消化內鏡新技術助力消化道腫瘤早診早治

《中國醫(yī)藥科學》 潘 鋒

由中華醫(yī)學會、中華醫(yī)學會消化內鏡學分會主辦，山西省醫(yī)學會、山西省醫(yī)學會消化內鏡學專業(yè)委員會、山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院承辦的“2023 年中國消化內鏡學年會”日前在山西太原舉行，來自國內外的多位消化內鏡及相關領域知名專家就消化內鏡最新診療進展作了精彩的專題報告和高水平、規(guī)范化的操作演示，多層次、多角度分享了消化內鏡新理念新技術。

與會專家表示，近年來隨著消化內鏡診斷學和治療學技術的快速發(fā)展，消化內鏡在消化道早期腫瘤診治中取得了前所未有的進步，已經成為消化道腫瘤早篩早診早治的重要手段，正是消化內鏡技術的創(chuàng)新和推廣，使我國消化道早癌的發(fā)現(xiàn)率直線上升，消化道腫瘤的治愈率也隨之明顯提升，從而在更大范圍內降低了消化道腫瘤的發(fā)病率和病死率。

消化內鏡步入快速發(fā)展階段

大會主席、中華醫(yī)學會消化內鏡學分會主任委員、解放軍總醫(yī)院令狐恩強教授說，近年來消化內鏡治療學和診斷學技術發(fā)展迅速，尤其是消化內鏡隧道技術的出現(xiàn)意味著消化內鏡能自由游走在消化道管壁內外之間進行治療，進一步拓寬了消化內鏡診療的適應證，使部分外科疾病進入消化內鏡診療范疇，徹底顛覆了傳統(tǒng)外科與內科的概念，產生了真正意義上的手術學。鑒于傳統(tǒng)外科器官切除、解剖重建的手術模式給患者帶來的諸多不良影響，微創(chuàng)手術的創(chuàng)新在于保持人體器官解剖結構不變的基礎上達到根治疾病的目的，其主要是通過經隧道通道、經自然腔道通道、經穿刺通道、經多腔隙通道等四大通道和數(shù)百種方法來完成相應的手術，從而達到“治愈疾病、恢復如初”的效果。此外，近年來消化內鏡診斷學也有了長足的發(fā)展，如放大內鏡、細胞內鏡以及共聚焦內鏡等設備的出現(xiàn)使消化道早期腫瘤診斷取得了前所未有的進步。令狐恩強教授表示，當前我國已邁入老齡化社會，預計每年有2 ～3 億例次的消化內鏡檢查等待去完成，但實際上能夠完成的消化內鏡檢查只有不到5000 萬例次，未來需要更多的專業(yè)人員和更簡便的技術方法進入消化內鏡領域，這也將推動消化內鏡人工智能技術（AI）的產生與應用。

解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心柴寧莉教授說，近年來消化內鏡領域進入了飛速發(fā)展階段，涌現(xiàn)出了許多新技術和新理念，輔助診斷技術更加多樣化和智能化，治療策略更加精細化和擴大化，成為消化內鏡發(fā)展趨勢。以消化內鏡、內鏡手術等為檢索詞檢索了Web of Science 數(shù)據庫近5 年數(shù)據，美國、中國和日本發(fā)文量最多，占總發(fā)文量的59%。中國在2022 年發(fā)文量為1043 篇，位居世界第一，但論文質量和影響力有待進一步提高。通過聚類分析，消化內鏡研究熱點主要集中在AI、器官保留、賁門失弛緩、食管狹窄、膽胰疾病診治等方面。

柴寧莉教授介紹了消化內鏡在診斷和治療方面的熱點和新進展。診斷方面：（1）歐洲胃腸內鏡學會于2022 年發(fā)表了AI 輔助消化內鏡診療立場聲明，規(guī)范了人工智能在消化內鏡領域的研發(fā)和應用，立場聲明認為在AI 輔助下病變檢出率和病變性質判斷的準確性均有提高，尤以低年資醫(yī)生提升最為顯著，AI 輔助制定手術方案和術后監(jiān)測策略是未來需要拓展的新領域。（2）聯(lián)動成像技術作為一種新型圖像增強技術可顯著提高消化道病變的檢出率，未來大樣本臨床研究以及與AI 聯(lián)用的價值值得期待。（3）共聚焦激光內鏡、細胞內鏡等可在細胞水平觀察活體組織，但距離臨床大規(guī)模應用還有一定距離。

治療方面：（1）在賁門失弛緩治療方面有多項國際多中心隨機對照研究發(fā)表在JAMA、Gastroenterology 等頂尖期刊上，經口內鏡下食管括約肌切開術在“二次手術”以及特殊人群中的應用正在逐漸受到關注。（2）多個食管狹窄防治國內外共識相繼發(fā)布，自體皮片移植術、體外自助擴張球囊等新術式新方法的研究結果令人期待。（3）針對超內鏡切除適應證的上消化道早癌，內鏡下黏膜剝離術（ESD）聯(lián)合放化療或淋巴結清掃可取得與追加外科手術相似的療效，這種保留器官的新術式展現(xiàn)出了重要的臨床價值和廣闊的應用前景。（4）在胃低級別上皮內瘤變方面北京醫(yī)學會消化內鏡學分會牽頭制定了首個專家共識，射頻消融治療效果得到肯定，適應證及手術細節(jié)得到進一步優(yōu)化。（5）在胰腺假性囊腫診治方面多部國際和國內指南發(fā)布，診治全流程進一步規(guī)范化，雙蘑菇頭金屬支架(LAMS) 的療效進一步得到驗證。（6）膽胰子鏡實現(xiàn)診療可視化，可對膽胰管內部病變進行可視觀察，開展胰管鏡下的胰管腫瘤消融治療、直視下膽囊泥沙樣結石吸出術等多項新技術的探索。

新技術為精準診療提供指引

浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院消化內科許國強教授介紹說，由微型超聲探頭（MUP）介導的超聲內鏡（EUS）在臨床上應用廣泛且操作簡便，在診斷食管腫瘤方面具有非常重要的臨床價值。MUP 與內鏡為非固定式連接，探頭直徑為1.4 ～2.4 mm，長度為2 ～3 m，工作方式為360°旋轉式掃描，頻率為7.5 ～20.0 MHz，探查深度為1 ～3 cm，部分微探頭具有雙平面成像功能。通過內鏡活檢腔道可更換不同頻率的探頭，配用雙腔道內鏡檢查方便注水和儲水，適合檢查評估胃腸道2 cm 以下或淺表病灶。

許國強教授說，食管、胃、十二指腸和結腸壁的早期癌和黏膜下病變是臨床應用MUPs 檢查的主要器官，特別是當病變造成狹窄內鏡無法通過時，但微探頭不能顯示血流，無EUS-CE、EUS-EG 和EUS-FNA 等功能。臨床實踐發(fā)現(xiàn)食管是一個垂直的器官，MUPs 的成像質量明顯優(yōu)于胃、十二指腸和直結腸等，且食管腫瘤的局部淋巴結轉移均在食管旁2 cm 范圍內，因此12 ～20 MHz 的微探頭不但能夠非常清晰地顯示食管壁病灶的大小、層次起源、浸潤深度和周圍器官的關系，還能清楚地顯示食管壁周圍腫大的淋巴結情況，可為食管癌TN 分期提供診斷依據，有研究發(fā)現(xiàn)MUPs 在食管癌的TN 分期方面明顯優(yōu)于CT和MRI。

許國強教授介紹，在評估食管癌淋巴結轉移狀況時微探頭頻率的選擇和操作很重要，應用直接接觸法是關鍵。除食管癌的診斷和評估，MUPs 在食管黏膜下病變的診斷和鑒別方面也有極其重要的作用，實踐表明MUPs 對食管黏膜下病變的顯示率達100%，能夠正確區(qū)分真性、假性黏膜下病變，能夠鑒別液性、實質性病變，能夠正確判斷血管源性病變或管道狀結構，能夠明確病變的大小，層次起源、浸潤深度和范圍邊界等。根據病灶的超聲影像學表現(xiàn)能夠對大部分病灶做出正確的診斷，是目前診斷、鑒別和指導此類疾病治療的最佳方法，也是復查和隨訪的最佳選擇，因此MUPs 在食管良、惡性腫瘤的診斷、評估和隨訪等方面具有不可替代的重要臨床價值和作用。

同濟大學附屬同濟醫(yī)院消化內科許樹長教授介紹了顯微內鏡在結直腸疾病診斷中的應用。顯微內鏡是將消化內鏡技術與顯微成像技術相結合的一種新型消化內鏡檢查方法，以激光共聚焦顯微內鏡和細胞內鏡為代表，顯微內鏡可實時無創(chuàng)地在細胞和亞細胞水平進行胃腸道黏膜組織學檢查。共聚焦顯微內鏡及細胞內鏡最大放大倍數(shù)可分別達到1000 倍及520倍，在染色劑的輔助下可分別觀察到深達65 μm 和30 μm 的組織，不僅可以清楚地觀察到表層血管特征及細胞形態(tài)結構，而且還可以觀察到間質結締組織或細胞核，達到光活檢的效果，為消化內鏡下精準診斷提供了可能。顯微內鏡在結直腸檢查中除了使用顯影劑外臨床上與常規(guī)的結腸鏡檢查一樣，顯微內鏡在結直腸癌與息肉的鑒別、分類診斷以及炎癥性腸病診斷上有較高的價值。共聚焦顯微內鏡可根據腺體大小、形態(tài)及細胞極性、核大小、排列規(guī)律等進行結直腸息肉的鑒別和分類診斷。許樹長教授認為，顯微內鏡仍需致力于拓寬其臨床適用性，提升安全性，實現(xiàn)內鏡診斷的智能化，分子熒光探針、人工智能等輔助診斷新技術與顯微內鏡的結合呈現(xiàn)出更加廣闊的臨床應用前景。

早篩早治降低結直腸癌病死率

山東大學齊魯醫(yī)院李延青教授介紹說，結直腸癌是消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤之一，發(fā)病率高，疾病負擔重，預后與診斷分期密切相關。過去世界各國廣泛開展了結直腸癌篩查以期實現(xiàn)早診早治，提高5 年生存率。相關研究領域也實現(xiàn)了多項突破性進展，以結腸鏡為代表的可視化診斷方式和以糞便免疫化學檢測為代表的診斷方式實現(xiàn)了人群推廣，有效降低了結直腸癌的疾病負擔。

李延青教授強調，結腸鏡是結直腸癌診斷的金標準，多數(shù)結直腸癌前病變可行內鏡下切除從而實現(xiàn)診治結合。近年來結腸鏡診療技術發(fā)展迅速，醫(yī)生可依據病變直徑、病變類型選擇相應術式來提高病灶完整切除率，但結腸鏡檢查存在穿孔、出血等風險且人群依從性不佳，受醫(yī)療衛(wèi)生資源的限制也使其無法大規(guī)模應用于人群的早篩早診。定量糞便免疫化學檢測（FIT）彌補了結腸鏡檢查依從性不足的缺陷并可降低腸鏡漏診率，但FIT 對進展期腺瘤等癌前病變檢出效能有限。

李延青教授認為，我國人口基數(shù)大，人口老齡化趨勢日漸加重，結直腸癌發(fā)病率呈上升趨勢，但結直腸癌篩查意識低，篩檢參與率嚴重不足，全民篩查策略目前還不適合我國的國情。因此需進一步提高全民結直腸癌篩查意識，提高篩查參與率是實現(xiàn)結直腸癌早期診斷的重要保障。未來結直腸癌早期診斷研究應繼續(xù)圍繞提高早癌檢出率進行探索，在診斷方式上進一步無創(chuàng)化、精準化、簡易化，持續(xù)優(yōu)化人群篩查成本效益，降低結直腸癌發(fā)病率和病死率。結直腸癌早期診斷的研究重點應聚焦如何實現(xiàn)早篩和準確篩，應廣泛探索基于內鏡、糞便及血液的新結直腸癌早診方式，如人工智能輔助結腸鏡質量控制、圖像增強技術及內鏡輔助裝置的應用顯著提高了進展期腺瘤的檢出率。結直腸癌存在復發(fā)風險，國內外指南均推薦內鏡治療后定期隨訪和對患者個體化篩查；要持續(xù)提高消化內鏡檢查質量，優(yōu)化質量控制指標，高效利用腸鏡資源。在人群篩查覆蓋方面可推廣高敏FIT，高敏FIT 是在普通FIT 基礎上通過進一步降低血紅蛋白檢測閾值實現(xiàn)結直腸癌的早診，其更好地檢出效能可作為結直腸癌的篩查工具和隨訪助手。

南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院消化內科劉思德教授介紹了《2023 中國結直腸癌及癌前病變內鏡診治共識意見》（簡稱“共識”）的核心內容。結直腸癌（carcinoma of colon and rectum，CRC）是我國常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，大量的研究和臨床實踐表明，早篩、早診、早治可有效降低結直腸癌的病死率，為此中華醫(yī)學會消化內鏡學分會結直腸學組牽頭并聯(lián)合國內消化、消化內鏡以及消化病理專家共同制訂了共識，共識主要從定義及術語、結腸鏡篩查實施、早期診斷結直腸癌及其癌前病變、治療及術后注意事項和隨訪等5 個方面分別進行了闡述，旨在為我國結直腸癌及癌前病變內鏡診治規(guī)范開展提供參考，提升我國結直腸癌防治效果。

劉思德教授說，首先，共識強調了結直腸癌、早期結直腸癌及癌前病變相關的概念以及內鏡治療有關定義及術語。第二，在結腸鏡篩查實施部分指出，高齡、男性、長期吸煙等是結直腸癌危險因素，針對具有這些危險因素的人群進行篩查有助于減少結直腸癌和癌前病變的發(fā)生，同時建議加強對消化內鏡醫(yī)師的規(guī)范化培訓及檢查過程的質控監(jiān)測。第三，在早期結直腸癌的內鏡診斷部分總結了高質量結腸鏡檢查質控標準，提出漏檢是間期結腸癌發(fā)生的重要原因，而提高右半結腸病變檢出率可有效減少間期結腸癌發(fā)生。這一部分還總結了內鏡下結直腸癌及癌前病變的分型及典型圖例，以便于臨床醫(yī)生準確掌握；提出了色素內鏡、放大內鏡、人工智能輔助診斷技術及超聲內鏡在結直腸癌及癌前病變檢出中的作用及價值，新增了無蒂鋸齒狀病變的概念及其特點。第四，在早期結直腸癌內鏡治療部分強調，發(fā)現(xiàn)并切除癌前病變是結直腸癌防控的主要手段，同時對結直腸息肉的內鏡下治療指征、治療方式等進行了詳細陳述，規(guī)范了早期結直腸癌和癌前病變的內鏡處理流程。第五，在內鏡切除術后注意事項及隨訪部分，強調了結直腸病變ESD 圍術期使用抗生素的相應指征和內鏡治療并發(fā)癥的處理策略，提出了內鏡切除標本規(guī)范化處理流程，推薦內鏡醫(yī)師與病理醫(yī)師的密切協(xié)作有助于評估早期結直腸癌及癌前病變的內鏡治療效果，總結內鏡治療后續(xù)處理流程、結直腸病變內鏡切除術后的隨訪間隔等，新增了因結直腸癌梗阻導致外科術前未完成全結腸鏡檢查患者外科術后的檢查時間。

消化道早癌需要早干預早阻斷

中國工程院院士、海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院/ 上海長海醫(yī)院李兆申教授分享了我國食管癌、胃癌、結直腸癌早篩早診早治的思考與體會。李兆申院士說，中國惡性腫瘤發(fā)病率、病死率居全球首位，而消化道惡性腫瘤占據了“半壁江山”，高于世界平均水平，其中食管癌、胃癌、結直腸癌位居前列。中國不僅食管癌高發(fā)且食管癌發(fā)病存在明顯的地域差異，目前我國食管癌研究主要聚焦于繪制我國食管癌高發(fā)區(qū)地圖，研發(fā)智能化食管癌篩查新策略和新技術等。為降低食管癌病死率、提高生存率和生存質量，應大力推廣《中國食管癌早診早治專家共識》，瞄準高危人群和重要危險因素，搶占食管癌防治制高點，實現(xiàn)對食管癌的早期干預和及時阻斷。

李兆申院士說，胃癌是我國常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，嚴重威脅城鄉(xiāng)居民生命健康。目前我國胃癌的研究熱點主要聚焦于明確一級致癌因素幽門螺桿菌（Hp）感染并了解Hp 感染規(guī)律，瞄準我國胃癌高發(fā)地域了解胃癌高發(fā)區(qū)發(fā)病率分布情況，制定并發(fā)布我國Hp 居家管理共識，開展我國居家Hp 感染現(xiàn)狀及規(guī)律研究，加大Hp 感染與胃癌相關性科普，規(guī)范胃鏡操作流程及標準，提高胃鏡篩查質量，推廣基于基層的胃癌篩查模式，深入基層開展胃癌早篩早診實踐。為有效降低我國居民胃癌發(fā)病率和病死率，應積極推廣早期胃癌篩查國內指南與專家共識意見，促進我國不同地區(qū)不同醫(yī)院間胃癌篩查的同質性和規(guī)范性，提高早期胃癌的篩查和干預效果。

李兆申院士說，結直腸癌是起源于結直腸黏膜上皮的惡性腫瘤，是臨床最常見的消化道惡性腫瘤之一。目前我國結直腸癌的研究熱點主要集中在了解結直腸癌的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，明確我國結直腸癌的特點，開展普及性息肉管理，防治結直腸癌以及借助人工智能提高息肉識別率。國內外多項研究證實，結直腸癌篩查和早診早治可有效降低結直腸癌的病死率，為提高結腸鏡篩查質量應積極推廣《中國結直腸癌及癌前病變內鏡診治共識》等，規(guī)范結直腸癌篩查，提升我國結直腸癌早診早治防控效果。

電子科技大學附屬腫瘤醫(yī)院/ 四川省腫瘤醫(yī)院內鏡科主任包郁教授介紹了“提高上消化道早癌的篩查水平 ——四川省的探索與實踐”。包郁教授說，上消化道癌在四川省具有發(fā)病率和病死率高的特點，食管癌和胃癌分別占男性惡性腫瘤發(fā)病率第三位和第五位，占女性惡性腫瘤發(fā)病率的第九位和第八位，病死率占癌癥病死率前五位。為進一步提升消化系統(tǒng)腫瘤早診早治工作，四川省建立了以四川省衛(wèi)生健康委組織管理、統(tǒng)籌協(xié)調，以四川省癌癥防治中心負責全省各癌癥篩查醫(yī)療機構的具體實施管理、組織協(xié)調和質量控制的上消化道癌機會性篩查工作框架，四川省各地疾病預防控制中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、社區(qū)衛(wèi)生服務中心/ 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)籌協(xié)調，具體落實人群篩查工作。2006—2022 年四川省農村地區(qū)人群篩查12 個項目點，累計篩查高危人群近30 萬人次，檢出病例5445 例，檢出率為1.95%，發(fā)現(xiàn)早期病例4377 例，早診率達80.39%。機會性篩查項目2022 年度單年完成634 121 例上消化道癌內鏡篩查，共檢出8107 例上消化道癌，檢出率為1.35%，其中早期病例數(shù)1899例，早診率為23.42%。上述人群篩查充分表明以消化內鏡為手段的篩查和早診早治可以有效降低高發(fā)地區(qū)目標人群上消化道癌發(fā)病率、病死率和總體癌癥病死率。

包郁教授介紹，為不斷提高四川省上消化道早癌篩查水平，近年來四川省衛(wèi)生健康委陸續(xù)出臺多份規(guī)范化文件，將早診早治作為四川省癌癥防治的優(yōu)先發(fā)展策略并納入本級衛(wèi)生健康行政部門重點工作考評范疇，建立了“統(tǒng)一領導、分級負責、共同參與”的工作原則，明確了準入標準和申報流程、重視質量控制、強化資金管理，對篩查工作嚴格考核并實行動態(tài)管理。作為消化內鏡技術負責單位四川省腫瘤醫(yī)院內鏡科十余年來開展了多場各類線上線下技術培訓，同時對四川省各地近百家篩查項目點實現(xiàn)了現(xiàn)場督導、質量控制和手把手教學。作為全國首批試點省份以及四川省唯一培訓基地，四川省腫瘤醫(yī)院內鏡科還承接了國家“慢病健康管理- 癌癥篩查與早診培訓項目”，每年免費集中優(yōu)質師資專項培訓內鏡早癌篩查技術人員。通過不懈努力四川省上消化道癌早診早治水平有了極大地提升，未來將在不斷總結經驗的基礎上繼續(xù)加強早癌篩查隊伍建設，加大癌防宣傳，打造遠程實時平臺，進一步提高上消化道早癌的篩查水平。多位與會專家表示，展望未來消化內鏡仍將是充滿活力、孕育突破的領域，消化內鏡診療技術的創(chuàng)新發(fā)展將造福更多患者，成為推進健康中國建設的重要力量。（封面圖為電子科技大學附屬腫瘤醫(yī)院 / 四川省腫瘤醫(yī)院內鏡科主任包郁教授）