自然情境下的結構化教學模式對孤獨癥譜系障礙兒童康復的初步應用

張亞男,劉鵬,王海俠,鞏尊科,蘇春,邵磊,賈夢怡,田斯轅

孤獨癥譜系障礙(autism spectrum disorder,ASD)是一組以社會交流和交往障礙,重復、刻板的行為和狹隘的興趣為特征表現的神經發育性疾病[1-2],2023年美國疾病控制與預防中心調查數據顯示,8歲ASD的患病率為1/36[3]。ASD的核心障礙為社會交往障礙,目前主流的干預模式主要包括：應用行為分析法(applied behavior analysis,ABA)、結構化教學法(treatment and education of autistic and related communication handicapped children,TEACCH)等[4-5]。這些方法在康復機構和特殊教育學校應用較多。同時ASD的家庭干預的重要性取得越來越多的共識[6-7],但是家庭干預方法也大多延續康復機構和特殊教育學校中的康復指導[8],對于如何結合家庭-社區-社會中的自然情境下的干預常常忽略。本文將探討基于自然情境下的結構化教學模式這一方法對ASD患兒的影響,并觀察其療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2022年3月～2022年12月在徐州市中心醫院兒童康復中心門診治療的ASD兒童40例。納入標準：符合美國精神疾病協會《精神障礙診斷和統計手冊》第5版中ASD的診斷標準;年齡為2～6歲;患兒家屬均簽署治療知情同意書,并堅持治療6個月以上者。排除標準：先天性聽覺器官或視覺器官發育障礙;已知軀體或遺傳代謝性相關的其他疾病;康復治療時間<6個月的患者。入組患兒根據康復開始時間采用隨機數字表法分為對照組和觀察組,各20例。觀察組,男13例,女7例,年齡(3.97±1.26)歲;對照組,男15例,女5例,年齡(3.89±1.13)歲。2組一般資料比較差異無統計學意義。本研究通過了徐州市中心醫院醫學倫理委員會的審查(XZXY-L-K-20230227-008)。

1.2 方法 對照組接受常規康復治療,觀察組在此基礎上加入自然情境下的結構化教學模式治療。常規康復治療：根據患兒的社交、語言、行為等方面的功能障礙,采用綜合康復治療[9],具體包括認知能力訓練、言語語言訓練、感覺統合訓練。每項課程每次一對一訓練30min,每天1次,每周5d。另外參加以上3種課程的小組課綜合訓練,每次60min,每天1次,每周5d,共6個月。家長根據訓練內容,在家庭中繼續強化所學內容,每次60min,每天1次,每周5d,共6個月。自然情境下的結構化教學模式：家長接受治療師一對一的指導,內容包括家庭中的情境模擬布置和自然情境下的結構化教學康復訓練。模擬環境布置需要一個安全舒適的空房間,模擬自然情境的類別包括餐廳、超市、游樂場及幼兒園。具體訓練內容見表1。每次30min,每天1次,每周5d,共6個月。訓練時的注意事項：①每天訓練僅包含其中一項,先從餐廳開始,待餐廳課程訓練完成之后,再進行下一個情景-超市的訓練,依次類推。空房間可以在不同的自然情境中重復利用。可以適當地增設具體自然情境下的背景聲音。②每一個自然情境類別的選取盡量是家庭附近、患兒感興趣的場景。③第一階段和第二階段需要由家庭成員扮演相應的工作人員。④語言提示要簡潔,可以用手勢語、口語、圖片引導等,要符合患兒的理解水平。⑤如果兒童在前兩階段出現配合度不高的問題,可以穿插帶其去相應的自然情境適應,交替訓練。⑥患兒任務完成以后,要即時給予獎勵強化,包括但不限于實物、玩具、身體接觸等。逐步增強患兒的主動參與性與自信心。

1.3 評定標準 治療前及治療6個月后分別對所有患兒進行療效評定。所有評定由本專業培訓合格且工作3年以上的醫師一對一完成,評估的醫師不知道評估對象的具體訓練方法。

1.3.1 兒童孤獨癥評定量表(childhood autism rating scale,CARS) 包括人際關系、模仿、情感反應、軀體運用能力等15項,每項4分。總分<30分,無孤獨癥;總分31～40分,輕度孤獨癥;總分41～50分,中度孤獨癥;總分51～60分,重度孤獨癥[10]。

1.3.2 孤獨癥治療評估表(autism treatment evaluation checklist,ATEC) 包括言語及交流28分、社交40分、感覺及知覺36分、身體健康及行為75分組成,總分179分,總分越低,病情越輕[11]。

1.3.3 兒童功能獨立性評定量表(function independence measure for children, WeeFIM) 包括運動、認知功能2個圍度,18個項目,總分19～126分,分值越高,表示獨立性越強[12]。

2 結果

2.1 2組CARS評分比較 治療前,2組CARS評分比較差異無統計學意義。治療后,2組CARS評分均較治療前明顯降低(P<0.01),觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后CARS評分比較 分,

2.2 2組ATEC評分比較 治療前,2組ATEC各分量表及總分比較差異無統計學意義。訓練后,2組ATEC各分量表及總分均較治療前顯著降低(P<0.01),觀察組在言語/語言/交流、社交、感覺/知覺及總分方面明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后ATEC評分比較 分,

2.3 2組WeeFIM評分比較 治療前,2組WeeFIM各分量表及總分比較差異無統計學意義。治療后,2組WeeFIM各分量表及總分均較治療前顯著提高(P<0.01),且在認知功能及總分方面,觀察組明顯高于對照組(P<0.01)。見表5。

表5 2組治療前后WeeFIM評分比較 分,

3 討論

ASD由遺傳、環境、神經生物學三者共同作用引起發病[13]。學界在研究病因學時指出ASD兒童在共情、共同注意力和互動社交模仿能力等方面存在不足[14-16],其中社會性注意的早發障礙最終使ASD兒童的社會學習能力受損,引起社會性和非社會性刺激的注意失衡,進而使其社會認知和技能的發展受限[17]。所以如果早期能夠重視社會性注意障礙所引起的問題,將極大地提高ASD兒童的的社會學習機會與能力[18-19],也會持續減輕家庭的負擔與壓力[20-22]。

TEACCH強調運用視覺提示,根據不同訓練內容安排相應的環境布置,以認知、行為理論為基礎,針對孤獨癥兒童在語言、交流及感知覺運動等方面的缺陷進行針對性的訓練,結合家庭實施個別化的治療,取得較好效果,是當前獲得較高評價的主流孤獨癥訓練課程之一[23-24]。本研究將自然情境融入結構化教學,使得ASD康復能夠從家庭向社區-社會的自然情境進行輻射,進一步擴大ASD兒童的社交區域。

本研究發現,自然情境下的結構化教學在CARS總分、ATEC言語/語言/交流、社交、感覺/知覺及總分、WeeFIM認知功能及總分方面改善明顯。自然情境下的結構化教學模式可以有效改善ASD兒童的核心癥狀-社交障礙。分析其可能的機制有：本研究選取的餐廳、超市、游樂場以及幼兒園是ASD兒童最常接觸的社區及社會環境,首先讓ASD兒童接觸以上模擬的各個微環境,通過結構化教學過程,充分運用視覺提示,并通過與家庭成員扮演的社會角色進行互動,使得ASD減緩社交恐懼。該過程通過在家庭環境中的模擬設置以及真實環境的照片提示,增強了ASD兒童在微環境中的觀察性學習能力,弱化ASD兒童對于眼前物品及細節的過度關注與執著,并且嘗試建立社會性注意,使ASD兒童首先遵循基本的社交規則,如餐廳點餐、超市付費、游樂場玩耍等均需要排隊,使得ASD兒童在進入真實的自然場景之前,提前熟悉即將處于的生活情境,家長和其共同解決在社交中所遇到的各種問題,如向餐廳服務員詢問菜品,向超市銷售員詢問商品、邀請伙伴一起在游樂場玩耍,與幼兒園同學的合作等,均可以有效改善ASD兒童的社交技巧,提高其對自然環境中有可能發生的事情的預判能力,并為發展社會性注意功能打下基礎。最終使ASD兒童在進入以上的真實的自然情境中時,社會注意功能更加廣泛和全面,以熟悉及放松的心態進行社交,社會互動的機會將大大增加,提高了社交能力,同時對于認知、語言、交流、感知覺等方面能力的提高也有很大幫助。

本研究不足之處：2組在ATEC的健康/身體/行為和WeeFIM的運動功能方面沒有明顯差異,分析可能的原因為：在制定康復計劃時,觀察組的設置中沒有強調ASD兒童飲食、睡眠和運動方面的訓練,可能導致家長進行了過度幫助,如路程中交通工具的使用,如果是近距離可建議家長為步行方法,情景設置中餐廳的獨立進食、游樂場的娛樂設施應盡可能涵蓋可以提高ASD運動能力的項目。另外本研究通過家長的配合取得一定的療效,但家長的文化水平及接受培訓的能力參差不齊,針對家長在家庭中的具體實施情況未做標準性評價,與評價與追蹤,家長實施過程中的差異化有可能會影響結果的精確性。

綜上,自然情境下的結構化教學模式與常規治療相比,能夠有效改善ASD患者的認知、言語、社交等方面的能力,為進一步融入社會活動打下了扎實的基礎,值得進一步在家庭中推廣使用。但由于本次研究樣本量較小,時間跨度較短,后續還需要大樣本和長期隨訪驗證該研究的有效性。