皮疽諾卡菌致腹膜透析相關腹膜炎1例

王夏穎 童孟立 陳銀鳳*

諾卡菌是一種革蘭染色陽性的需氧放線菌，屬于條件致病菌。其廣泛存在于自然界中，常寄生于腐物中［1］。諾卡菌感染通常發生在免疫缺陷或使用免疫抑制劑的人群中。病原菌主要通過呼吸道或外傷進入皮膚引起化膿性或肉芽腫性病變，經血液播散可導致顱內、眼、心臟瓣膜等組織器官感染。常見致病諾卡菌有星形諾卡菌（N.asteroides）、新星諾卡菌（N.nova）、皮疽諾卡菌（N.farcinica）、豚鼠耳炎諾卡菌（N.otitidiscaviarum）等。皮疽諾卡菌是諾卡菌中毒力最強的菌種，目前關于皮疽諾卡菌致腹膜透析相關腹膜炎的報道較少，現將本院收治的1 例皮疽諾卡菌感染致腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）相關腹膜炎的罕見病例報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者女，55 歲，農民，因“維持性腹膜透析10 年，腹痛9 d”于2021 年4 月22 日入院。患者10 年前因血管炎繼發干燥綜合征，激素及環磷酰胺治療效果欠佳，進入慢性腎臟病5 期，行維持性腹膜透析治療。患者9 d 前腹瀉后出現腹痛，腹透液渾濁，伴發熱，當地醫院住院治療，腹透液白細胞：2,450～5,200/μL，血常規：白細胞11×109/L、CRP 67.4 mg/L、PCT 31.45 ng/mL，腹透液培養提示“皮疽諾卡菌”。當地醫院先后予左氧氟沙星針、頭孢哌酮舒巴坦針靜脈注射及阿米卡星針腹腔內抗感染治療，效果欠佳，腹透液仍渾濁，轉入本院進一步治療。既往史：患者2008 年確診為抗中性粒細胞胞漿抗體（antineutrophilcytoplasmicantibodies，ANCA）相關血管炎，曾予強的松40 mg 聯合環磷酰胺脈沖治療，半年后激素逐漸撤減，目前潑尼松龍片5 mg 口服，1 次/d，維持治療。2013 年確診繼發性干燥綜合征。初步診斷：（1）急性腹膜炎、慢性腎臟病5 期、腹膜透析置管術后；（2）系統性血管炎、繼發性干燥綜合征。

1.2 治療經過及轉歸 患者入院行日間非臥床腹膜透析（day ambulatory peritoneal dialysis，DAPD）方案：1.5%葡萄糖透析液4,000 mL+2.5%葡萄糖透析液4,000 mL，干腹5 h。靜脈予利奈唑胺0.6 g，1 次/12 h，口服甲氧芐啶—磺胺甲惡唑（trimethoprimsulfamethoxazole，TMP-SMZ）80 mg/400 mg，1 次/d、阿米卡星0.04g，1 次/d 腹腔內抗感染治療。患者入院后持續發熱，最高體溫39.3℃，腹痛明顯，腹透液渾濁，腹透液常規：白細胞3.2×109/L、中性粒細胞85%，血常規：白細胞6.55×109/L、中性粒細胞：82.8%、CRP 80.3 mg/L、PCT4.68 ng/mL，血氣分析：PaO237 mmmHg、乳酸：1.8 mmol/L，本院腹透液培養：皮疽諾卡菌。患者難治性腹膜炎、膿毒血癥考慮，暫停腹膜透析。入院后第3 天全身麻醉下行腹腔鏡腸粘連松解+腹透管拔除術+腹腔引流術。術后利奈唑胺及TMP-SMZ 繼續原方案治療，停用阿米卡星，加用美羅培南0.5 g，1 次/8 h 靜脈滴注抗感染治療。患者術后感染未見好轉，腹脹明顯，胃納不佳。腹水培養：光滑念珠菌、嗜麥芽窄食單孢菌；藥敏試驗：頭孢他啶S ∶S ∶8、伏立康唑S ∶S ∶0.125。根據藥敏試驗靜脈予頭孢他啶1.0 g，1 次/d，伏立康唑200 mg，1 次/12 h，上調TMP-SMZ 80 mg/400 mg 口服，2 次/d 抗感染。患者調整抗生素方案后仍反復發熱，最高體溫39.4℃，血常規：白細胞7.47×109/L、CRP 78.7 mg/L、PCT13.26 ng/mL，腹水培養示：光滑念珠菌、嗜麥芽窄食單胞菌、沃氏葡萄球菌、產吲哚黃桿菌，患者混合菌腹腔感染考慮，繼續調整抗生素方案：靜脈予左氧氟沙星針0.5 g，1 次/d+卡泊芬凈50 mg，1次/d（首劑70 mg）、萬古霉素針50 mg，3 次/周透后封管、上調TMP-SMZ 160 mg/800 mg 口服，3 次/d 抗感染治療。調整治療方案后第8 天患者體溫恢復正常，炎癥指標下降，6周后病情好轉，患者回當地醫院繼續治療。隨訪3 個月未復發。最后診斷：腹膜透析相關腹膜炎、難治性腹膜炎、膿毒血癥；慢性腎臟病5 期、血液透析；系統性血管炎、繼發性干燥綜合征。

2 討論

諾卡菌感染是腹膜透析相關腹膜炎的罕見病因。本例患者血管炎病史10 余年，長期小劑量激素維持治療，存在免疫抑制狀態。該患者生活在農村，長期從事農業生產，推測皮疽諾卡菌可能由于導管護理不當，通過Tenckhoff 導管進入患者腹腔導致腹膜炎的發生。患者臨床首發癥狀為腹瀉，繼而出現腹痛，且患者透析時間長達10 年，腹膜功能衰竭，亦不能排除因誤食受諾卡菌污染的食物導致諾卡菌從腸腔異位至腹腔導致自發性腹膜炎的可能［2］。

查閱相關文獻，有14 例病例報道，其中7 例為星形諾卡菌感染，2 例為新星諾卡菌感染，5 例未具體分類。雖然皮疽諾卡菌致腹膜透析相關腹膜炎報道較少，但根據2009-2021年中國諾卡菌流行病學報道，皮疽諾卡菌已成為中國最常見的病原菌之一，其致諾卡菌感染占諾卡菌病的39.9%［3］，皮疽諾卡菌未來可能成為諾卡菌致腹膜透析相關腹膜炎的優勢菌種。諾卡菌致腹膜透析相關腹膜炎預后較差，14 例病例3例患者死亡，8 例患者退出腹膜透析。究其原因，首先諾卡菌并非常見病原菌，經驗性治療通常無效；且其生長緩慢，鑒定周期長，鑒定方法復雜，通常需要多次反復送檢才可確定病原菌，臨床診斷困難。其次，諾卡菌所致的PD 相關腹膜炎的治療周期尚不明確，根據文獻報道諾卡菌病推薦的維持性靜脈治療周期為2～6 周，后續口服治療周期為3～12 個月不等［4］，治療周期應依據患者的病情進行調整。

目前治療諾卡菌致PD 相關腹膜炎感染的方案尚無明確定論。磺胺類藥物是治療諾卡菌PD 相關腹膜炎的首選藥物，近幾年TMP-SMZ 成為治療諾卡菌感染的首選藥物，根據病情及藥敏培養結果，可單獨使用利奈唑胺或聯合使用阿米卡星、亞胺培南或三代頭孢等抗生素。因TMP-SMZ 具有良好的口服生物利用度，本例患者初始治療選擇口服TMP-SMZ 但療效不佳，考慮患者因胃腸功能紊亂，口服給藥血藥濃度偏低；且患者腎功能衰竭，前期用藥劑量較為謹慎，后續逐漸增加藥物劑量，患者感染癥狀有效控制，可見足量給藥之必要性。

對于難治性腹膜炎及時拔除腹膜透析導管至關重要。文獻所報道的14 例病例中共有7 例患者拔除了腹膜透析導管；其中CHU 等［5］報道的病例雖未拔除腹透管，但在治療過程中因心肌梗死死亡。本例患者由于基礎情況差，考慮膿毒血癥；難治性腹膜炎，針對性抗感染無效后選擇拔除腹膜透析導管。根據相關病例報道及本例患者的治療經驗，如經過TMPSMZ 及相關抗生素治療未能緩解患者的腹膜炎癥狀時應當及時拔除腹透管并適當延長抗生素療程。

綜上，當腹膜透析患者發生腹膜炎且經驗性抗感染無效時，需積極尋找病原體，同時考慮諸如諾卡菌等少見病原菌感染，經驗性使用TMP-SMZ。同時警惕諾卡菌感染繼發混合菌腹腔感染。