誤診為皰疹樣皮炎的小皰性類天皰瘡1例

洪毅勇,高亦馮,黃影,朱琳,賴維,龔子鑒

1 臨床資料

患者女,33歲,反復面部紅斑、水皰伴癢1年,泛發(fā)全身12 d。患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)口周、下頜紅斑基礎上粟粒大小水皰,皰液清、不易破潰,部分呈環(huán)狀排列,伴劇烈瘙癢,無疼痛。患者曾多次于外院就診,診斷為“口周皮炎”“玫瑰痤瘡”,先后口服“多西環(huán)素、羅紅霉素、異維A酸、復方甘草酸苷”等治療無好轉,紅斑、水皰仍反復發(fā)作。16 d前至本科門診就診,擬診“皰疹樣皮炎”予“沙利度胺、依巴斯汀、復方甘草酸苷”口服,“0.1%他克莫司軟膏”外用治療4 d后,皮疹進行性加重,患者腹部、背部、腋窩、下肢依次出現(xiàn)對稱分布的環(huán)狀紅斑,部分紅斑上有水皰、約粟粒至黃豆大小、呈環(huán)狀排列,部分水皰破裂、糜爛面較干涸。患者瘙癢劇烈,夜間難以入睡,為求進一步診治收入院。患者既往有“過敏性鼻炎”10余年,7年前放置宮內節(jié)育器(具體不詳);否認谷物、谷膠過敏,否認其他食物、藥物過敏史;個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史等無特殊。體檢:一般情況好,淺表淋巴結未觸及腫大,心肺腹檢查無異常。皮膚科情況:頭皮、面部、軀干、腋窩、四肢可見對稱分布的甲蓋至銅錢大小的淡紅至深紅斑,散在綠豆大小斑丘疹,部分呈環(huán)狀水腫性紅斑,部分紅斑相互融合。紅斑及正常皮膚上可見粟粒至黃豆大小的厚壁緊張性水皰,尼氏征(-),以口周及雙下肢多見,部分水皰破裂、覆薄層血痂。軀干、四肢可見炎癥后色素沉著斑。口腔、外陰黏膜未見異常。指、趾甲無受累(圖1)。實驗室檢查:血常規(guī)嗜酸性粒細胞百分率0.137 0↑,手工嗜酸性粒細胞計數(shù)1 200×106/L↑,余無異常;甘油三脂4.24 mmol/L↑,高密度脂蛋白膽固醇0.70 mmol/L↓;血清總補體52 U/mL↑;天皰瘡抗體(Dsg1、Dsg3)、類天皰瘡抗體(BP180)、肝腎功能、總IgE、ESR、腫瘤指標、尿常規(guī)、大便常規(guī)、心電圖、胸片等未見明顯異常。皮損(左小腿皮損)組織病理示:表皮下水皰形成,皰腔內見纖維素樣壞死及較多嗜酸性粒細胞,皰下真皮淺層中等量淋巴細胞、少量嗜酸性粒細胞浸潤(圖2)。免疫熒光:基底膜線性C3(+)。皰疹樣皮炎相關基因檢測:HLA-B8、HLA-DRB1(HLA-DR3)、HLA-DQB1(HLA-Dqw2)基因檢測陰性。診斷:小皰性類天皰瘡。治療:予米諾環(huán)素100 mg,2次/d,煙酰胺0.5 g,3次/d,復方甘草酸苷2片,3次/d 抗炎;依巴斯汀20 mg,1次/d,酮替芬1 mg,每晚1次止癢;非諾貝特0.2 g,1次/d降脂。治療1周后患者面部、下肢水皰基本吸收,背部紅斑較前明顯消退,無新發(fā)紅斑、水皰,予帶藥出院;出院后2周,紅斑、水皰完全消失,遺留色素沉著,無伴瘙癢,停用依巴斯汀、酮替芬;出院后6周,未見新發(fā)紅斑、水皰,米諾環(huán)素減量為50 mg,2次/d維持。隨訪半年病情控制可。

2 討論

皰疹樣皮炎(dermatitis herpetiformis,DH)是一種少見的自身免疫性表皮下大皰皮膚病[1],多見于高加索人群,亞洲人群少見。國人風險因子為HLA-B8、HLA-DRB1(HLA-DR3)、HLA-DQB1(HLA-Dqw2)陽性。本病皮疹表現(xiàn)多樣,可有紅斑、丘疹、風團、水皰,但常以水皰為主,常聚集成群或排列呈環(huán)形、地圖形,尼氏征陰性,伴有劇烈瘙癢。該病常伴有無癥狀的谷膠過敏性腸病。皮損及正常皮膚直接免疫熒光檢查(direct immunofluorescence,DIF)可見真皮乳頭顆粒狀IgA和C3沉積,少數(shù)在表皮基底膜帶線性沉積[2],這是診斷DH的金標準。氨苯砜治療效果好,但治療前需進行HLA-B*1301風險位點和葡萄糖-6-磷酸脫氫酶檢測,以預防氨苯砜超敏綜合征[3]。此外,也可選用環(huán)孢素、硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯、米諾環(huán)素+煙酰胺等作為替代治療。小皰性類天皰瘡(vesicular pemphigoid,VP)作為類天皰瘡中一種少見的臨床亞型,具有類天皰瘡的共同特點,皮損表現(xiàn)以群集分布的緊張性小水皰為主,可伴有口腔黏膜損害,免疫熒光檢查示基底膜帶以IgG、C3為主的線性沉積[4]。治療上首選激素,并可聯(lián)合免疫抑制劑或米諾環(huán)素+煙酰胺等。

圖1a 口周、下頜可見環(huán)狀分布米粒大小水皰,部分破潰后留有結痂;圖1b 背部可見對稱分布淡紅斑、斑丘疹、斑塊,部分紅斑呈環(huán)狀;圖1c～1d 雙下肢密集分布紅斑、緊張性水皰,尼氏征(-)

HE×100;HE×400

本例患者皮損表現(xiàn)有紅斑、丘疹、風團、水皰,部分水皰呈環(huán)狀排列,伴有劇烈瘙癢,無黏膜損害,BP180、Dsg1、Dsg3抗體均陰性,因此入院診斷考慮皰疹樣皮炎。為明確診斷,筆者對患者進行免疫病理檢查提示基底膜線性C3沉積、未見IgA顆粒狀沉積,結合患者無谷膠過敏、無家族史,HLA-B8、HLA-DRB1、HLA-DQB1基因檢測均為陰性,故最后修改診斷為小皰性類天皰瘡。關于類天皰瘡發(fā)病誘因,有一部分與特定的物理因素有關,主要是外科手術、紫外線照射、放射治療等。由于本例患者有放置宮內節(jié)育器,筆者也考慮過患者的發(fā)病誘因是否與此相關。國外學者Mai等[5]綜合分析了147例由物理因素誘發(fā)的類天皰瘡,其中外科手術(37%),放射治療(25.4%),紫外線(25.1%),熱或化學燒傷(9.5%),其他因素(抓撓、機械創(chuàng)傷、蟲咬、染料注射)也偶有報道。進一步分析發(fā)現(xiàn)物理因素誘發(fā)的類天皰瘡發(fā)病年齡較低,女性較多見,皮損以局限在損傷部位為主,也可發(fā)生于全身。大多數(shù)病例是在誘發(fā)因素出現(xiàn)后幾天至1年內發(fā)病,多數(shù)以6個月內發(fā)病。而國內關于物理因素誘發(fā)自身免疫性大皰病的報道中,冉德琳等[6]報告的1例心臟起搏器植入誘發(fā)大皰性類天皰瘡,該例患者發(fā)病前20 d植入心臟起搏器,并在植入處的心前區(qū)出現(xiàn)紅斑、水皰,隨后擴散至其他部位。綜合以上分析,本例患者宮內節(jié)育器已放置7年,患者皰病病史1年,兩者時間跨度較大,且患者皮損首發(fā)部位為面部,因此暫不考慮宮內節(jié)育器誘發(fā)其小皰性類天皰瘡的發(fā)病。在治療上本例患者拒絕使用激素治療,予米諾環(huán)素100 mg,2次/d,煙酰胺0.5 g,3次/d,復方甘草酸苷2片,3次/d口服治療1周后皮損逐漸消退,出院后繼續(xù)該治療方案隨訪半年,病情控制可。

臨床上多形性皮損并以紅斑、水皰為主,水皰呈環(huán)狀排列伴有劇烈瘙癢的病例往往會首先考慮DH。本例患者門診就診時即診斷為DH,予“沙利度胺、依巴斯汀、復方甘草酸苷”口服和“0.1%他克莫司軟膏”外用治療,皮疹仍繼續(xù)進展。因此,僅僅根據(jù)臨床診斷DH存在很大的局限性及誤診率。DH與VP在臨床上屬于少見的疾病,癥狀不典型的病例可具有兩種疾病的特征,病理及免疫熒光不典型時難以區(qū)分。研究發(fā)現(xiàn),HLA-B*0801與HLA-DRB1*0301與中國人群DH強相關,且HLA-B*0801與HLA-DRB1*0301風險預測分析顯示陰性預測值為99.9%,意味著如果檢測結果為陰性,不患DH的概率為99.9%,因此可通過檢測HLA來協(xié)助診斷或排除DH[7]。除基因檢測以外,當臨床和病理鑒別困難,且DIF陰性時,間接免疫熒光(indirect immunofluorescence,IIF)檢測抗肌內膜IgA自身抗體(IgA anti-endomysial anti-bodies,AEmA)也可協(xié)助診斷[9]。總之,對于在臨床中遇到皮損表現(xiàn)為環(huán)狀分布緊張性水皰、無明顯大皰的患者,需注意鑒別DH、VP、線狀IgA大皰性皮病、皰疹樣天皰瘡等。對于那些無典型癥狀、無免疫熒光或組織病理學特征,以及治療反應欠佳的病例,有必要重新進行評估,進一步完善相關檢查避免誤診。