改良成人經口氣管插管機械通氣患者口腔護理方法及應用

王 麗,賈 平,張 勤,郭丹陽,蒲在春,涂 姣

(1.四川省醫學科學院·四川省人民醫院,四川 成都 610072;2.電子科技大學醫學院,四川 成都 611731)

氣管插管機械通氣是救治危重患者的重要措施[1],經口氣管插管患者多不能配合護士口腔護理操作,且由于管道、牙墊的遮擋,擔心管道移位等因素導致傳統擦洗式口腔護理實施困難[2]。經口氣管插管機械通氣患者置管后會出現一系列口腔相關并發癥:口腔pH值改變、唾液成分及功能的改變、咳嗽和吞咽功能障礙、口咽部定植菌的改變及移位、牙菌斑的增加等[3]。口腔細菌定植和移位是引起插管后醫院獲得性肺炎的最重要致病原因之一[4,5]。有效的口腔護理是控制口腔感染、預防呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)的重要措施[4]。中華護理學會2021年2月頒布了《成人經口氣管插管機械通氣患者口腔護理》團體標準[6]:成人經口氣管插管機械通氣患者口腔護理有沖洗結合刷洗法及沖洗結合擦拭法。沖洗結合刷洗法因負壓吸引牙刷成本較高,推廣應用受到限制。按團標要求棉球擦拭空針抽水沖洗也存在弊端。本研究改良成人經口氣管插管機械通氣患者口腔護理方法并應用,取得滿意效果,現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象采用便利抽樣法選取2021年1月1日至2021年12月30日四川省人民醫院神經外科ICU經口氣管插管行機械通氣的220例患者為對照組;2022年1月1日至2022年12月30日經口氣管插管行機械通氣的163例患者為觀察組。納入標準:年齡≥18歲;無呼吸道相關傳染病;氣管插管機械通氣時間≥48 h;無活動義齒;無床頭抬高禁忌證;研究對象家屬知情同意。排除標準:有誤吸史的患者;原發口腔異味患者;口腔疾病無法進行口腔護理的患者;鼻咽/口咽拭子篩查有定植菌的患者。兩組患者一般情況比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。本研究經醫院倫理委員會審批通過。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 方法

1.2.1成立研究團隊 成立以36名護師為成員,1名護士長、6名護理組長為核心的研究管理團隊。護士長負責口腔護理操作培訓考核事宜,成員均考核合格后上崗。護理組長進行質量控制及監管,每個班次至少保證有1名護理組長在崗,指導護理人員實施方案,控制口腔護理質量及操作流程。

1.2.2操作方法 口腔護理前評估患者生命體征、氧合、呼吸機參數、氣管插管是否移位及氣道通暢等。保持氣管插管末端至門齒距離不變,監測維持氣囊壓力25～30 cmH2O,抬高床頭≥30°,頭偏向一側;吸引負壓為-120～-80 mmHg。兩組患者均采用擦拭結合沖洗法:0.12%洗必泰含漱液濕潤棉球擦拭,棉球以不滴水為宜。先對側后近側,依次擦拭牙齒、頰面、舌面、舌下、硬腭及氣管插管表面[6]。雙人操作,對照組患者采用中華護理學會團標流程[6]先沖洗后擦拭,吸引時采用吸痰管連接負壓吸引;觀察組先擦拭后沖洗,采用吸唾管連接負壓吸引。兩組患者溫開水沖洗量均為60 ml,每8小時進行一次口腔護理。

1.3 觀察指標

1.3.1口腔異味發生情況 采用數字分級法 (NRS)[7]進行評估,用0～10的數字表示異味從無到最重,0口腔無異味;1～3輕度異味、基本可以接受;4～6中度異味、可以忍受;7～10重度異味、不能忍受。口腔異味發生率=(輕度異味頻次+中度異味頻次+重度異味頻次)/該組患者總評估頻次×100%。護理組長在口腔護理后8小時、下次口腔護理開始之前評估記錄口腔異味發生情況,每名患者觀察6次。

1.3.2口腔污垢殘留情況 口腔護理結束時,護理組長用電筒觀察患者口腔內是否有殘留污垢,電筒光照下可見固體或絮狀物視為殘留污垢。每名患者觀察6次。

1.3.3沖洗吸引時口腔內污液溢出情況 操作時護理組長監控質量及指導,觀察記錄沖洗吸引時口腔內污液溢出口腔發生情況。每名患者觀察6次。

1.3.4VAP發生情況 參照《中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南(2018 年版)》[8],由感控人員與主管醫生共同診斷VAP發生情況并上報國家護理敏感指標數據平臺。

1.3.5操作滿意度 兩組患者口腔護理完成后,采用問卷星調查操作者對兩種口腔護理方法的選擇意愿。

1.4 質量控制同一組護理人員實施操作,口腔護理后的質量由組長評價記錄,護士長全面督導監控。

1.5 統計學方法應用SPSS 26.0統計學軟件分析數據。計量資料以均數±標準差表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數資料以例數(%)表示,組間比較采用卡方檢驗;非正態分布的計量資料以中位數(四分位數區間)表示,組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者口腔異味發生情況比較觀察組口腔異味發生率低于對照組,差異有統計學意義(χ2=405.54,P<0.001)。見表2。

表2 兩組患者口腔異味發生情況比較[n(%)]

2.2 兩組患者口腔污垢殘留情況比較兩組患者口腔污垢殘留情況比較,差異有統計學意義(χ2=185.66,P<0.001)。見表3。

表3 兩組患者口腔污垢殘留情況比較[n(%)]

2.3 兩組患者沖洗吸引時口腔內污液溢出口腔、吸唾管/吸痰管滑出口腔比較兩組患者沖洗吸引時口腔內污液溢出及吸唾管/吸痰管滑出口腔情況比較,差異有統計學意義。見表4。

表4 兩組口腔內污液溢出、吸唾管吸痰管滑出情況比較[n(%)]

2.4 兩組患者VAP發生情況比較對照組5例發生VAP(2.27%),觀察組3例發生VAP(1.84%),兩組VAP發生率比較,差異無統計學意義(P=0.534)。

2.5 操作人員對兩種口腔護理方法選擇意愿及耗時情況比較42名操作人員100%選擇觀察組的改良口腔護理。觀察組口腔護理方法耗時(10.31±0.94)min,少于對照組(15.29±0.86)min,差異有統計學意義(t=25.13,P<0.001)。

3 討論

3.1 改良口腔護理方法在經口氣管插管患者口腔護理中的應用效果①提高口腔護理質量。口腔護理主要目的是保持口腔清潔、預防感染,同時評估患者口腔內情況[9]。經口氣管插管患者不能經口進食,也不能自行漱口和刷牙;由于機體抵抗力低下、氣管插管使口腔防御功能減弱,容易出現口腔內菌群失調,引起口臭或口腔異味[10],嚴重者還會導致VAP[11]。口腔護理過程中,分泌物、氣管插管等刺激,可使患者產生嗆咳、惡心,胸腔壓力升高,氣管壁與氣囊間隙變大[12],吸引不及時不徹底會引起誤吸。有效的口腔護理對改善口腔環境、預防VAP的發生有重要意義[13]。口腔護理質量及效果國內大多從口腔氣味、清潔度、口感、牙菌斑、口腔感染、口腔細菌污垢殘留進行評價[14],本研究也采用了口腔氣味、污垢殘留及VAP作為觀察指標,能有效評估口腔護理質量。②提高患者舒適度。對照組患者實施先沖洗后擦拭,擦拭后口腔污垢殘留較多;改良后先擦拭后沖洗,污垢菌斑可隨沖洗液吸出,污垢殘留降低,清潔度提高。對照組患者采用吸痰管連接負壓吸引,吸痰管需要手動調整位置,調整不及時易導致吸引不徹底、污液溢出口腔,污染患者面頸部皮膚及被服。改良方法能避免以上缺點,患者舒適度提升。③減少口腔護理時間,提高護理效率。氣管插管患者的口腔護理操作復雜又困難[15,16],經口氣管插管口腔護理操作困難率為84.72%[17]。改良口腔護理方法采用吸唾管連接負壓吸引,彎曲后的吸唾管形成≤45°角的鉤狀,可掛于嘴角,管頭達到口腔最低位置,有效吸引沖洗液,操作者可雙手行口腔護理,降低口腔護理操作難度,縮短口腔護理時間,提高工作效率。

3.2 吸唾管在成人經口氣管插管口腔護理中的優勢吸唾管為口腔科專用輔助器械,口腔門診潔牙、根管治療等操作中能有效吸引口腔內污液。由吸頭、排液管組成。吸頭柔軟平滑,避免損傷患者口腔黏膜,操作方便、安全舒適。排液管管壁內嵌有一銅絲,銅絲可任意彎曲不回彈、調整需要的角度和形狀后管頭置于嘴角,管頭能達口腔最低位置,能及時有效吸出廢液。吸唾管成本0.1 元/根,吸痰管2.4 元/根,一次性耗材;改良后可降低醫療成本,減輕患者經濟負擔。可沖洗吸引牙刷已應用到氣管插管患者口腔護理中,成本約40元/把,吸孔無法到達口腔最低位,吸引效果不理想,臨床推廣受限。

綜上,目前國內外研究多關注于口腔護理評估、護理液選擇、護理頻次等,口腔護理困難少有關注。本研究將口腔器械吸唾管應用到經口氣管插管機械通氣患者口腔護理中,改良流程,提高護理質量,降低口腔護理難度、降低醫療成本、縮短護理時間、提高護理效率。本研究也存在不足,研究對象采用方便抽樣的方式,可能存在一定的偏倚。