彈性繩帶訓(xùn)練聯(lián)合Frenkel體操對(duì)伴共濟(jì)失調(diào)的腦卒中患者平衡及步行功能的影響

林建,李萍,高雅,章明勇,顧昭華

全球疾病負(fù)擔(dān)研究(global burden of disease study,GBD)的相關(guān)數(shù)據(jù)顯示腦卒中是我國(guó)成人致死、致殘的首位病因。中國(guó)是最大的發(fā)展中國(guó)家,腦卒中現(xiàn)患人數(shù)高居世界首位[1]。腦卒中患者會(huì)有多種癥狀,包括肢體癱瘓,這可能會(huì)導(dǎo)致步態(tài)障礙。然而,共濟(jì)失調(diào)患者的肢體癱瘓癥狀不明顯,但會(huì)嚴(yán)重?fù)p傷患者的步行能力和日常活動(dòng)[2]。共濟(jì)失調(diào)的特征是缺乏肌肉運(yùn)動(dòng)的自主協(xié)調(diào),導(dǎo)致步態(tài)異常、構(gòu)音障礙和眼部麻痹。當(dāng)出現(xiàn)這種臨床表現(xiàn)時(shí),往往表明協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)系統(tǒng)部分的功能障礙,常見(jiàn)的大腦區(qū)域損傷包括小腦半球、小腦中線結(jié)構(gòu)、大腦額葉皮層以及腦干等[3-6];共濟(jì)失調(diào)患者的步態(tài)表現(xiàn)為步行速度、步頻、步長(zhǎng)、步幅和擺動(dòng)相的下降,步寬、跨步時(shí)間、支撐相和雙支撐相增加[7]。64%的小腦卒中患者經(jīng)歷過(guò)一次或復(fù)發(fā)性跌倒,65%會(huì)經(jīng)歷嚴(yán)重的跌倒相關(guān)的損傷[8]。平衡缺陷伴肌張力障礙、關(guān)節(jié)活動(dòng)能力減少和本體感覺(jué)喪失,從而導(dǎo)致日常活動(dòng)困難增加[9]。因此,綜合治療干預(yù)是主要的治療選擇[10]。本課題組致力于彈性繩帶技術(shù)的研究,前期已完成多項(xiàng)腦卒中運(yùn)動(dòng)功能改善的研究[11-12]。現(xiàn)根據(jù)小腦性共濟(jì)失調(diào)的特點(diǎn),應(yīng)用基于肌筋膜鏈走行的雙根彈性繩帶全身綁法,加強(qiáng)對(duì)患者軀干和下肢的負(fù)重加壓,同時(shí)結(jié)合Frenkel體操以觀察其對(duì)平衡及步行功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021年12月～2023年3月在臺(tái)州市路橋區(qū)中醫(yī)院治療的伴共濟(jì)失調(diào)的腦卒中患者40例。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合2019年中國(guó)各類(lèi)腦血管病診斷要點(diǎn)[13],并經(jīng)顱腦MRI檢查存在小腦、腦干或其他腦區(qū)(如額葉、基底核等)損傷;患者為首次發(fā)病;有共濟(jì)失調(diào)表現(xiàn)：運(yùn)動(dòng)笨拙與不協(xié)調(diào),可累及四肢、軀干,引起平衡和步行功能障礙,并且患者癥狀體征與影像學(xué)表現(xiàn)明顯相關(guān);年齡>18歲,病程>1個(gè)月;能單人扶持或監(jiān)督下完成3m站起-行走計(jì)時(shí)測(cè)試;患者能簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有明顯意識(shí)障礙、認(rèn)知障礙者;合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要臟器疾患;不能耐受穿彈性繩帶每天治療30min者。本研究已通過(guò)臺(tái)州市路橋區(qū)中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),病人及其家屬知情同意并簽署臨床研究知情同意書(shū)。將40例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和彈性繩帶組各20例。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組患者均接受以改善平衡和共濟(jì)失調(diào)為主的康復(fù)治療項(xiàng)目,包括常規(guī)的坐位與站立位三級(jí)平衡訓(xùn)練方法,結(jié)合Berg平衡功能評(píng)定的14個(gè)功能動(dòng)作循序漸進(jìn)性訓(xùn)練,以及Frenkel體操[14]。對(duì)照組：在治療師輔助下進(jìn)行站立位的平衡和步行訓(xùn)練：側(cè)方轉(zhuǎn)移重心和邁步;逐漸縮短步寬向前行走;向前邁步,控制步幅(1/4步開(kāi)始逐漸增加到一整步);轉(zhuǎn)彎：向左右轉(zhuǎn)彎行走或繞八字。每次30min,1次/d。繩帶組：先對(duì)患者進(jìn)行彈性繩帶捆綁,分別采用一種可穿戴式的功能行彈力訓(xùn)練帶(實(shí)用新型專(zhuān)利號(hào)：ZL201620323180.1)的前拉法和后拉法矯正患者姿勢(shì),將兩條相鄰長(zhǎng)度的專(zhuān)利繩帶按照全身整體筋膜鏈方向組合捆綁作用于腦卒中患者。兩條繩帶的作用意義在于：肌筋膜鏈?zhǔn)羌∪狻⒓‰臁㈥P(guān)節(jié)、骨骼的全身整體結(jié)構(gòu)的筋膜網(wǎng),按照其走行方向分為前表筋膜鏈、后表筋膜鏈、側(cè)表筋膜鏈、螺旋鏈。前表筋膜鏈?zhǔn)菑念^部顳骨乳突沿著人體的前方到足部背側(cè)的筋膜鏈,功能上和后表筋膜鏈起到穩(wěn)定軀干姿勢(shì),以快速反應(yīng)為主,和螺旋鏈共同起到前方前向動(dòng)力的作用;后表筋膜鏈從前額到后頸部沿著身體后方到足底,起到支撐穩(wěn)定全身站立姿勢(shì)的作用,以耐力為主;側(cè)表筋膜鏈沿著身體的側(cè)方分布,起到穩(wěn)定側(cè)方身體的作用;螺旋鏈?zhǔn)窍轮~步時(shí)前向骨盆旋轉(zhuǎn)的動(dòng)力來(lái)源。具體如圖1a-c：然后進(jìn)行治療師輔助下的站立位平衡和步行訓(xùn)練,具體方法同對(duì)照組。本研究2組患者均每天治療1h,每周5次,共6周。

圖1a～c 功能性肌力訓(xùn)練帶后拉法和前拉法組合示意圖

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 于入組時(shí)及治療6周后分別進(jìn)行以下評(píng)定： ①Berg平衡量表(Berg balance scale,BBS)：包括14個(gè)評(píng)測(cè)項(xiàng)目,每個(gè)項(xiàng)目分值4分,滿分為56分,評(píng)分越高表示患者平衡功能越好[15]。②10m步行測(cè)試(10m walking test,10MWT)[17]：用彩色膠布在起止點(diǎn)為14m地面標(biāo)記測(cè)試起點(diǎn)、2m點(diǎn)、12m點(diǎn)和終點(diǎn)。讓患者以盡可能快的步行狀態(tài)自起點(diǎn)走至終點(diǎn),用秒表記錄患者從2m點(diǎn)至12m點(diǎn)所需的時(shí)間,記錄時(shí)間精確到0.1s,測(cè)試3次,每次測(cè)試間隔可以休息,步行速度評(píng)測(cè)值取3次中最快的一次數(shù)值。③起立-行走測(cè)試(timed up and go test,TUGT)[16]：首先患者坐在有扶手的靠背椅上,座高約為0.5m。扶手高約為20cm,患者身體緊靠椅背,并將雙手置于扶手上面,于前方3m處放置標(biāo)記。測(cè)定時(shí)：患者從椅子上站立起來(lái),走到標(biāo)志處,然后再走回來(lái),再坐回椅子上,計(jì)時(shí)停止。測(cè)試3次,取平均值。④共濟(jì)失調(diào)等級(jí)評(píng)定量表(scale for assessment and rating of ataxia,SARA)：總分范圍從0(無(wú)共濟(jì)失調(diào))～40(嚴(yán)重共濟(jì)失調(diào)),由以下8項(xiàng)組成：1步態(tài)(0～8);2站立(0～6);3坐(0～4);4言語(yǔ)障礙(0～6);5手指追逐(0～4);6鼻指測(cè)試(0～4);7快速交替手運(yùn)動(dòng)(0～4);8跟膝脛試驗(yàn)(0～4);四肢雙側(cè)評(píng)估,用平均值計(jì)算總分[18]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 23.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析;計(jì)數(shù)資料比較采用Pearsonχ2檢驗(yàn),符合正態(tài)性分布的計(jì)量資料表示;組間、組內(nèi)均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療6周后,2組BBS和10MWT評(píng)分均較治療前顯著提高(P<0.01),TUGT和SARA評(píng)分均較治療前顯著降低(P<0.05);繩帶組的BBS評(píng)分和10MWT評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.01),TUGT和SARA評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2和表3。

表2 2組治療前后BBS評(píng)分和10MWT結(jié)果比較

表3 2組治療前后TUGT和SARA評(píng)分比較

3 討論

共濟(jì)失調(diào)是多種疾病過(guò)程的表現(xiàn),一個(gè)潛在的病因需要調(diào)查。腦卒中引起的共濟(jì)失調(diào)一般急性起病,常見(jiàn)相關(guān)損傷腦區(qū)包括額葉、頂葉、小腦及腦干等區(qū)域[3-6,19],有報(bào)道小腦卒中占10%左右[20],腦干卒中約占10%～15%[21],額葉共濟(jì)失調(diào)的體征主要是步態(tài)障礙,特別是站立和行走困難,可能解釋是由于額-小腦連接中斷導(dǎo)致的[6]。kinor[19]提供了與頂葉病變相關(guān)的共濟(jì)失調(diào)的明確描述,描述了兩種明確的類(lèi)型。第一種是由于失去姿勢(shì)控制而引起的本體感覺(jué)性或感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào),當(dāng)閉眼時(shí)情況更糟。第二種是無(wú)運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)障礙的頂葉性共濟(jì)失調(diào);這種類(lèi)型很難與小腦性共濟(jì)失調(diào)區(qū)分,因此被稱為假性小腦性共濟(jì)失調(diào)。小腦和腦干共濟(jì)失調(diào)可能導(dǎo)致幾個(gè)重要功能的損傷,如平衡、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)和吞咽等[22-23]。藥物和手術(shù)管理技術(shù)在改善腦卒中后共濟(jì)失調(diào)患者的平衡和步行功能方面是有限的[24],常用的康復(fù)治療方法包括Bobath、PNF、Frenkel運(yùn)動(dòng)體操和治療師輔助步行等[25-27]。

近年來(lái)隨著以非侵入性腦刺激技術(shù)及機(jī)器人等新技術(shù)設(shè)備的出現(xiàn),有越來(lái)越多的研究證實(shí)其在腦卒中共濟(jì)失調(diào)患者康復(fù)的有效性(如經(jīng)顱磁刺激[28]、經(jīng)顱直流電[29]、下肢機(jī)器人[30])但價(jià)格較為昂貴,不適合社區(qū)及基層開(kāi)始。彈性繩帶技術(shù)是一種簡(jiǎn)便效廉的康復(fù)治療技術(shù),本研究驗(yàn)證了其在共濟(jì)失調(diào)患者平衡功能、步行功能等方面的有效性。當(dāng)平衡功能受損與關(guān)節(jié)活動(dòng)下降、肌肉張力問(wèn)題及本體感覺(jué)的喪失等問(wèn)題合并出現(xiàn)時(shí),會(huì)導(dǎo)致腦卒中患者執(zhí)行日常生活活動(dòng)的難度增加[9]。因此,對(duì)共濟(jì)失調(diào)患者的平衡訓(xùn)練是康復(fù)的重要組成部分。本研究發(fā)現(xiàn)治療后彈性繩帶組的BBS評(píng)分及TUG顯著高于對(duì)照組,表明給予腦卒中共濟(jì)失調(diào)患者彈性繩帶治療后平衡功能得到更顯著的提高。本研究通過(guò)兩種相鄰長(zhǎng)度的專(zhuān)利繩帶按照全身整體筋膜鏈方向組合捆綁作用于腦卒中共濟(jì)失調(diào)患者的軀干和雙下肢,最大程度地模擬筋膜前后表鏈、側(cè)表鏈、旋轉(zhuǎn)鏈的功能;既有利于穩(wěn)定軀干姿勢(shì),起到支撐穩(wěn)定全身站立姿勢(shì)和側(cè)方穩(wěn)定的作用,也能通過(guò)旋轉(zhuǎn)筋膜鏈為下肢邁步時(shí)提供前向骨盆旋轉(zhuǎn)的動(dòng)力來(lái)源。有研究發(fā)現(xiàn)彈性繩帶后拉法能有效改善帕金森患者平衡功能(BBS和TUG均改善),認(rèn)為彈性繩帶捆綁后能有效地調(diào)節(jié)身體重心至中立位,有利于維持較穩(wěn)定的狀態(tài)和趨于正常的身體姿勢(shì)[31]。有研究專(zhuān)門(mén)針對(duì)軀干負(fù)重加壓的可穿戴平衡代償系統(tǒng)也能顯著改善TUG評(píng)分[32]。郭川等[33]對(duì)腦卒中后共濟(jì)失調(diào)患者采用動(dòng)態(tài)矯正衣治療,給予患者軀干屈曲、伸展、側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定支持,提供了四肢活動(dòng)的穩(wěn)定基礎(chǔ),亦能改善患者的平衡功能,與本研究結(jié)果一致。治療后彈性繩帶組MWS評(píng)分高于對(duì)照組,提示彈性繩帶加壓訓(xùn)練相比于傳統(tǒng)治療能更好地改善患者的步行功能。在以往的腦卒中繩帶研究中,大多是通過(guò)彈性繩帶的懸掛系統(tǒng)對(duì)偏癱無(wú)力下肢實(shí)施減重訓(xùn)練[11,34]。而本研究中所采用的的彈性繩帶牽拉法和后拉法更多的是實(shí)現(xiàn)了加壓固定和關(guān)節(jié)自由度的控制;通過(guò)彈性繩帶對(duì)脊柱和下肢大關(guān)節(jié)的加壓,能增強(qiáng)關(guān)節(jié)本體感受能力,使軀干和下肢的穩(wěn)定性增加,使患者保持正確的直立位;同時(shí)通過(guò)長(zhǎng)連接的繩帶可為下肢懸吊減重,減輕患者下肢應(yīng)承受體質(zhì)量。在彈性繩帶加壓下,有利于進(jìn)行重復(fù)性步行的輸入,通過(guò)反復(fù)的訓(xùn)練與學(xué)習(xí),可使患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性得到有效鞏固,大大提高其功能重組的可能性,從而使受損后的神經(jīng)系統(tǒng)逐漸恢復(fù)功能[35]。其作用可能和機(jī)器人輔助的效應(yīng)類(lèi)似,能改善步行能力和平衡功能[30]。SARA是一種簡(jiǎn)短、易于使用的評(píng)估共濟(jì)失調(diào)核心癥狀的臨床量表。SARA已在不同類(lèi)型的共濟(jì)失調(diào)中得到仔細(xì)驗(yàn)證,并廣泛應(yīng)用于運(yùn)動(dòng)障礙診所、康復(fù)中心和臨床研究中[36-38]。通過(guò)SARA的評(píng)估,發(fā)現(xiàn)彈性繩帶加壓治療能有效地改善共濟(jì)失調(diào)患者的各類(lèi)癥狀及功能。有研究認(rèn)為SARA測(cè)量結(jié)果的改善是因?yàn)榛颊咄ㄟ^(guò)康復(fù)訓(xùn)練獲得了一個(gè)更好的姿勢(shì)控制能力,在平衡功能改善的情況下,其共濟(jì)失調(diào)相關(guān)癥狀也發(fā)生改變[39]。

綜上所述,彈性繩帶訓(xùn)練結(jié)合Frenkel體操能夠改善伴共濟(jì)失調(diào)腦卒中患者的平衡和步行功能,臨床療效均較滿意。本研究側(cè)不足之處在于觀察時(shí)間較短,長(zhǎng)期治療療效有待進(jìn)一步觀察。