圍術期閉環管理系統在手術室壓力性損傷管理中的效果

諸葛林敏 王弈英 吳朝暉 倪樂丹 吳潔

壓力性損傷（pressure injury，PI）是患者安全目標所關注的內容之一，在患者安全管理中起到了舉足輕重的作用［1］。手術室壓力性損傷是指患者處于特定的手術體位，在手術過程中無法改變體位緩解局部組織壓力，血液循環障礙而致的急性壓力性損傷，多發生在術后幾小時至幾天內［2-3］。閉環管理（closed-loop management）是一種較為先進的管理方法，綜合了閉環系統、管理的封閉原理、管理控制、信息系統等組成部分，既關注于前瞻性控制，也注重事后分析，將結構、過程與結果有機整合，形成閉合管理［4-5］。借用護理質量管理信息化平臺，選取并監測預防壓力性損傷管理中關鍵過程指標對全院壓力性損傷高風險患者進行安全管理，形成患者圍術期壓力性損傷檢測預防的閉環管理系統。在術前，手術室和病房護士共同參與、術中動態評估與預防、術后無縫隙的轉運與交接三個方面對患者手術室壓力性損傷的發生進行系統、整體、全程的檢測和管理，取得良好效果。現報道如下。

2012-10-04倫敦 通過高級侍酒師（Advanced Sommelier，簡稱AS）的考試，同樣是首位獲此殊榮的中國人。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2019 年1～12 月本院手術室進行手術的所有患者為對照組，2020 年5～12 月使用圍術期壓力性損傷閉環管理系統后的所有手術患者為觀察組，統計手術總人數和手術室壓力性損傷發生人數，分析壓力性損傷發生原因及改進措施。

1.2 圍術期壓力性損傷質管小組的成立 護理部為主要監督方，以造口專科護士長為組長、各外科科室與手術室護士長為組員。各科室護士長對患者圍術期術前、術中及術后壓力性損傷進行管理與質控，對上報事件及會診請求進行及時處理。各組員通過信息化壓力性損傷閉環管理系統對責任科室進行指責劃分，明確工作范圍，在手術前后進行壓力性損傷發生情況的審核與反饋，建立在術中、術前、術后主動上報的規范，對瞞報、漏報建立相應管控處理機制。小組組長每年對組員開展壓力性損傷相關理論知識培訓，舉行至少兩次的全院壓力性損傷相關護理查房，加深組員及病區護士對壓力性損傷護理的認識。組員對責任科室每月定期舉行科室自查，對病區護士進行壓力性損傷相關知識的學習及考核，監督檢查系統匯報填寫情況。

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隨著外科技術的不斷發展，外科手術的量也日益增多，復雜手術、特殊體位手術和高齡手術患者日益增多，圍術期急性壓力性損傷患者日益增多。有文獻報道，圍術期壓力性損傷的發生率受多種因素的影響，一般為1.3%～54.8%［6］。人體皮膚軟組織對壓力和剪切力的耐受性可能會受到微環境、營養、灌注、合并癥及軟組織情況的影響，而手術全麻狀態下患者保持一種特殊體位不動，無法通過更換體位減輕受壓處壓力，加上術中特異性因素等，手術室成為急性壓力性損傷高發場合［7］。因此，對術中急性壓力性損傷的發生做出預測及預防顯得格為重要。近年來，較多學者做了關于急性壓力性損傷預測預防及管理的研究，多種方法都有一定的管理效果，但對于圍術期急性壓力性損傷的預防管理仍有待于進一步研究［8］。

1.4 圍術期壓力性損傷監管與預警流程 （1）術前培訓：病房、手術室及復蘇室護士壓力性損傷相關知識理論培訓，定期組織典型病例共同討論，按季度定期組織考核。（2）病房管理：患者入院后立即判定是否已有壓力性損傷。對于無壓力性損傷患者：①8 h 內應用Braden 評分表完成風險因素評估；②上報與預警（Braden 評分＜12 分難免壓力性損傷的高危患者）；③有效預防措施；④健康宣教。對已有壓力性損傷患者：①事件上報；②評估等級；③相應治療措施；④疑難病例會診。（3）病房-手術室交接：接送患者前，病房護士在電子病歷系統上填寫轉運交接表，包括年齡、身高、身體質量基本信息及Braden 評分結果。患者到達手術室前，手術室護士核對患者信息，重新評估壓力性損傷風險并與交接表核對。對評估結果不符患者：事件上報，反饋評估小組重新評估。（4）手術室管理：對評估符合或重新評估后無誤的患者：①手術室護士與麻醉醫師、手術醫師共同量化評估術中危險因素，包括麻醉方式、手術體位、術中外力施加、受力點皮膚區域等；②術中動態評估與預防：實時監測患者皮膚情況，重點關注壓力性損傷高危患者；控制環境因素，減少壓力性損傷風險，如室溫、患者體溫、床單及無菌單干燥平整、受壓皮膚襯墊及輔料保護等，保持皮膚清潔干燥；控制室內恒溫，維持患者體溫正常；選擇合適體位，并使用適當襯墊物或減壓輔料以分散皮膚壓力；③術中發現急性壓力性損傷：事件上報，損傷情況評估并緊急處理。④術后評估：記錄手術時間、出血量、皮膚受壓情況、Braden 評分，對術中發生壓力性損傷患者及時上報、記錄治療過程。（5）手術室病房交接：手術室與復蘇室護士共同評估患者術后壓力性損傷風險及患者皮膚情況，核對無誤后交接，并在電子病歷系統記錄，填寫復蘇室與病區轉運交接單反饋病房護士。（6）病房接受反饋及管理：①患者到達病房后確認皮膚情況，核對患者情況，對評估信息不對等的患者，應聯系手術室、復蘇室三方再次共同評估，并事件上報。②對已出現手術室急性壓力性損傷患者：重點交接，及時上報并護理會診，記錄轉歸情況。③對術中未發生壓力性損傷患者：每日動態評估風險并預警。④不同手術患者采取個性化預防及治療護理措施。

2 結果

2019 年1～12 月本院手術室進行手術臺數共46,599 例，術中發生壓力性損傷11 例，計算可得手術室壓力性損傷發生率為0.236‰。2020 年5～12 月使用新建立的圍術期壓力性損傷閉環管理系統，期間總手術臺數47,218 例，術中發生壓力性損傷7 例，手術室壓力性損傷發生率為0.148‰。2020 年與2019年手術室壓力性損傷發生率對比明顯下降，下降幅度37.7%。

3 討論

1.3 圍術期壓力性損傷閉環管理系統的建立 閉環系統分三個模塊。上報模塊分術前、術中、術后三部分，由組員和各病區護士及時上報風險評估、預警處理、來源信息匯總、愈合情況、術中壓力性損傷發生反饋、會診申請等。動態管理模塊由各組員對上報信息進行分析核實，完成會診請求，對反饋的問題進行處理與改正。數據統計模塊對壓力性損傷來源、發生部位、處理情況、錯誤信息整改情況進行統計。

圍術期壓力性損傷管理是一個長期持續改良的過程，需要不斷提高防范意識與更新信息化系統來及時發現與管理圍術期壓力性損傷［9］。人員方面建立圍術期壓力性損傷質量管控小組，明確在術前、術中、術后護理過程中的工作規范、職責范圍，更好適應信息化閉環管理系統的應用。而用信息化管理系統代替紙質化管理方式具有優越性，能將管理流程清晰化，工作效率得到最大限度的提升。由信息科提供技術支持，構建信息化壓力性損傷風險評估閉環管理系統，與醫院電子病歷系統對接，增強患者圍術期壓力性損傷風險評估、觀察處理、監控管理、數據統計方面配套工作。該系統具有一定的先進性與科學性，能較好管理圍術期的壓力性損傷情況，降低圍術期的壓力性損傷發生率［10］。本研究結果顯示，手術室壓力性損傷的發生率從0.236‰下降為0.148‰，下降幅度為37.7%，充分證明該管理模式的優越性。

藥學服務在癌痛患者門診治療中的作用——設組對比癌痛咨詢與回訪指導的效果…………………… 龔曉英，劉睿娟，虞 勛，等（3·238）

閉環管理重視患者護理過程的連續性，強調術前、術中、術后預防工作的整體性以及病房和手術室交接工作的嚴謹性。護士全方位做好手術室壓力性損傷的預防作用，且工作內容明確，責任清晰，有利于提高護士對工作的積極性和滿意度。閉環管理應用于手術室也可以提高護士對壓力性損傷相關知識的認識，針對高危壓力性損傷患者采取相應預防措施，明確責任，有效降低手術室壓力性損傷發生率［11］。