)連枷胸,骨折斷端錯位明顯,胸廓中度以上塌陷畸形;(4)反常呼吸,需要行內固定或外固定治療;(5)骨折后胸壁頑固性疼痛致呼吸困難。排除標準:(1)有嚴重顱腦損傷;(2)創傷后意識不清,或有精神、表達能力障礙。

回顧性分析解放軍陸軍第72集團軍醫院心胸外科2017年2月—2022年12月收治的42例以創傷性連枷胸為主的胸部創傷患者,均經胸部X線片或胸部CT三維重建確診。按照固定方法的不同分為傳統治療組21例,胸壁鎖定加壓固定組21例。兩組間性別、年齡、骨折部位、骨折斷端數目比較差異均無統計學意義(P>0.05 )。見表1。接診時間在24 h以內者37例,1～3 d者5例。閉合性胸部損傷38例,開放性胸部損傷4例。致傷原因:道路交通傷20例,擠壓傷13例,高處墜落傷9例。傷情分類:單側肋骨骨折31例,雙側肋骨骨折11例。單側骨折數4～10根,雙側骨折數5～12根,骨折斷端6～16處,平均10.5處,有明顯胸壁塌陷畸形38例,均合并不同程度血和(或)氣胸,伴肺挫裂傷、急性呼吸衰竭14例。本組患者接診中明顯出現呼吸困難,局部反常呼吸和骨擦感明顯,血氧飽和度低于90%,經床旁胸片或胸部CT重建明確肋骨為部分節段性骨折。本研究經解放軍陸軍第72集團軍醫院醫學倫理委員會批準[院(2018)2號]。

表1 兩組患者一般資料比較

2 治療方法

傳統治療組:用胸帶加棉布毛巾折疊后壓迫骨折處行外固定。

鎖定加壓治療組:準備好一套鎖定加壓胸壁外固定裝置(由裝有可調節卡扣的胸部護板與一次性氣管插管組成,見圖1a),根據術前影像進行定位,以骨折最嚴重處附近,盡量選擇反常呼吸中心點,常規用碘伏消毒局部皮膚,局部麻醉后,切開皮膚及皮下組織約1 cm,將腹腔鏡套管針(杭州桐廬尖端內窺鏡有限公司生產,磁片式帶保護穿刺器,直徑:10mm,見圖1b)自切口處垂直從肋間插入胸腔并可明顯感覺突破后,拔出內芯,將一次性氣管插管(浙江同普醫療科技有限公司,規格為6.5號)通過穿刺鞘置入胸腔內6～8 cm后,拔出套管針,另一端經胸部護板(湖南共創生物材料有限公司)中心處圓孔及強力粘附于護板上的卡扣中穿過,先將胸部護板緊密貼附于胸壁上,氣管插管一端連接于水封瓶,再將一次性氣管插管上的氣囊內注氣或注水約20 mL,等氣囊充滿后向外提拉牽引收緊,然后將卡扣鎖緊使其限位固定于胸部護板上,形成持續鎖定加壓固定作用,術后需每4～6 h觀察引流管外小氣囊是否飽滿,及時補充以保持持續有效固定(見圖1c～g)。通常牽引固定約2～3周后,患者咳嗽有力,呼吸穩定,胸部引流量每日少于200 mL,且無漏氣可進行拆除。如需要進行手術者,于術前拆除。

圖1 患者男性,78歲,道路交通傷致左前側連枷胸伴血氣胸。a.鎖定加壓胸壁外固定裝置(由裝有可調節卡扣的胸部護板與一次性氣管插管組成);b.磁片式帶保護穿刺器;c.CT示左前側連枷胸伴血氣胸;d .胸腔穿刺;e.置入一次性氣管插管;f.完成鎖定加壓固定和引流;g. 通過氣囊提拉牽引;h.治療前左前胸壁塌陷;i. 3個月后胸壁塌陷局部修復

3 觀察指標

(1)疼痛:采用VAS評價;(2)呼吸功能:采集患者的動脈血行血氣分析,檢測SaO2、PaO2及PaCO2;(3)肺部并發癥:觀察兩組發生肺不張、肺部感染以及呼吸功能障礙需要機械通氣發生例數;(4)胸廓畸形:以肋骨畸形愈合根數作為評價,以>3根為畸形愈合;(5)平均住院時間。

4 統計學分析

結 果

兩組治療24 h后PaO2、PaCO2、SaO2、VAS比較差異均有統計學意義(P均<0．05 )。見表2。鎖定加壓治療組患者的并發癥發生率顯著低于傳統治療組(P<0.05)。見表3。傳統治療組3根以上胸廓畸形愈合21例,鎖定加壓治療組11例,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。鎖定加壓治療組患者的住院時間為(16.2±4.5)d,傳統治療組為(28.0±6.3)d,兩組比較差異有統計學意義(t=2.430,P<0.05)。典型病例見圖1。

表2 兩組患者治療24 h后相關參數比較

表3 兩組患者肺部并發癥發生情況比較

表4 兩組患者胸廓畸形愈合發生情況比較

討 論

肋骨骨折為常見的胸部創傷,占胸部創傷發生率的40%～60%[4-5],而3根或以上相鄰肋骨和(或)肋軟骨發生2處及以上骨折并出現反常呼吸運動稱之為連枷胸[6],其占胸部鈍性傷的12.3%[7-8]。創傷性連枷胸因骨折端擺動可造成患者的劇烈疼痛,胸腔內出血甚至胸腔大出血,且由于缺乏骨性連接,胸壁出現軟化塌陷,胸廓部分運動因完整性受到破壞而受限,尤其當患者前胸壁、側胸壁出現大面積胸壁浮動時影響更為嚴重,可產生更明顯的縱隔擺動及反常呼吸運動并導致呼吸衰竭、肺部感染等并發癥的發生,嚴重影響呼吸和循環功能,容易誘發急性呼吸窘迫綜合征,是導致患者死亡的主要原因[9-10],也是胸外科常見的急危重癥之一。

對創傷性連枷胸患者主張手術治療已成為醫學界的共識[11],但嚴重胸部創傷患者早期傷情不確定,病情不穩定,過早實施手術,易加重病情,甚至危及生命,特別對于高齡或合并嚴重基礎疾病的患者由于手術不能耐受,則不宜選擇手術。而如何對連枷胸早期實施有效固定,最大限度恢復胸廓穩定性,有效控制反常呼吸,改善呼吸循環功能,穩定病情,為進一步救治創造機會,是成功救治連枷胸患者的關鍵。傳統的早期敷料加壓包扎法雖能維持胸廓穩定性,消除反常呼吸運動,但存在加重胸壁內陷壓迫肺組織,完全限制呼吸運動,加速呼吸功能障礙等缺陷,而無菌巾鉗行肋骨懸吊牽引法雖能減少胸壁對肺組織的壓迫,但也因浮動胸壁與完整胸壁無法同步運動,導致肋骨隨呼吸運動發生錯位摩擦,產生劇烈疼痛[12-13],且操作復雜而不被臨床采用。

近年來,胸部護板因在肋骨骨折外固定治療中能有效克服傳統加壓包扎固定帶來的胸廓運動限制,實現局部外固定,有效緩解疼痛及呼吸受限而在臨床上廣泛應用[14-15],而由醫用高分子材料制成的一次性帶氣囊氣管插管,材質適中,較普通胸引管稍硬,具有一定韌性和柔性,不宜變形,易于固定,且其頭端圓鈍不易損傷組織,可將其應用于連枷胸的救治,通過對氣管插管的氣囊充氣(液)后,可對局部塌陷的胸壁進行提拉牽引,再將其穿過胸部護板并通過一種固定于胸部護板上的可調節卡扣進行限位固定。正是利用了胸部護板外固定產生的向內作用力和氣管插管提拉產生的向外作用力,可制作成一種鎖定加壓胸壁外固定裝置,通過兩者的相互作用可在胸壁內外形成持續鎖定加壓作用,從而對早期連枷胸患者在短時間內實現浮動胸壁的有效固定,并緩解疼痛和改善呼吸循環功能。該裝置在臨床應用中獲得了較好的臨床效果,筆者研究結果顯示,治療后24 h鎖定加壓治療組VAS(3.05±2.13)分明顯低于傳統治療組的(7.25±2.06)分,其PaO2(76.35±8.52)mmHg、PaCO2(32.64±3.23)mmHg、SaO2(92.60±2.50)%的改善也好于傳統治療組[PaO2(51.23±7.02)mmHg、PaCO2(49.06±4.46) mmHg、SaO2(81.05±3.40)%],反映出該方法能明顯減輕患者疼痛,有效改善患者呼吸功能。治療后鎖定加壓治療組和傳統治療組肺部并發癥發生率分別為28.6%、80.9%,遠期胸廓畸形發生率分別為52.4%、100.0%,住院時間分別為(16.2±4.5)d、(28.0±6.3)d,差異有統計學意義,說明在減少肺部并發癥的發生、降低氣管插管呼吸機支持的發生率,減輕遠期胸廓畸形程度,縮短住院時間等方面鎖定加壓治療組優勢明顯。

本方法主要適用于高齡或合并嚴重基礎疾病手術不能耐受的患者以及早期傷情不穩定不宜手術的患者,具有以下優點:(1)通過胸部護板的局部外固定、一次性氣管插管的氣囊提拉牽引以及可調節卡扣的限位固定可對局部胸壁形成持續鎖定加壓作用,固定穩定可靠,且一次性氣管插管管徑較粗(內徑6.5 mm),氣囊頭端留有側孔,可有效引流胸腔內液體和氣體,具有固定和引流雙重作用,還可通過觀察引流情況來判斷病情變化。(2)局部固定,呼吸運動影響小,能有效緩解患者疼痛,有利于咳嗽排痰,可減少氣管插管,降低肺部感染等并發癥的發生。(3)可避免早期手術,降低救治風險,為不能耐受手術者提供了一種非手術治療方法。(4)操作簡單,創傷小,無需縫線固定,且因引流管是通過卡扣固定于胸部護板上,不易脫落,使用安全,拆除亦方便,可在野戰救護、急救現場和急診早期搶救中使用,易于臨床推廣。(5)通過持續提拉,局部塌陷胸壁可以部分復位,減輕胸廓畸形,提高患者生活質量。但在臨床實踐中,還需注意以下3點:(1)在持續牽引中氣囊會出現緩慢漏氣現象,需6～8 h定期檢查氣囊充盈情況,發現壓力不足需及時注氣(水)并相應調整卡扣位置,以防裝置失效;如發現外氣囊無法充氣,說明氣囊破裂需及時更換。(2)本方法因其在固定范圍和強度上仍作用有限,并不能完全代替連枷胸患者的手術治療,主要針對早期病情不穩定暫不宜手術的患者,提供了一種臨時固定的新方法,也為不能耐受手術的患者提供了一種新的非手術治療方法,除開放性胸部創傷急需急診開胸手術的患者外均可選擇使用。而撤除時機需根據病情決定:①胸部需緊急手術者;②骨折錯位嚴重、病情穩定后需手術者;③通常牽引固定2～3周,骨折已基本穩定,咳嗽咳痰有力,呼吸穩定,胸引量較少者即可拆除。(3)該方法不適合肩胛區或脊柱旁連枷胸的患者。

本方法在臨床中具有良好的可操作性和有效性,值得臨床推廣使用,但由于病例數相對較少,以及該裝置的局限性需要在后續工作中在材質、規格、固定方式、提拉力度及固定強度等方面進一步改進并完善,從而實現對浮動胸壁更穩定和持久的固定,減少手術的比例。

作者貢獻聲明:宋斌:研究設計與實施、論文撰寫與修改;施永周、陳明志:資料收集、文獻檢索; 廖金平:研究指導、經費支持;董德勝:統計學分析;舒振云、周文婷:病例隨訪、數據整理;陳鶴:論文修改及審校