新型冠狀病毒感染伴皮膚瘀斑1例

宋黎,唐懿,陸茂

1 臨床資料

患者男,69歲,咳嗽、咳痰、喘息3 d。3 d前患者無明顯誘因出現咳嗽、咳痰不適,痰為白色黏液痰,量多,易咯出,伴喘息不適,程度逐漸加重,活動休息時均可出現,偶有干嘔、低熱,最高溫度不超過37.5 ℃。無畏寒、夜間盜汗,無胸悶、咯血,無反酸、呃逆,上述癥狀未見明顯好轉,遂于本院就診,門診以“肺部感染”收入呼吸內科?；颊叻裾J腰背部有受壓病史。患者既往有高血壓病史6年,2型糖尿病病史6年,腎病綜合征病史4年。體檢:神志清楚,呼吸23次/min,皮膚鞏膜無黃染,淺表淋巴結未捫及,球結膜無水腫,胸廓正常,雙側語顫對稱,叩診呈清音,雙肺呼吸音粗糙,雙下肺聞及少許濕啰音,右下肺稍明顯,心律齊,未聞及心臟瓣膜雜音,腹部平軟,無反跳痛、肌緊張,雙下肢無水腫。皮膚科情況:右側腰背部可見大片狀紫紅色瘀斑,邊界不清楚,呈網狀分布(圖1)。實驗室檢查:血常規示血紅蛋白91 g/L,中性粒細胞百分比80.7%,淋巴細胞百分比10.7%。生化:白蛋白22.4 g/L,天門冬氨酸氨基轉移酶71 U/L,谷氨酰轉肽酶87 U/L,肌酐305.4 μmol/L,葡萄糖10.79 mmol/L,甘油三脂2.76 mmol/L,C反應蛋白66.0 mg/L,肌酸激酶1 192 U/L,乳酸脫氫酶535 U/L,α-羥丁酸脫氫酶370 U/L,腺苷脫氨酶26.4 U/L。凝血四項:纖維蛋白原7.84 g/L,余正常。尿液分析:葡萄糖(4+),蛋白質(3+),隱血(+)。糞便常規未見明顯異常。HIV篩查、降鈣素原、淀粉酶、脂肪酶測定、痰細菌培養+鑒定未見明顯異常。咽拭子COVID-19核酸檢測陽性。心電圖檢查示:竇性心律,正常心電圖。胸部CT示:雙肺散在斑片狀磨玻璃影,考慮感染性病變可能性大,病毒性感染不除外。右側胸腔少量積液,雙側胸膜增厚(圖2)。腹部彩超未見異常。診斷:①新型冠狀病毒感染;②肺部感染;③2型糖尿病;④高血壓病;⑤腎病綜合征;⑥瘀斑。入院后給予阿茲夫定片5 mg,1次/d口服抗病毒,二羥丙茶堿0.25 g,1次/d靜滴解痙平喘,甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg,1次/d靜滴抗炎平喘,氨溴索注射液15 mg,1次/d靜滴,蘇黃止咳膠囊3粒,3次/d口服止咳祛痰,人免疫球蛋白15 g,1次/d共3 d靜滴,面罩持續吸氧,降糖,降壓,維持水、電解質平衡等對癥支持治療。局部瘀斑給予多磺酸黏多糖乳膏2次/d外用治療?；颊呖人?、咳痰、喘息癥狀逐漸緩解,住院期間監測血小板及凝血功能均正常,復查胸部CT炎癥較前吸收好轉,11 d后出院。電話隨訪患者,瘀斑消退,遺留淺褐色色素沉著。

圖1 右側腰背部可見網狀瘀斑;

2 討論

新型冠狀病毒感染除了發熱、乏力、干咳等典型癥狀,部分患者也會出現皮疹。常見的皮膚表現可分為血管性及炎癥性,前者包括:凍瘡樣皮損,網狀青斑,紫癜、瘀斑,肢端紫紺、壞疽等;后者常見的包括:彌漫性紅斑,麻疹樣皮損,急性蕁麻疹,水痘樣疹等[1]。玫瑰糠疹、Grover病樣皮損、休止期脫發、對稱性藥物相關性間擦部及屈側紅斑、結節性紅斑等相對少見的皮膚表現也有個案報道[2]。

不同地區報道的皮膚損害發生率有所不同,中國報道約0.2%,俄羅斯報道約19.2%,而意大利報道約20.4%[3],因就診率及核酸檢測率的不同,數據均可能有一定的偏倚。英國一項研究認為,皮疹比發熱對診斷新冠感染有更強的提示意義(OR=1.67)[4]。皮膚表現是新型冠狀病毒感染出現較晚的一個臨床表現,常于其他系統癥狀之后出現,研究表明77.9%的患者皮疹出現于其他癥狀之后,6.3%的患者除了皮膚表現并無其他癥狀[5]。不同的皮疹形態與預后有相關性,歐美報道較多的肢端凍瘡樣皮疹常常預示預后較好,而血管性病變,從網狀青斑到肢端紫癜、壞死常常預示重癥感染[6]。

Mohammed等[6]總結了273例有皮膚表現的患者,其中11例出現紫癜或瘀斑,占所有皮膚表現的4%,患者平均年齡為75.4歲。11例中10例為重癥新型冠狀病毒感染,只有1例為中癥新型冠狀病毒感染,無輕癥患者。本例患者也合并了較重的肺部感染,住院后經過抗病毒、抗感染、抗炎及面罩吸氧等對癥支持治療后病情緩解。Widysanto等[7]報道1例69歲男性患者,發熱、咳嗽、頭痛11 d,查血淋巴細胞減少,動脈血氣分析顯示氧分壓48.2 mmHg,氧飽和度86%,胸部CT顯示彌漫混合的磨玻璃影,咽拭子陽性,診斷為1型呼吸衰竭伴急性呼吸窘迫綜合征?；颊哌M入ICU后行面罩吸氧,給予托珠單抗、頭孢哌酮、甲強龍靜滴等治療后癥狀無緩解,遂行氣管插管和呼氣末正壓機械通氣?；颊咴谧≡浩陂g出現了背部及側腹部大片狀瘀斑,查血小板計數及凝血功能均正常,隨著肺部感染的好轉瘀斑也逐漸消退,臨床表現與本例患者非常類似。本例患者瘀斑發生于新型冠狀病毒感染期間,局部無受壓的病史,既往無凝血功能障礙病史,此次入院后復查血小板及凝血功能正常,入院后未使用肝素等抗凝劑,腹部彩超等未提示胰腺炎及腹膜后血腫等內臟疾病,給予多磺酸黏多糖乳膏外用后,隨著肺部等其他癥狀的改善而消退,故考慮與新型冠狀病毒感染相關。Widysanto等[7]推測,瘀斑的產生與血管內皮損傷、血管炎及血栓前狀態有關,Magro等[8]對新型冠狀病毒感染出現瘀斑的患者行組織病理活檢,發現微血管病變及血栓形成,血管周圍淋巴細胞及中性粒細胞浸潤,甚至出現類似白細胞碎裂性血管炎的表現。本例患者瘀斑的產生可能與新型冠狀病毒感染導致的內皮損傷有關,但因條件受限,并沒有做組織病理檢查進一步證實。盡管瘀斑是新型冠狀病毒感染的特征性皮膚表現,仍需鑒別其他原因導致的瘀斑:①新型冠狀病毒感染導致的特發性血小板減少性紫癜,新型冠狀病毒感染導致的血液系統損害常見,約83.2%的患者出現淋巴細胞減少,5%～21%的患者出現血小板減少[9],而該患者出現瘀斑后復查血小板在正常范圍可以排除;②新型冠狀病毒導致的彌漫性血管內凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)繼發的出血,該患者無DIC的臨床表現,復查凝血功能在正常范圍內,故可以排除;③肝素等抗凝治療導致的繼發出血,患者發生瘀斑之前未使用過肝素等抗凝劑;④急性出血壞死性胰腺炎時,胰腺損傷釋放胰酶導致脂肪壞死和炎癥,由此所致胰周出血可通過一些解剖缺陷流向腹部兩側的皮下組織,形成Grey-Turner征[10]。該患者無腹痛癥狀,彩超未提示胰腺異常,血清淀粉酶、脂肪酶均在正常范圍內,故不考慮;⑤Khalighi等[11]曾報道11例新型冠狀病毒感染后出現腹膜后血腫導致腹部瘀斑的病例,但該患者凝血功能正常,腹部彩超未提示腹膜后血腫故不考慮;⑥患者否認既往凝血功能異常的疾病。

隨著全國各地新冠感染后產生的皮膚問題逐漸增多,皮膚科醫生應盡快熟悉新型冠狀病毒感染相關的原發及繼發皮膚疾病[1]。本文通過報道1例新型冠狀病毒感染患者發生皮膚瘀斑的案例,提示臨床醫生重視新型冠狀病毒感染的皮膚表現,皮膚瘀斑常常提示病情嚴重。建議及時監測血小板、凝血功能排除新型冠狀病毒感染導致的出凝血功能障礙,還需注意肝素等抗凝藥物的不良反應,必要時行腹部彩超或CT排除急性壞死性性胰腺炎等引起腹膜后出血的內臟病變導致的腹部瘀斑。