細胞自體體外再生技術與負壓吸皰表皮移植術在白癜風臨床治療中的優(yōu)劣對比

陳太平,毛春光,李作梅,卓雪琴,楊登科

白癜風是一種由黑素細胞破壞引起的后天局限性或泛發(fā)性色素脫失癥[1],該病大部分患者皮損出現(xiàn)在暴露部位,尤其面部,影響美觀,給患者身心造成嚴重影響。雖然白癜風的治療手段較多,但是暫無特效療法,導致治療療程長,部分患者治療效果不佳。對于穩(wěn)定期的難治性白癜風,外科手術治療療效確切,手術方式主要分為組織移植和細胞移植兩種。負壓吸皰表皮移植術是常用的組織移植技術,但是存在治療面積有限、耗時長、操作復雜等不足。細胞自體體外再生技術(ReCell技術)可直接將細胞移植到白癜風治療區(qū)域,使皮膚再生出相匹配的顏色和紋理特征[2]。ReCell技術操作相對簡單,耗時短,可用于大面積白癜風區(qū)域,而且不需要復雜的實驗室設施[3]。基于此,本研究旨在對比ReCell技術和負壓吸皰表皮移植術治療白癜風的臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月—2022年12月昆明白癜風皮膚病醫(yī)院門診及住院混合型穩(wěn)定期白癜風患者60例為研究對象,按照隨機數(shù)字表法分為A組與B組,每組30例。A組:男13例,女17例;年齡3～56歲,平均(23.2±9.74)歲;病程2～30年,平均(4.6±4.46)年。B組:男16例,女14例;年齡5～56歲,平均(24.9±12.96)歲;病程1～20年,平均(3.2±3.25)年。兩組一般資料對比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究已獲倫理委員會批準(倫理批號:R-062021LH-093)。

1.2納入和排除標準 納入標準:符合《白癜風診療共識》(2021版)穩(wěn)定期白癜風相關診斷標準[4],白斑面積均>40 cm2;年齡≥18歲;未經(jīng)任何治療,或近3個月未接受過其他治療;患者愿意進行相關治療方案,簽署知情同意書。白癜風穩(wěn)定期的判定標準:①白癜風活動程度評分(vitiligo disease activity score,VIDA)積分為0分;②臨床特征:白斑呈瓷白色,邊緣清晰或色素沉著;③無同形反應(≥1 年);④Wood 燈:皮損顏色呈白色,邊界清晰,Wood燈下皮損面積≤目測面積。穩(wěn)定期的判定由此更加明確[4]。排除標準:患有嚴重心、肝、腎等系統(tǒng)疾病;合并其他自身免疫性疾病;患有病毒性疾病;哺乳期與妊娠期女性, 瘢痕體質,進展期白癜風。《白癜風診療共識》(2021版)白癜風病期(進展期)的臨床判定標準:①皮損邊緣模糊;②炎性白癜風(包括瘙癢、紅斑等);③三色白癜風;④紙屑樣白斑或色素減退斑,符合一種或多種可判定為進展期。

1.3治療方法

1.3.1A組 ReCell技術分為三步。第一步:取皮。取皮一定要選擇與白斑區(qū)膚色相同的部位,通常選擇在大腿內側取一塊皮片或取一塊皮膚組織,將供皮區(qū)消毒,應用滾軸取皮刀,在供區(qū)取厚度為0.15～0.2 mm的皮片,將取下的刃厚皮片放入ReCell 技術試劑盒中的溫控容器內,在37 ℃恒溫下加入胰蛋白酶,酶解15～20 min后將表皮分解,加適量中和試劑后,使刃厚皮片形成細胞懸液,將獲取的懸液緩慢注入過濾器純化,最終獲得可用于治療的表皮細胞懸液。第二步:磨削。在受皮區(qū),利用皮膚分離儀中磨頭在白斑區(qū)進行表皮磨削,將白色皮膚磨掉,磨到真皮淺層。第三步,將皮片置入細胞再生培養(yǎng)試劑盒的胰蛋白酶中,通過酶的降解作用將皮片分解成含與供體皮膚相同類型和比例的細胞懸液[2],主要含角質形成細胞、成纖維細胞、黑素細胞和朗格漢斯細胞等[5],種植好之后進行敷料包扎,第一層用脂質水膠敷料直接貼敷到創(chuàng)面,這個敷料膜可以保護黑素細胞懸液不外流,鎖住黑素細胞,確保黑素細胞存活環(huán)境處于最佳狀態(tài),促進創(chuàng)面快速修復,同時能防止創(chuàng)面與紗布粘連,減輕術后拆敷料拉扯皮膚的疼痛。約術后10 d,結痂脫落之后去除敷料,但有時候移植的部位不同,或是敷料松動,色素的恢復時間會有差異。拆敷料后15 d復查,輔助智能308 nm激光治療,后期每周2次只做伍德燈下皮損略白處。術后口服中成藥(復方驅蟲斑鳩菊丸、烏龍散、蘇孜阿甫片等)術后3個月為1個療程觀察近期效果。后期根據(jù)恢復情況給予相應治療觀察中遠期效果。

1.3.2B組 負壓吸皰表皮移植術是利用皮膚分離儀器負壓抽吸,通常是腹部或大腿吸出水皰。起皰后,用無菌剪刀將水皰切掉,將白斑磨成點狀出血狀態(tài),將水皰壁貼在白斑上,然后加壓包扎。患者應注意保護皮膚,防止取皮處皮膚感染;將手術部位制動,避免松動后,皮片脫離,造成細胞無法成活,致手術失敗。注意日常飲食,飲食清淡,多喝水。術后定期復查,給予術后3個月口服中成藥(復方驅蟲斑鳩菊丸、烏龍散、蘇孜阿甫片等)及每周1次308 nm準分子治療。術后3個月為1個療程觀察近期效果。后期根據(jù)情況,給予相應治療觀察中遠期效果。

1.4觀察指標

1.4.1臨床療效判斷標準[6]痊愈為白斑全部消退,恢復正常膚色;顯效為白斑部分消退或縮小,恢復正常膚色的面積占皮損面積≥50%;好轉為白斑部分消退或縮小;無效為白斑無色素再生或范圍擴大。有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%。療效判定以3～6個月的效果為近期療效,6～24個月的效果為中期療效,24個月以后為遠期療效。術后3個月進行臨床療效判定。

1.4.2不良反應 觀察記錄兩組患者可能出現(xiàn)的不良反應,如感染、瘢痕、色素沉著及脫失等,并根據(jù)不良反應評價治療方法的安全性。

1.4.3復發(fā) 記錄患者隨訪期間復發(fā)情況。

1.5統(tǒng)計學方法 應用SAS9.4統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù),計數(shù)資料以例(%)表示,行χ2檢驗;計量資料采用t檢驗;P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1療效對比 術后3個月恢復情況,A組30例,痊愈16例,顯效8例,好轉3例,無效3例(皮片制成混懸液后組織細胞噴灑手術部位后,黑素細胞未成活),有效率80.00%。B組30例,痊愈8例,顯效5例,好轉2例,無效15例,有效率43.33%;A組有效率高于B組,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.531,P<0.000 3),見表1,圖1～2。

2.2安全性比較 B組可見1例因護理不當,感染后形成輕度瘢痕,外用瘢痕修復藥恢復正常,不良反應為0.03%,3例色素不均,不良反應為0.1%。A組ReCell技術術后無瘢痕,無感染,1例取皮部位1個月后恢復過程中色素不均,用積雪苷霜軟膏后3個月后皮膚基本恢復正常膚色。

A、B兩組手術術后3個月的近期效果及12個月中期效果和24個月的遠期效果在Wood燈下的效果對比見圖1～2。

Before surgery;Three months after surgery ;Twelve months after surgery;Twenty-four months after surgery

2.3不良反應 白癜風外科手術不良反應包括瘢痕形成,供皮處色素沉著或色素減退,手術部位色素不均等。ReCell技術取皮處1例患者術后1個月皮膚恢復欠佳,皮膚略微不平整,顏色略黑,無凹陷性瘢痕,無攣縮性瘢痕,無增生瘢痕,用積雪苷霜軟膏修復后3個月基本修復。其余29例患者無異常,取皮部位及手術部位無瘢痕,手術部位色素均勻。負壓吸皰表皮移植術取皮處7例患者可見色素沉著,2例患者可見少量色素脫失,1例患者可見1處發(fā)皰處略高出皮膚5 mm的輕度瘢痕(因發(fā)皰時溫度高于皮膚,如果患者皮膚耐受度低,就會輕度燙傷,再加之后期感染后形成瘢痕,用瘢痕修復藥后期可修復)。痊愈患者7例手術部位色素均勻,1例患者可見色素不均,皮片接縫處呈條狀白斑,有效患者5例手術部位均勻,2例手術部位不均,其余15例患者手術部位無色素。

2.4隨訪 2023年隨訪2018—2022年兩種白癜風外科手術術后恢復情況。接受ReCell技術術后3個月、12個月、24個月恢復情況:痊愈患者16例,均無復發(fā)現(xiàn)象,白斑處復色均勻,基本無白色縫隙,周邊皮膚也無脫色跡象;顯效及有效患者回訪11例,復色部位穩(wěn)定,無模糊不清邊境,周邊未恢復白斑無發(fā)展現(xiàn)象,白斑處穩(wěn)定,周邊皮膚無脫色情況;回訪無效患者3例,部分白斑可見邊境模糊不清,可見色素脫失現(xiàn)象較輕,未出現(xiàn)白斑周圍大面積脫失情況。從此次隨訪中ReCell技術術后近期及中期效果以及遠期效果都比較穩(wěn)定,復發(fā)率較低。接受負壓吸皰表皮移植術后3個月、12個月、24個月恢復情況:痊愈8例患者無復發(fā)跡象,白斑處少量白色縫隙,復色基本均勻,顯效及好轉患者7例復色處邊緣可見寬1 mm左右色素減少,無擴散跡象,15例無效患者白斑周邊可見模糊不清邊境,新增少量脫失不全白斑。從隨訪情況看,負壓吸皰表皮移植術近期、中期效果復發(fā)跡象較少,遠期效果不理想。

3 討論

白癜風發(fā)病機制復雜,主要有自身免疫學說、遺傳學說、創(chuàng)傷學說、自由基損傷學說、微量元素缺乏、微循環(huán)障礙等,這幾種因素可協(xié)同或獨立地破壞皮膚中的黑素細胞,使黑色素出現(xiàn)生成障礙或黑化過程障礙,最終導致黑素脫失形成白癜風[1]。常用的白癜風治療方法包括藥物治療和光療,主要通過誘導黑素細胞從毛囊向表皮增殖和遷移。藥物治療包括免疫抑制劑和激素治療,光療以紫外線和308 nm準分子光為代表。然而,有些患者用藥物及物理治療效果并不理想,比如毛囊稀疏的肢體末端或患者白斑面積較大等,這些患者難以靠傳統(tǒng)治療恢復色素形成。對于傳統(tǒng)治療無效的穩(wěn)定期白癜風患者,可積極考慮手術治療。手術治療的作用方式是恢復白癜風部位的黑素細胞,手術方式包括微移植、微色素沉著、刃厚皮片移植、吸皰移植、培養(yǎng)的自體黑素細胞移植、角質形成細胞/黑素細胞共培養(yǎng)或未培養(yǎng)的表皮細胞懸液移植[7]。其中表皮移植手術由于皮膚來源的限制,導致表皮移植的面積較小,容易出現(xiàn)色素融合不均等現(xiàn)象,且操作相對復雜。ReCell技術可以促進上皮化,修復淺表皮膚缺陷和瘢痕,并適當避免生成的黑色素顏色不均[8-9]。其原理是通過胰蛋白酶消化、分離和降解薄供體皮膚,產生含有與供體皮膚相同類型和比例的非培養(yǎng)表皮細胞懸浮液,將細胞懸液噴在創(chuàng)面上,從而達到黑素細胞恢復的目的。在之前的研究中,其已被應用于穩(wěn)定期白癜風,治療效果很好[10]。ReCell技術整體的有效率較好,但有時因移植的部位不同,色素的恢復是有所差異的。ReCell技術可以很好地彌補上述手術的不足,解決了大面積白癜風患者取皮的局限性問題:取皮部位過大會引起的疼痛性休克以及麻藥過量的風險。負壓吸皰表皮移植術屬于組織移植,如果術后敷貼不到位,松動,或是錯位,直接影響細胞成活率。ReCell技術屬于細胞培植,從成活率上,混懸液中黑素細胞能更快滲透到皮下,增加了黑素細胞成活率,而且覆蓋均勻,不容易錯位,增加白癜風患者的臨床療效的同時降低手術風險。雖然單位價格上ReCell技術一直高于負壓吸皰表皮移植術,以1 cm2為單位,手術費要多出幾十元,但是發(fā)皰法不能滿足大面積白癜風患者1次手術的需求,要經(jīng)過多次手術,術后的費用相比較來說也是一筆不小的開銷,對比下來,手術花銷相差幾千元,所以對于10～40 cm2的小面積白斑建議采用發(fā)皰法表皮細胞移植術,避免術后皮片之間縫隙較多,恢復后色素不均;對于50～400 cm2的白斑建議采用ReCell技術,色素均勻,取皮少,疼痛低,術后表皮恢復較快。

本研究顯示:對于大面積白斑術后3個月,ReCell技術A組有效率80.00%,高于負壓吸皰表皮移植術B組的有效率43.33%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。白癜風外科手術不良反應有:瘢痕形成、供皮處色素沉著或色素減退、手術部位色素不均。ReCell技術術后近期效果以及遠期效果都比較穩(wěn)定,復發(fā)率較低。綜上所述,ReCell技術在臨床療效方面優(yōu)于負壓吸皰表皮移植術,并且其優(yōu)勢是供皮區(qū)取皮部位小,手術面積大,比負壓皰吸法損傷小,疼痛小,手術部位面積可增大幾倍,避免重復多次手術,給患者心理造成恐懼。

白癜風是病程較長、治療難度較大的疾病,利用上述ReCell技術,目的在于:①相比于傳統(tǒng)手術,治療面積不再受限制,更適合大面積穩(wěn)定期的白癜風患者選擇;②見效快、療程短,整個培養(yǎng)過程所需時間短,整個過程創(chuàng)傷小、安全、便捷;③患者康復效果好,該技術培養(yǎng)黑素細胞成活率高,根據(jù)臨床回訪數(shù)據(jù)顯示,患者復發(fā)案例極少;④安全性高,然而ReCell技術不會對正常皮膚產生影響,更不會破壞患者的免疫力,術后一般不會留有瘢痕。

綜上所述,臨床治療白癜風,藥物及物理治療效果慢,療程長,應根據(jù)患者的部位、白斑大小、臨床分期綜合考慮,必要時積極采用手術治療,ReCell技術有較好的臨床療效,值得臨床選擇應用。