單側肉芽腫性玫瑰痤瘡1例國內首報

李稚璇,楊鳳娟,宋德宇,劉緒,徐媛媛,吳姝瑋,蔣獻

1 臨床資料

患者男,40歲,左面部紅斑、丘疹、膿皰1年。1年前患者發現左面部無明顯誘因出現持續性紅斑、丘疹、膿皰,無反復潮紅、瘙癢、刺痛、眼部不適等,后皮疹逐漸增多,但未累及右面部?；颊咴驮\于當地醫院,予“中藥”等治療,效果不佳,遂就診于本科。患者既往體健,否認傳染病史、神經系統疾病史、風濕免疫疾病史,無過敏史、外傷史、長期日曬史及其他特殊病史。居住環境良好,從事室內工作,有抽煙、飲酒史,喜食辛辣食物。家族中無類似疾病史。皮膚科情況:左面部可見散在紅斑及粟粒至綠豆大小丘疹、膿皰,部分融合成片,皮損區毛細血管擴張,右面部皮膚光滑,無皮損(圖1)。皮損(左面部)組織病理示:表皮灶狀角化不全,棘層不規則增生,真皮全層彌漫性混合炎細胞浸潤,主要為淋巴細胞、組織細胞及中性粒細胞,可見蠕形螨、中性粒細胞小膿腫及少量上皮樣肉芽腫形成(圖2)。PAS、六胺銀及抗酸染色陰性。診斷:單側肉芽腫性玫瑰痤瘡(unilateral granulomatous rosacea)。治療及隨訪:囑患者注意防曬及保濕,鹽酸米諾環素膠囊(50 mg,2次/d),一清膠囊(1 g,3次/d),維生素B6片(10 mg,1次/d)口服。治療2個月后,患者皮疹較前緩解,繼續隨訪中。

圖1a～1f 左面部散在紅斑及粟粒至綠豆大小丘疹、膿皰,部分融合成片,右面部無明顯受累(VISIA)

HE×40;HE×100;HE×200;HE×400

2 討論

玫瑰痤瘡(rosacea)又稱酒渣鼻,是一種慢性炎癥性皮膚病,臨床表現為潮紅、持續性紅斑、丘疹、膿皰、毛細血管擴張和增生肥大改變,常以對稱受累、反復發作為特征。玫瑰痤瘡的發病機制復雜,涉及遺傳易感性、免疫系統紊亂、神經血管功能障礙、微生物失調、皮膚屏障受損、慢性炎癥反應等多個環節[1]。肉芽腫性玫瑰痤瘡(granulomatous rosacea,GR)是玫瑰痤瘡的一個變種,在臨床上表現為黃褐色、紅色或肉色的丘疹或結節,有獨特的組織病理學特征,表現為非干酪性上皮樣肉芽腫[2]。

單側玫瑰痤瘡(unilateral rosacea,UR)目前報道較少,僅有不足20例個案報告。Shelley等[3]在1989年首次報道1例單側玫瑰痤瘡樣慢性皮炎,其玫瑰痤瘡樣皮疹僅出現于一側面部,而對側不受累,顯微鏡下可見高密度毛囊蠕形螨定植,認為蠕形螨是致病的必要條件,會產生如濾泡壁破壞和T細胞反應等免疫炎癥變化。隨后,Karincaoglu等[4]曾報告1例因帶狀皰疹后遺癥而長時間局部使用類固醇后出現的UR,可能原因是藥物性免疫缺陷導致蠕形螨數量增加,造成皮膚異常免疫反應。Wu等[5]也報告了1例因高溫和日曬而加重的單側肉芽腫性玫瑰痤瘡,并且推測其與免疫缺陷區有關,可能是慢性淋巴瘀滯、皰疹感染、輻射、外傷、皮膚內接種等導致的局部免疫失調。此外,有2例神經源性UR近年來被報道,Cabete等[6]報告了1例與貝爾麻痹相關的UR,Tabka等[7]報告了1例多發性硬化癥患者的UR病例,研究人員認為,UR可能是局部神經相關介質失調的結果,導致皮疹局限于神經受損的區域。

本例患者為中年男性,表現為單側分布的持續性紅斑、丘疹、膿皰及毛細血管擴張等玫瑰痤瘡典型臨床表現,皮損組織病理符合肉芽腫性玫瑰痤瘡。故單側肉芽腫性玫瑰痤瘡診斷可明確。本例患者無基礎疾病,且無神經系統損害,導致其患病的原因尚不明確,蠕形螨感染可能是重要病因之一,抽煙、飲酒、喜食辛辣食物等可能促其發病或癥狀加重,但導致UR的具體原因仍有待進一步探索。Forton等[8]研究發現,幾乎所有丘疹膿皰型玫瑰痤瘡(papulopustular rosacea,PPR)病例中都能觀察到較高密度的蠕形螨,并且蠕形螨的增殖在其炎癥過程中發揮著關鍵作用。蠕形螨對宿主免疫有兩種相反的作用:一種是清除蠕形螨的防御性免疫反應,另一種是促進蠕形螨增殖的免疫抑制反應。血管內皮生長因子的免疫抑制特性可以誘導T細胞耗竭,使最初的防御性免疫反應轉變為對蠕形螨增殖有利的方向。因此,PPR可以被認為是蠕形螨的慢性感染,并伴有T細胞耗竭。

單側肉芽腫性玫瑰痤瘡的診斷需要在組織病理上證實為肉芽腫浸潤的基礎上,排除其他肉芽腫性或玫瑰痤瘡樣皮疹性疾病,但因其相對比較少見,在臨床上容易漏診或誤診,下列疾病需與單側肉芽腫性玫瑰痤瘡相鑒別:①顏面播散性粟粒性狼瘡(lupus miliaris disseminatus faciei,LMDF):一種罕見的慢性皮膚病,其特征是面部或眶周對稱分布的丘疹,無陣發性潮紅或毛細血管擴張,玻片按壓時呈蘋果醬色,組織學表現為干酪樣肉芽腫。②系統性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus,SLE):表現為持續性紅斑或紅斑塊,無陣發性潮紅,血清自身免疫抗體通常異常。③結節病(sarcoidosis):也可引起非炎癥性肉芽腫性面部丘疹或結節,但通常有其他皮膚外表現,如疲勞、發熱、體重減輕、關節痛、肺部癥狀等。④皮膚結核(cutaneous tuberculosis):皮損多樣,可表現為斑片或斑塊、丘疹結節、潰瘍等,一般有體重減輕、肺部癥狀等全身表現,由結核分枝桿菌感染引起。⑤口周皮炎(periorificial dermatitis,PD):以面部紅斑、丘疹和膿皰為特征的炎癥性皮膚病,可累及口周、鼻部、眶周甚至整個面部及頸部,但通常對治療的反應良好,臨床病程較短。

治療上,據報道,有成功使用氨苯砜、異維A酸或吡美莫司軟膏治療GR的案例[9-11];而UR的治療則比較常規,局部使用甲硝唑、克羅米通、撲滅司林或口服米諾環素、異維A酸、伊維菌素、甲硝唑的案例均有報道[12]。本例患者使用米諾環素、一清膠囊、維生素B6治療2個月后部分皮疹消退,病情有所緩解,但玫瑰痤瘡的復發仍是一個棘手的難題,使其治療更具有挑戰性。

綜上,本文報告了國內首例單側肉芽腫性玫瑰痤瘡。UR可能與蠕形螨感染、免疫系統紊亂、神經介質失調等有關,但其確切的發病原因和機制尚不清楚,有待進一步研究。臨床醫生應充分認識UR這種疾病表型,避免漏診、誤診。