中醫(yī)手法治療腰椎間盤突出癥的研究現(xiàn)狀與展望

齊保玉 王 旭 楊克新 馮敏山,2 金哲峰,2 劉 平,3 朱立國,2

(1 中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院,北京,100102; 2 中醫(yī)正骨技術(shù)北京市重點實驗室,北京,100007; 3 北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院,北京,100029)

腰椎間盤突出癥(Lumbar Disc Herniation,LDH)是骨傷科常見病、多發(fā)病,好發(fā)于L4～5及L5～S1節(jié)段,以腰痛和下肢放射痛為主要臨床表現(xiàn)[1-2]。流行病學(xué)調(diào)查顯示,我國2019年腰痛患者標準化發(fā)病期望人數(shù)達5 134.7例/10萬人,位列全球第5位,是腰痛負擔(dān)最高國家之一[3]。其中,LDH是導(dǎo)致腰痛的最常見原因[4],多與年齡、遺傳、局部損傷、先天發(fā)育異常和肥胖等因素密切相關(guān),中青年男性為本病多發(fā)人群[5-6]。隨著生活與工作方式的演變,LDH患病率逐年增加,且呈低齡化趨勢,給患者家庭和社會帶來沉重負擔(dān)[7]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為其發(fā)病機制十分復(fù)雜,主要與局部發(fā)生椎間盤退變、機械應(yīng)力損傷、免疫炎癥或基質(zhì)代謝失衡等密切相關(guān)[5,8-9],其中椎間盤退變是發(fā)病根源,機械應(yīng)力損傷(改變)是發(fā)病的關(guān)鍵誘因,免疫炎癥和基質(zhì)代謝失衡貫穿本病全過程。臨床上治療以口服非甾體抗炎藥或營養(yǎng)神經(jīng)藥物緩解疼痛為主,嚴重者需要手術(shù)介入,但創(chuàng)傷大、費用高,且容易造成脊柱失穩(wěn)等后果[4,6,10]。LDH屬于中醫(yī)學(xué)“腰腿痛”“痹證”等范疇,腰部受邪、局部筋骨失衡是其發(fā)病根源。目前,眾多醫(yī)家普遍認為肝腎虧虛、血瘀氣滯、稟賦不足或勞作失度等所致筋骨失養(yǎng)是本病發(fā)生的關(guān)鍵內(nèi)因,風(fēng)寒濕邪侵襲或跌撲損傷等是其發(fā)病之重要外因,內(nèi)外合邪導(dǎo)致腰部筋骨失衡(筋不束骨)是本病基本病機[10-13];故中醫(yī)治療LDH多以補益肝腎、活血行氣化瘀、通絡(luò)止痛為要旨[14-16],使其筋骨平衡,骨正筋柔。

中醫(yī)手法是LDH最常用的臨床治療方法之一,因其療效確切、操作簡便、安全性高等特點,在骨科相關(guān)疾病治療過程中受到重視[17-20]。但目前中醫(yī)手法研究參差不齊,缺乏規(guī)范,影響了手法治療LDH的臨床推廣應(yīng)用。本文將系統(tǒng)梳理常用中醫(yī)手法治療LDH療效和相關(guān)機制研究最新進展,并提出思考和展望,以期為推動中醫(yī)手的現(xiàn)代化研究提供借鑒。

1 中醫(yī)手法分類及功效

中醫(yī)手法是在中醫(yī)筋骨理論和經(jīng)絡(luò)學(xué)說指導(dǎo)下,施于病患體表的一種治療手段,具有正骨揉筋、舒經(jīng)活絡(luò)、運行氣血和緩急止痛等功效。“筋出槽、骨錯縫”是中醫(yī)手法治療脊柱筋骨損傷的重要理論基礎(chǔ),LDH作為典型的脊柱筋骨損傷疾病,以椎間盤髓核突出、椎體力學(xué)平衡破壞為主要表現(xiàn),對應(yīng)“筋出槽、骨錯縫”的病理特征[21]。根據(jù)上述理論和手法臨床作用特點可將其分為理筋手法和關(guān)節(jié)整復(fù)手法2大類[20],其中理筋類手法主要針對局部肌肉、韌帶和筋膜等軟組織進行操作,以“點、按、揉、撥”為基本操作要素,刺激腰部軟組織和相關(guān)穴位,促進血液循環(huán),緩解疼痛和炎癥,改善LDH臨床癥狀;關(guān)節(jié)整復(fù)類手法是在理筋手法基礎(chǔ)上借助手部動作和力量,對異常改變的局部腰椎結(jié)構(gòu)進行調(diào)整,以恢復(fù)局部腰椎正常生理結(jié)構(gòu)和功能、松解神經(jīng)根粘連,最終達到緩解疼痛、恢復(fù)正常活動等目的。

2 臨床應(yīng)用與機制研究

2.1 理筋類手法 理筋類手法是中醫(yī)手法治療LDH的先導(dǎo)操作,具有理順宗筋、運行氣血和緩急止痛之功,代表性手法包括法、推法、揉法和彈撥法等。法和一指禪推法作為典型理筋手法,兼具和緩、深透和連貫等特點,是臨床最常用于治療LDH的手法操作。呂立江等[22]隨機將110例LDH患者分為2組(各55例),分別給予法、杠桿定位手法治療5 d,30 d后隨訪結(jié)果顯示,法整體療效可達60.09%,可有效緩解患者疼痛、活動受限等癥狀。YE[23]將133例患者隨機分為2組,對照組(65例)采用單純腰椎牽引,觀察組(68例)聯(lián)合使用腰椎牽引與丁氏法,共治療120次,觀察組總有效率(100%)明顯優(yōu)于對照組(87.7%),可有效減輕患者臨床癥狀。王瀅等[24]通過一項臨床隨機對照試驗證實一指禪推法可有效改善LDH患者Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index,ODI)、中醫(yī)證候量表評分和腰腿部肌肉壓力-位移下面積等指標,具有減輕腰部疼痛,增加肌肉順應(yīng)性,緩解腰部功能障礙的功效。上述證據(jù)表明,理筋類手法是治療LDH有效的臨床手段。

此外,眾多學(xué)者對理筋類手法LDH的治療機制進行了探索。陳迪光等[25]通過比較一指禪手法施術(shù)者發(fā)力大小、作用時間和受試者肌張力等指標,證實一指禪手法力和作用時間存在交互作用,并明確了手法改善肌張力的最佳作用力大小和方向。李征宇等[26]通過一項單盲隨機對照平行試驗,發(fā)現(xiàn)揉按法可顯著提高LDH患者血清β-內(nèi)啡肽水平,降低P物質(zhì)水平;劉鯤鵬等[27]通過對LDH患者體內(nèi)蛋白表達變化進行研究,發(fā)現(xiàn)揉按法可有效調(diào)節(jié)血漿內(nèi)皮素和降鈣素水平,提示揉按法的鎮(zhèn)痛機制可能上述指標變化密切相關(guān)。許世雄等[28]借助三維有限元技術(shù)發(fā)現(xiàn)法頻率和狹窄度等參數(shù)對血流量和管壁切應(yīng)力有明顯擾動作用,可能是其緩解肌痙攣、活血止痛的潛在機制。除此之外,林志剛等[29]證實按揉法可有效提高LDH模型大鼠疼痛閾值,并發(fā)現(xiàn)大鼠脊髓背角神經(jīng)激肽1受體(Neurokinin-1 Receptor,NK1R)蛋白表達下調(diào),局部場電位發(fā)生改變;呂智楨等[30]研究發(fā)現(xiàn)按揉手法鎮(zhèn)痛可能與抑制LDH模型大鼠腰大肌降鈣素基因相關(guān)肽和神經(jīng)生長因子表達,改善局部炎癥微環(huán)境有關(guān)。林堅等[31]研究發(fā)現(xiàn),穴位按壓可增加LDH大鼠后足最大接觸面積和足印面積,減少擺動時長,降低背根神經(jīng)節(jié)壞死和炎癥浸潤白細胞介素-23(Interleukin-23,IL-23)和IL-23受體水平,提示點按法改善LDH大鼠步態(tài)行為可能與抑制IL-23、IL-23受體蛋白表達,改善外周敏化狀態(tài)有關(guān)。

2.2 關(guān)節(jié)整復(fù)類手法 關(guān)節(jié)整復(fù)類手法以扳動為核心操作,通過對腰局部脊椎施加旋轉(zhuǎn)力(橫向)和牽拉力(縱向),改變腰部椎體空間位置和角度,增加椎體間和椎間孔間隙,使突出物回納,緩解神經(jīng)根受壓情況,進而改善組織局部血運和炎癥浸潤,整復(fù)關(guān)節(jié)、舒筋活絡(luò)止痛,代表性關(guān)節(jié)整復(fù)手法包括腰椎斜扳法、脊柱微調(diào)手法、龍氏正骨手法、馮氏脊柱定點旋轉(zhuǎn)復(fù)位法和石氏傷科手法等[32-39]。隨機對照試驗證據(jù)表明,腰椎斜板手法可提高臨床總有效率,有效減輕患者根性疼痛,改善軀體癥狀、生命力、情感狀況、社會功能及身體健康評分等多項指標,具有減輕疼痛,恢復(fù)腰椎功能和提高患者生命質(zhì)量的作用[32-34]。嚴振等[35]通過多中心隨機對照試驗證實脊柱微調(diào)手法能減輕LDH患者疼痛,改善腰椎功能障礙,提高患者生命質(zhì)量。多項隨機對照試驗研究證實龍氏正骨手法能夠降低LDH患者全血低切黏度、紅細胞聚集指數(shù)、全血高切黏度及血漿黏度,緩解患者疼痛,改善腰椎功能[36-37]。韓雪等[38]通過前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn),馮氏坐位脊柱定點旋轉(zhuǎn)法較傳統(tǒng)旋轉(zhuǎn)手法可有效緩解患者腰痛癥狀,提高整體治愈率、縮短治療周期并降低腰椎病理性位移發(fā)生率;且可有效糾正LDH患者椎體移位,恢復(fù)腰椎順應(yīng)性,改善腰部功能[39]。

在手法作用機制方面,國內(nèi)外眾多學(xué)者借助體外模型、有限元技術(shù)和運動捕捉技術(shù)等方法對其進行了諸多探索。高春雨等[40]運用運動捕捉技術(shù)采集了坐位腰椎旋轉(zhuǎn)手法的旋扳時間、最大速度和加速度等參數(shù),并經(jīng)多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)受試者年齡、身高可影響手法作用效果,明確了手法的運動力學(xué)參數(shù)和影響因素。張軍等[41]借助退變腰椎間盤模型研究發(fā)現(xiàn)了腰椎扳法對不同椎體的作用力差異。陳忻等[42]通過有限元研究進一步明確了手法對椎間盤應(yīng)力分布和位移的作用。盧鈺等[43-44]研究發(fā)現(xiàn),斜板手法可改變纖維環(huán)、椎間盤前方與突出位置的應(yīng)力分布、應(yīng)變狀態(tài)和位移方向,緩解神經(jīng)根受壓情況,并明確了不同體位(改變腰椎曲度)對斜板法的作用效果的影響。此外,MARCOTTE等[45]通過對腰椎斜板操作進行研究發(fā)現(xiàn),不同推扳力對腰椎間盤的應(yīng)力變化和位置改變具有顯著差異。WARD等[46]通過實驗研究發(fā)現(xiàn)手法可能是通過降低關(guān)節(jié)囊牽拉作用從而降低髓核內(nèi)壓,從而減輕突出物對神經(jīng)根的壓力。上述研究發(fā)現(xiàn)對手法治療LDH的作用機制闡釋具有重要推動作用。

3 討論

LDH是中醫(yī)特色優(yōu)勢病種,作為中醫(yī)外治法的典型代表治法之一,中醫(yī)手法是治療LDH的重要臨床手段,因其歷史悠久、療效顯著和操作簡便等特點被廣泛應(yīng)用。在長期臨床實踐過程中,中醫(yī)手法逐漸形成了一套獨特的理論體系——筋骨理論及系列極具特色的診療方案。大量臨床試驗證實理筋手法和關(guān)節(jié)整復(fù)手法療效顯著,均可顯著改善患者腰腿痛癥狀,緩解肌肉痙攣并改善腰椎活動功能;基礎(chǔ)研究證實中醫(yī)手法治療可有效改善腰椎關(guān)節(jié)間隙、局部組織應(yīng)力、血液循環(huán)和炎癥浸潤狀態(tài)等指標,具有良好的揉筋正骨、舒經(jīng)活絡(luò)和緩急止痛功效。

盡管中醫(yī)手法相關(guān)研究已經(jīng)取得了許多新進展,但目前手法治療LDH研究仍面臨的諸多挑戰(zhàn),可大致將其概括為手法的規(guī)范化問題:1)手法操作及臨床診療方案的規(guī)范化問題。目前臨床中手法流派眾多,導(dǎo)致同類手法在操作方式各異,發(fā)力角度和大小不同,且無法保證安全性,甚至同一手法方式在不同操作者中亦存在明顯差異;此外,對于臨床手法方案的制定,多以個人經(jīng)驗為依據(jù),缺乏系統(tǒng)研究。2)手法研究流程的規(guī)范化問題。當下中醫(yī)手法治療LDH的臨床研究多以臨床療效觀察試驗為主,缺乏嚴格的質(zhì)量控制和客觀的療效評價指標;且由于手法作用特征,在研究過程中尚難以進行盲法設(shè)計。3)手法機制研究載體(研究模型)的規(guī)范化問題。現(xiàn)有研究模型尚無法完全貼合手法作用特征,用于手法作用機制研究與臨床實際存在較大差異,是限制手法研究的重要影響因素。上述原因?qū)е铝耸址ㄅR床和基礎(chǔ)相關(guān)研究缺乏高質(zhì)量研究證據(jù),嚴重制約了中醫(yī)手法治療LDH的推廣和應(yīng)用。

隨著機械工程、軟件工程、神經(jīng)工程及影像學(xué)等技術(shù)的蓬勃發(fā)展,醫(yī)工交叉研究模式極大地推動了手法研究的進展。有研究通過采集手法數(shù)據(jù)并研發(fā)配套教學(xué)和考核系統(tǒng),實現(xiàn)了手法量化研究,提高了其可穩(wěn)定性和可重復(fù)性,為手法規(guī)范化研究提供了范式[47]。于杰等[48]通過固定手法操作方式和施加頻次,明確了以中醫(yī)手法為主治療方案的臨床療效,推動了手法診療方案規(guī)范化研究。此外,依據(jù)三維數(shù)據(jù)模型設(shè)計的實體模型實現(xiàn)了手法操作的通用性[49],數(shù)據(jù)模型的形變求解為客觀的虛擬交互平臺的建立提供了依據(jù)。中醫(yī)手法臨床研究過程中,遵循PICOS原則[包括研究對象(Participants)、干預(yù)措施(Intervention)、對照(Comparison)、結(jié)局(Outcome)、研究設(shè)計(Study Design)等要素],在規(guī)范的手法操作基礎(chǔ)上,嚴格控制疾病納排標準,選擇公認的對照干預(yù)和療效評價指標,是促進手法臨床研究流程的規(guī)范化的有力保障。基礎(chǔ)研究方面,大量研究者利用實驗鼠/兔動物模型和有限元模型進行探索,復(fù)現(xiàn)手法特征并部分揭示了其生物力學(xué)特征及作用機制,為手法機制研究載體(研究模型)的規(guī)范化提供了極大助力[50-52]。

在中醫(yī)藥現(xiàn)代化研究大背景下,借助現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)手段,集中解決手法研究面臨的難題和困境,是當下中醫(yī)手法現(xiàn)代化研究的首要任務(wù)。首先,應(yīng)將中醫(yī)手法操作步驟向數(shù)字化轉(zhuǎn)型,建立規(guī)范、統(tǒng)一、易于掌握的操作流程,使手法更加簡便,同時保障其可重復(fù)性;其次,開展高質(zhì)量循證評價研究,為中醫(yī)手法治療LDH提供可靠證據(jù);然后,根據(jù)LDH疾病特征,開展體外實驗?zāi)Ｐ偷脑u價研究,以構(gòu)建良好的疾病模型,用于探索中醫(yī)手法作用機制內(nèi)涵。此外,多學(xué)科交叉技術(shù)亦是手法現(xiàn)代化研究的重要抓手。以臨床療效為前提,手法操作規(guī)范為關(guān)鍵,疾病模型和多學(xué)科交叉技術(shù)為保障的研究,將是今后中醫(yī)手法治療LDH研究的重點方向和工作內(nèi)容,同樣是推動中醫(yī)手法現(xiàn)代化研究進程的關(guān)鍵。

利益沖突聲明:無。