雷火灸聯合等速結合本體感覺訓練治療膝關節骨性關節炎的臨床研究

趙紅霞,李沿江,陳曉勇,陳煦,劉洪波,趙春梅

膝關節骨性關節炎(knee osteoarthritis,KOA)是中老年人群常見的一種膝關節病變,近年來隨著我國人口老齡化的不斷進展,該病患者人數不斷增多,患者臨床表現以關節腫脹、疼痛等為主,嚴重者喪失行走能力[1]。目前,現代醫學對于KOA患者的治療以藥物、功能訓練、本體感覺訓練等保守治療為主,雖可緩解癥狀,但整體療效仍有一定提升空間[2-3]。中醫治療KOA具有悠久的歷史,其中雷火灸是常見療法之一,具有療效確切、安全性高、操作簡便等優勢,受到廣泛好評,但療程較長[4]。相關研究發現,KOA患者膝關節屈伸肌功能伴有不同程度的損傷,而股四頭肌作為主要的伸膝肌群,具有穩定膝關節的作用[5]。因此,改善股四頭肌功能,對于改善KOA患者膝關節具有重要意義。基質金屬蛋白酶(matrixmetalloproteinase,MMP)在KOA的發展過程中起著重要作用,且與患者預后密切相關[6]。以往臨床對于雷火灸治療KOA的研究多集中于對膝關節功能改善效果,鮮有關于對KOA患者股四頭肌功能、血清MMP等影響的報道,且臨床上關于雷火灸聯合等速結合本體感覺訓練治療KOA的報道較少。鑒于此,本研究從不同作用機制分析了雷火灸聯合等速結合本體感覺訓練治療KOA的臨床療效,旨在為臨床制定該病的治療方案提供參考。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年8月～2021年7月在我院接受治療的98例KOA患者,按照隨機數表法進行分組。診斷標準：西醫符合《骨關節炎診療指南(2018年版)》相關診斷標準[7],年齡超過40歲,近1個月內膝關節反復疼痛,晨僵時間低于30min,X線檢查可見膝關節邊緣存在骨贅,關節液粘稠、清亮等。中醫符合《膝骨關節炎中西醫結合診療指南》中相關診斷標準[8],且辯證為虛寒型,主癥：膝關節疼痛,遇冷加劇,得熱稍減,屈伸不利;次癥：皮膚麻木不仁、頭暈耳鳴、形寒肢冷、神疲倦怠,舌脈：舌質淡,苔白膩,脈沉緊。納入標準：符合上述西醫、中醫診斷及辯證標準者;年齡介于40～80歲之間者;知情并簽署同意書者;近1個月內未接受過免疫抑制劑、非甾體類抗炎藥物等影響本次療效評價的治療者。排除標準：對本研究所用藥物過敏者;合并類風濕性關節炎、感染性關節炎、痛風性關節炎及骨關節結核等;妊娠及哺乳期婦女;合并嚴重臟器功能障礙及肝腎功能異常者;既往有膝關節手術史者;局部皮膚破損及暈針者。本研究經本院倫理委員會批準(20190042)。將符合標準的98例KOA患者隨機分為2組。2組一般資料比較差異無統計學意義,見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法 對照組給予西藥+等速結合本體感覺訓練治療,西藥為雙氯芬酸鈉緩釋片(國藥準字H10970008),用法用量：口服,100mg/次,1次/d,服用4周。等速結合本體感覺訓練具體方法：①等速肌力訓練。采用Biodex S4等速訓練系統,參考文獻制定等速向心肌力訓練方案[9],速度為：60°/s、90°/s、120°/s、150°/s、180°/s、180°/s、150°/s、120°/s、90°/s、60°/s,每組運動速度屈伸練習各10次,共訓練10組,組間休息60s,每次等速訓練完成后休息5min,進行關節放松訓練,活動程度為屈曲15°～90°。每周訓練5次,共訓練4周。②本體感覺訓練。a.平衡訓練。選擇站立姿態,屈曲30°,分別在閉眼和睜眼狀態下進行雙腿平衡板訓練,每次訓練10～15min;b.位置本體感覺訓練：使用眼罩遮蔽患者雙眼,使其在無視覺狀態下進行伸展膝關節至不同角度訓練,每次訓練10～15min;③下肢訓練：選擇站立姿態,身體放松,指導患者進行不同方向跨步運動,每次訓練10～15min;根據患者恢復情況進行步行訓練,速度為55～65步/min,每次訓練20～30min。上述本體感覺訓練1次/d,共訓練4周。研究組采用雷火灸聯合等速結合本體感覺訓練治療,其中等速結合本體感覺訓練和對照組一致。雷火灸選穴：陽陵泉、足三里、風市、委中、解溪、昆侖等。具體操作方法：先選擇仰臥位,再選擇俯臥位,點燃雷火灸條一端并固定于雷火灸盒內,保持與皮膚距離為2～3cm,對準施灸穴位,每個穴位施灸20～30min,以局部皮膚有溫熱感、發紅為度,雷火灸1次/d,每周治療5次,共治療4周。

1.3 評定標準 ①臨床療效。參考《骨關節炎診療指南(2018年版)》進行療效評估[10],痊愈：關節腫脹、疼痛等消失,膝關節可正常活動,骨關節炎指數量表(Western Ontario and McMaster universities osteoarthritis index,WOMAC)評分降低90%～100%;顯效：關節腫脹、疼痛等顯著減輕或基本消失,膝關節基本可正常活動,WOMAC評分降低≥60%但<90%;有效：關節腫脹、疼痛等有所減輕,膝關節功能好轉,WOMAC評分降低≥30%但<60%;無效：關節腫脹、疼痛等未減輕或進展,膝關節功能未好轉,WOMAC評分降低<30%。總有效率為痊愈率、顯效率與有效率之和。②疼痛程度。采用視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)對2組治療前后疼痛程度進行評估[11],滿分10分,評分越低疼痛越輕。③病情變化情況。采用WOMAC評分對2組治療前后病情變化情況進行評估,內容包括日常活動難度、僵硬等,總分0～96分,評分越低病情越輕。④膝關節功能。采用Lysholm膝關節評分表(Lysholm knee score scale,LKSS)對2組治療前后膝關節功能進行評估[12],內容包括不穩定、腫脹等,總分0～100分,評分越低膝關節功能越差。⑤股四頭肌功能。采用等速肌力測試對2組治療前后股四頭肌總功量值(total work value of quadriceps femoris,STW)、峰力矩值(peak torque value,PT)、平均功率(average power,AP)進行測量。⑥炎癥反應。采集2組治療前后空腹靜脈血6ml,離心處理后收集血清,采用酶聯免疫吸附試驗法檢測白介素(interleukin-1,IL-1、interleukin-6,IL-6)及腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor -α,TNF-α)水平。⑦血清MMP-3、MMP-9水平。采用酶聯免疫吸附試驗法檢測2組治療前后血清MMP-3、MMP-9水平。

2 結果

2.1 臨床療效 治療后,研究組總有效率高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療后臨床療效比較 例(%)

2.2 疼痛程度、病情變化及膝關節功能 2組治療前疼痛程度、病情變化及膝關節功能比較,差異無統計學意義。治療后,2組VAS、WOMAC評分較治療前均顯著降低,而LKSS評分顯著升高(P<0.05);研究組VAS、WOMAC評分低于對照組,而LKSS評分高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后疼痛程度、病情變化及膝關節功能比較 分,

2.3 股四頭肌功能 2組治療前股四頭肌功能各項指標相比,差異無統計學意義。治療后,2組STW、PT、AP均較治療前顯著升高(P<0.05),研究組STW、PT、AP高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后股四頭肌功能比較

2.4 炎癥反應 2組治療前炎癥反應各項指標相比,差異無統計學意義。治療后,2組血清IL-1、IL-6、TNF-α水平均顯著降低(P<0.05);研究組血清IL-1、IL-6、TNF-α水平比對照組低(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后炎癥反應比較

2.5 血清MMP-3、MMP-9水平 2組治療前血清MMP-3、MMP-9水平相比,差異無統計學意義。治療后,2組血清MMP-3、MMP-9水平均顯著降低(P<0.05);研究組血清MMP-3、MMP-9水平比對照組低(P<0.05)。見表6。

表6 2組治療前后血清MMP-3、MMP-9水平比較

3 討論

目前,現代醫院對于KOA的發病原因尚未完成明了,多認為病因與免疫、遺傳、感染、內分泌、骨礦密度等有關[13]。保守治療是現階段KOA患者的主要治療方式,通過服用非留體抗炎藥物以緩解疼痛程度,但部分患者膝關節功能改善不理想,預后較差[14-15]。因此,如何有效治療KOA,是目前各大醫院研究的熱點。

中醫古籍中并無KOA病名,多根據患者臨床表現歸屬于“痹癥”、“骨痹”等范疇。中醫認為,本病病機在于外感風寒濕邪,痹阻經絡,多因年老體弱之人外感風寒濕邪,邪氣襲表入里,痹阻經絡,不通則痛,引發關節疼痛、腫脹、屈伸不利等癥狀。因此,本病的治療以散寒祛濕、溫經通絡、消腫止痛為原則。針對以上病機和治療原則,本研究采用雷火灸聯合等速結合本體感覺訓練對KOA患者進行治療,結果顯示,研究組總有效率比對照組高;治療后,2組VAS、WOMAC評分均顯著降低,且研究組更低,而LKSS評分、STW、PT、AP均顯著升高,且研究組更高(P<0.05)。表明雷火灸聯合等速結合本體感覺訓練可有效改善KOA患者股四頭肌功能及膝關節功能,減輕疼痛程度,促進病情好轉,療效確切。分析原因在于：雷火灸具有藥、灸一體的作用,可祛濕散寒、溫經通絡,是痹癥的常用外治法[16-17]。本研究選取陽陵泉、足三里、風市、委中、解溪、昆侖等穴位進行雷火灸治療,其中陽陵泉可活血通絡,疏調經脈,足三里可溫中補虛、調和脾胃,風市可通經活絡、祛風化濕,委中可舒筋通絡、散瘀活血,解溪可疏經通絡,昆侖可舒筋活絡,諸穴共奏活血通絡、祛風化濕等功效[18]。現代藥物研究表明,針刺足三里可有效抑制局部炎癥反應,發揮鎮痛作用;針刺陽陵泉可促進膝關節局部微循環改善,增加組織血供,清除致痛物質,減輕疼痛[19-20]。等速肌力訓練對疲勞和疼痛具有良好的適應性,可有效增加關節滑液,改善關節營養,增強肌肉力量,促進膝關節功能恢復[21]。本體感覺訓練可有效提升患者平衡感,增強神經肌肉的動態控制能力和穩定性,進而改善下肢平衡能力,增強下肢肌力,促進股四頭肌功能及膝關節功能恢復[22]。

臨床發現,炎癥反應在KOA的發展過程中起著重要作用[23]。KOA患者軟骨細胞和關節滑膜細胞受損后會產生IL-1等大量炎性細胞因子,同時IL-1可降解軟骨特征性膠原,并激活IL-6、TNF-α等炎性細胞因子,加重炎癥反應。此外,MMP水平變化與KOA的發生發展及預后密切相關[24]。作為MMP家族的重要成員,MMP-3、MMP-9可直接作用于關節軟骨細胞外基質,降解膠原、蛋白多糖等,使關節軟骨結構發生異常改變,激活間質膠原酶,降低軟骨彈性,誘發關節腫痛,進而造成關節軟骨進行破壞[25]。本研究結果顯示,治療后,2組血清IL-1、IL-6、TNF-α、MMP-3、MMP-9水平均顯著降低。說明雷火灸聯合等速結合本體感覺訓練治療KOA的作用機制可能與調節血清MMP-3、MMP-9水平、減輕炎癥反應有關。

綜上所述,雷火灸聯合等速結合本體感覺訓練治療KOA療效確切,可有效改善患者股四頭肌功能及膝關節功能,減輕疼痛程度,促進病情好轉,其作用機制可能與調節血清MMP-3、MMP-9水平、減輕炎癥反應有關。但本研究局限于單中心、小樣本量研究,結果可能存在偏倚,且未對雷火灸聯合等速結合本體感覺訓練治療KOA的遠期復發及預后情況進行評估分析,期待未來臨床開展大規模研究進行深入探討。