基于“互聯網+”的醫院-社區-家庭三元聯動健康管理模式的構建及其在農村中青年高血壓患者中的應用

黎曉艷，鄒繼華，胡其英，徐林燕，陳宇斌，周英，陳佳佳

高血壓是急性心腦血管事件最主要的危險因素，發病呈年輕化趨勢[1-2]。高血壓患病年齡越早、時間越長、血壓越高，發生急性心腦血管事件風險越大，死亡率越高[3]。農村高血壓患者中63%為中青年人，是高血壓發病最多的人群，也是血壓難以控制的年齡組[4]。農村高血壓患者由于文化水平相對較低，保健意識淡薄，治療依從性不佳，且受不良健康行為、生活方式、心理社會因素的影響，因而存在較多安全風險[5-6]。這些因素增加了急性心腦血管及其他意外事件的發生風險[7]。在我國農村地區，醫療資源相對稀缺，醫療服務管理體系不夠健全，導致農村居民與城市居民在醫療服務的可及性和利用性方面存在顯著差距。一旦農村高血壓患者發生急性心腦血管事件，由于醫療資源的限制，難以在有效的“時間窗”內進行及時搶救，從而失去最佳的救治時機。這可能導致患者病情急劇惡化，危及生命，甚至直接導致不可挽回的死亡[8]。隨著醫療衛生服務一體化的醫聯體模式的建立和互聯網信息化技術的應用，農村高血壓患者在醫聯體內，可以享受到二、三級醫院的優質醫療、健康管理服務，有利于農村高血壓患者居家治療期間安全風險的防控管理[9]。本文將基于互聯網信息技術平臺，構建基于“互聯網+”的醫院-社區-家庭三元聯動健康管理模式。該模式將微信平臺作為醫院-社區-患者(家屬)聯動的“中轉站”，通過信息化方式使三主體間形成有效的互聯互通，是上下聯動協同管理的一種健康管理模式，并驗證該模式對農村中青年高血壓患者健康管理的效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2022 年8 月至2023 年2 月在浙西南某市所轄的社區衛生機構建檔的高血壓患者為研究對象。納入標準：診斷符合《中國高血壓防治指南2018 年修訂版》[10]建議的標準，即非同日3 次測量血壓，收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和/或舒張壓≥90 mmHg，經臨床醫生診斷并行相關檢查，排除繼發性高血壓；根據世界衛生組織(WHO)年齡分類標準，年齡在18～59 歲；在農村居住2 年或2 年以上；意識清楚，具有較好的書寫能力或語言溝通能力；能講普通話或地方方言；同意參加調研者。排除有認知障礙、精神性疾病、合并心腦血管、肝、腎、造血系統等嚴重原發性疾病及繼發性高血壓患者。

1.2 樣本量 樣本量計算根據N1=N2=(Zα+Zβ)2×2σ2/δ2計算樣本量，設定α=0.05(雙側)，效能1-β=0.9，查表可得，Zα=1.96，Zβ=1.28，σ 代表標準差，δ 代表差值，即干預組與對照組的差值，參考以往文獻[11]，以干預后干預組收縮壓均值為標準，可知σ=10.40，δ=7.2。代入公式計算可得N1=N2≈44例。考慮到樣本流失或不合作等因素，按20%的失訪量計算，N1=N2=44+44×20%=53 例，最終確定干預組和對照組樣本量各53 例。

1.3 方法

1.3.1 干預組 采用基于“互聯網+”醫院-社區-家庭三元聯動健康管理模式。

1.3.1.1 構建團隊，明確職責 構建由三級醫院健康管理團隊、社區健康管理團隊、患者及家屬構成“醫院-社區-家庭”三位一體健康管理團隊。其中三級醫院健康管理團隊包括心內科醫生、護士、心理咨詢師、臨床藥師、營養師及康復治療師；社區健康管理團隊包括社區衛生服務中心的全科醫生、慢性病科護士長(一級管理員)、護士等。

三級醫院健康管理團隊是高血壓患者健康管理的拓展團隊，是健康管理方案的制定者。主要職責包括：①負責制定健康管理方案。②授權社區健康管理團隊為“高血壓健康管理論壇”公眾號管理員。③對社區高血壓健康管理團隊提供幫扶培訓，每周通過微信平臺將教學查房、案例討論、高血壓相關理論知識、臨床實踐技能、最新的高血壓病防治指南、高血壓病相關研究以幻燈片、視頻、動畫、文檔等形式上傳，供社區健康管理團隊成員便捷高效地共享優質培訓資源，在線指導社區高血壓健康管理團隊高血壓防治管理、急診患者的救治等。④監控社區健康管理質量。⑤療效評定及數據分析。社區健康管理團隊是高血壓患者健康管理的核心力量，是健康管理的實施者，主要職責包括：①每周在“高血壓健康管理論壇”公眾號發布健康管理相關知識等信息。②結合患者病情發展情況和健康管理方案實施情況靈活向上(三級醫院)反饋。③每周采用線上交流等方式向患者進行解答反饋，并提出改進計劃和建議。告知患者當出現病情變化或藥物不良反應時及時電話咨詢，一級管理員(慢性病科護士長)接到咨詢后及時給予指導反饋。每周向三級醫院健康管理團隊進行匯報和反饋。④必要時轉診醫院。⑤電話隨訪，每半月1 次，評估患者健康管理落實情況。⑥研究者本人與社區健康管理團隊組成家庭訪視小組，每月到家庭進行訪視，協助患者執行健康管理方案，為患者及家屬釋疑，鼓勵家屬監督患者高效科學執行健康管理方案?；颊呒捌浼覍俚闹饕氊煱ǎ孩倩颊呓邮芨深A者指導，按其要求按時定量服藥、定期監測血壓、積極運動及合理飲食，保持良好心態、穩定情緒，形成積極的態度和信念，做好健康管理記錄。②患者家屬監督患者執行健康管理方案，糾正不良行為和生活方式，配合家庭訪視。

1.3.1.2 構建健康管理方案 以微信為載體，依托浙西南某市社區醫院慢性病科的微信公眾號，“高血壓健康管理論壇”作為醫院-社區-家庭健康管理平臺，構建基于微信平臺的“醫院-社區-家庭”三元聯動健康管理模式。檢索國內外文獻，采用Meta 分析法對我國近10 年的高血壓患者居家安全風險的研究課題及文獻進行系統評價。通過文獻分析法、工作日志法和半結構訪談法，查找有效手段和方法。以“知行信”模式和“健康信念模式”為理論框架，作為本研究干預方案設計的理論依據。從農村中青年高血壓患者需求出發，依據本課題組前期“農村高血壓患者居家安全風險現狀及影響因素分析”研究結果[8]，以農村中青年高血壓患者為重點干預人群，以消除居家安全風險因素為核心，初步擬定健康評估，行為、生活方式干預，心理干預，藥物干預，健康教育為健康管理干預內容，干預時長為1 次/2 周，120 min/次。并聘請心血管內科、神經內科、藥學、護理學、康復學、心理學研究領域專家15 人對初步構建的健康管理干預的內容、形式的科學性、完整性、可行性、有效性進行評估審核。①健康評估的內容包括評估患者的病史、個人史、既往史、家族史、體格檢查、實驗室檢查及心理狀態(抑郁、焦慮)等。②行為、生活方式干預內容包括平衡膳食；嚴格限制高鈉食物攝入(減少鈉攝入量，每日＜5.0 g)；控制高脂食物攝入(每日烹調用油量控制在20～30 g)；控制精制糖攝入(添加糖的攝入量每日＜50 g，最好控制在＜25 g)；限飲酒(以酒精量計算，成人每日酒精量控制在男性＜25 g，女性＜15 g)；增加食用全谷物和雜豆類食物(每日全谷物應占主食1/4～1/3)；多食蔬菜和水果；食用適量的魚、畜禽肉和蛋類等動物性食物；科學飲水(成人每日飲水量應≥1.5 L)；戒煙；堅持科學運動(告知患者運動禁忌，確定每周健身計劃并進行運動的頻度、強度、時間和類型的分析及調整)。③心理干預的內容包括：心理健康教育(心理健康知識宣教、健康行為養成和積極應對方式培養)、心理保健技巧(冥想、正念等減壓和放松技巧)、心理治療(支持療法、認知療法、行為矯正技術等)。④藥物干預的內容包括：停用可能升高血壓的藥物，無法停用時根據電子醫囑酌情降低劑量；遵循個體化原則，根據患者具體情況、藥物的耐受性以及降壓藥物的機制，選擇適宜降壓藥物；指導患者了解藥物注意事項、不良反應、療效，強調最佳的服藥時間并規范服藥。⑤健康教育的內容包括：高血壓定義、易患人群、診斷標準、控制目標值、可控的危險因素、并發癥、測量血壓的技巧和注意事項、高血壓的危害、化驗單和檢查單的解讀、高血壓的保健處方及自我健康管理。

浙西南某市社區醫院慢性病科的微信公眾號首頁開辟兩大模塊，即“醫院-社區”聯動模塊：傳遞患者的健康信息，開展幫扶培訓，共享優質健康管理資源；“醫院-社區-家庭”在線交流模塊：患者可以隨時交流自己在實現自我健康管理中的問題。健康管理方案實現形式主要依托微信公眾號，以幻燈片、視頻、動畫、文檔、直播等形式上傳，患者通過手機端接收信息，同時輔以短信、電話等形式與患者實現良好溝通和互動。

1.3.2 對照組 由健康管理團隊(1 名全科醫師、1 名全科護士)負責對加入社區家庭醫生簽約患者提供服務，具體內容：進行個性化指導，免費發放高血壓科普資料；小課堂、大課堂健康教育講座，依托社區衛生服務中心，對納入的研究對象宣教健康管理知識，干預周期為1 次/2 周，120 min/次，共干預6 個月，內容涵蓋膳食、運動、生活方式、藥物的指導以及血壓的正確測量方法等。鼓勵患者增加測量次數，并記錄測量結果，幫助患者建立健康意識，增強控制血壓的信心。

1.3.3 干預方案的實施 干預方案的實施采用類實驗性研究設計，干預組采用基于“互聯網+”醫院-社區-家庭三元聯動健康管理模式。干預團隊由社區衛生服務中心的全科醫生、心理咨詢師、護士及研究者本人組成。干預地點為浙西南某市所轄的社區衛生機構，主要采取線上干預為主輔以線下干預。干預周期為1 次/2 周，120 min/次，共干預6 個月。

1.4 效果評價 從患者的高血壓知識水平、高血壓患者治療依從性、血壓這些指標來進行效果評價。評價工具包括，①高血壓知識水平量表(hypertension knowledge-level scale，HK-LS)：該量表由學者Erkoc 等編制，包括定義、藥物治療、藥物依從性、生活方式、飲食、并發癥6 個維度，22 個條目。總分范圍為0～22 分，得分越高說明知識水平越好。該量表Cronbach's α 系數為0.82，重測信度為0.798，各維度Cronbach's α 系數0.67～0.92[12]。②高血壓患者治療依從性量表：該量表由馬春花等編制，主要評價患者治療的依從性。該量表分為藥物依從性和生活方式依從性兩部分，包括藥物、飲食、煙酒、體力活動、減少壓力、控制體質量6 個維度，共28 個條目?？偡址秶鸀?8～112 分，得分越高代表依從性越好。該量表Cronbach's α 系數為0.86，內容效度為0.93，重測信度為0.84[13]。③血壓值：由社區護士采用上臂式血壓計(歐姆龍HEM-211)測量收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)。測量血壓前要求患者安靜狀態下休息5 min 以上，測量前半小時內禁止患者吸煙、飲酒、飲濃茶和咖啡，避免情緒激動。測量時，患者取坐位。統一測量患者右上臂，測量時確?；颊哂疑媳?、血壓計與心臟處于同一水平線，血壓袖帶松緊適宜。血壓測量前后間隔30 s，測量2 次取平均值。居家患者血壓測量由患者本人或家屬根據社區護士教授的血壓測量方法完成測量。

1.5 統計學方法 采用SPSS 21.0 統計軟件進行數據統計分析，檢驗水準α=0.05。血壓值等計量資料用均數±標準差(±s)表示，計量資料兩組間比較用兩獨立樣本t檢驗，多組間比較用方差分析，計數資料用頻數和構成比描述，計數資料兩組比較用χ2檢驗，等級資料比較用秩和檢驗，重復測量資料滿足適應條件下采用重復測量方差分析。

2 結果

2.1 兩組患者的一般資料比較 共納入106 例農村中青年高血壓患者，經過6 個月的隨訪，對照組脫落2 例，兩組總脫落率為1.9%，對脫落患者及完成隨訪的患者進行統計學檢驗，顯示社會人口學信息差異無統計學意義，說明脫落不會對統計結果造成偏倚。干預組和對照組社會人口學特征比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較[n(%)，(±s)]

表1 兩組患者的一般資料比較[n(%)，(±s)]

注：1)為χ2 值，2)為H 值，3)為t 值。

項目性別干預組(n=53)對照組(n=53)統計值3.0961)P 值0.078男女25(47.2)28(52.8)34(64.2)19(35.8)年齡/歲≤44 45～59文化程度初中及以下高中中專及以上婚姻未婚已婚高血壓家族史3.2861)0.070 15(28.3)38(71.7)24(45.3)29(54.7)2.1192)0.145 20(37.7)13(24.5)20(37.7)14(26.4)12(22.6)27(50.9)0.7851)0.374 5(9.4)48(90.6)8(15.1)45(84.9)1.3631)0.243有無31(58.5)22(41.5)25(47.2)28(52.8)醫保1.0101)0.315有無52(98.1)1(1.9)53(100)0疾病診斷1 級高血壓2 級高血壓高血壓相關知識得分/分治療依從性得分/分0.2491)0.587 7(13.2)46(86.8)9.132±1.641 9(17.0)44(83.0)9.601±2.329 1.2023)0.232 69.755±4.565 70.302±5.783-0.5413)0.590

2.2 干預組患者干預前后高血壓相關知識、治療依從性得分比較(見表2)

表2 干預組患者干預前后高血壓相關知識、治療依從性得分比較[n=53，(±s)]單位：分

表2 干預組患者干預前后高血壓相關知識、治療依從性得分比較[n=53，(±s)]單位：分

項目高血壓相關知識定義藥物治療藥物依從性生活方式飲食并發癥總分治療依從性藥物飲食煙酒體力活動控制體質量減少壓力總分干預前干預6 個月后t 值P 值0.415±0.535 1.547±0.667 1.301±4.634 3.113±0.824 0.641±0.623 2.113±0.800 9.132±1.641 1.660±0.478 3.226±0.577 3.226±0.750 4.132±0.556 1.811±0.395 3.943±0.864 18.000±1.870-12.639-13.867-15.885-7.461-11.544-11.311-26.103＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 21.264±1.659 23.509±2.283 8.302±1.383 4.377±0.924 4.792±1.081 7.019±1.263 69.754±4.565 32.906±1.165 31.075±2.967 11.547±0.637 6.245±1.036 6.038±0.876 8.886±1.368 96.698±3.290-41.931-14.712-12.988-9.793-6.517-7.303-32.596＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 兩組患者干預后高血壓相關知識、治療依從性得分比較(見表3)

表3 兩組患者干預后高血壓相關知識、治療依從性得分比較(±s)單位：分

表3 兩組患者干預后高血壓相關知識、治療依從性得分比較(±s)單位：分

項目高血壓相關知識定義藥物治療藥物依從性生活方式飲食并發癥總分治療依從性藥物飲食煙酒體力活動控制體質量減少壓力總分干預組(n=53)對照組(n=51)t 值P 值1.660±0.478 3.226±0.577 3.226±0.750 4.132±0.556 1.811±0.395 3.943±0.864 18.000±1.870 1.431±0.500 2.980±0.423 2.726±0.827 3.628±0.937 1.490±0.612 2.826±0.601 15.118±1.259 2.387 2.472 3.238 3.354 3.190 7.378 9.181 0.019 0.015 0.002 0.001 0.002＜0.001＜0.001 32.906±1.165 31.075±2.967 11.547±0.637 6.245±1.036 6.038±0.876 8.886±1.368 96.698±3.290 29.157±3.301 27.333±2.998 9.686±1.489 5.078±0.821 5.569±1.044 7.882±1.633 84.706±4.912 7.782 6.398 8.336 6.351 2.486 3.406 13.787＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.015 0.001＜0.001

2.4 兩組患者不同時間點血壓值比較 結果顯示，收縮壓時間的主效應、干預的主效應、交互效應的主效應差異有高度統計學意義(P＜0.01)；組間比較顯示，兩組收縮壓在干預3 個月、6 個月時差異有高度統計學意義(P＜0.01)；組內比較顯示，干預組、對照組在干預前、干預3 個月時、干預6 個月時收縮壓差異具有高度統計學意義(P＜0.01)。舒張壓時間的主效應、干預的主效應、交互效應的主效應差異有統計學意義(P＜0.05)；組間比較顯示，兩組舒張壓在干預3 個月、6 個月時差異有高度統計學意義(P＜0.01)；組內比較顯示，干預組、對照組在干預前、干預3 個月時、干預6 個月時舒張壓差異具有高度統計學意義(P＜0.01)。說明干預在改善患者血壓上有效果，且會隨著時間的延長血壓會有所下降，見表4～5。

表4 兩組患者不同時間點血壓值比較(±s)單位：mmHg

表4 兩組患者不同時間點血壓值比較(±s)單位：mmHg

注：1 mmHg=0.133 kPa。

組別干預組對照組t 值P 值組別干預組對照組t 值P 值例數53 51收縮壓干預前145.415±5.260 143.868±4.119 1.686 0.095舒張壓干預前93.868±3.138 93.491±3.646 0.571 0.569干預3 個月134.113±3.468 137.660±5.214-4.124＜0.001干預6 個月128.076±4.028 132.792±1.965-7.662＜0.001 F 值220.285 21.565 P 值＜0.001＜0.001例數53 51干預3 個月85.377±6.193 89.793±6.469-3.589 0.001干預6 個月81.283±4.817 86.566±7.217-4.432＜0.001 F 值91.748 17.999 P 值＜0.001＜0.001

表5 干預和時間因素對血壓的效應分析

3 討論

3.1 基于“互聯網+”的醫院-社區-家庭三元聯動健康管理模式，能提高農村中青年高血壓患者知識水平 本研究結果顯示，基于“互聯網+”的醫院-社區-家庭三元聯動健康管理模式能提高中青年高血壓患者知識水平(P＜0.001)，且優于對照組(P＜0.05)，與李佳的研究結果一致[14]。分析原因可能是“互聯網+”的醫院-社區-家庭三元聯動健康管理模式突破了傳統的健康管理模式，微信公眾平臺是在微信的基礎上新增的功能模塊，其定位是為用戶、媒體、企業等提供一種全新的互動溝通模式，以及通過自由平臺打造一種全新的閱讀模式和體驗[15]。一方面，作為一種信息載體，微信已成為人們手機中不可缺少的新型溝通方式，因具有實時傳送、便捷高效、個人隱私保護性強、雙向溝通性強、靈巧廣泛等特點，符合中青年碎片化學習特點。中青年高血壓患者在“高血壓健康管理論壇”公眾號里接收到了健康評估，行為、生活方式干預，心理干預，藥物干預，健康教育健康管理信息，患者可以足不出戶享受專業、高效、便捷、多維度的健康管理服務，避免傳統健康教育單調無趣的弊端，提高患者積極性和興趣，確保其高血壓知識水平能夠得到有效提升。另一方面，每周采用線上交流等方式向患者進行解答反饋以及每半月一次隨訪，以患者為中心，給予針對性的指導，對患者形成激勵督促性的作用，對提高知識水平具有促進作用。

3.2 基于“互聯網+”的醫院-社區-家庭三元聯動健康管理模式，能提高農村中青年高血壓患者治療依從性 本研究結果顯示，基于“互聯網+”的醫院-社區-家庭三元聯動健康管理模式，能提高農村中青年高血壓患者治療依從性(P＜0.001)，且優于對照組(P＜0.05)，與李佳的研究結果一致[14]。分析原因是基于微信平臺的醫院-社區-家庭三元聯動健康管理模式實現了醫院、社區、患者三方互聯互動，以微信平臺作為醫院-社區聯動的“中轉站”，通過信息化方式實現患者健康信息和健康管理服務的延續，為患者提供優質、高效、便捷的健康管理服務。該健康管理模式充分發揮了患者這一主體在健康管理中的積極主動性，患者能夠通過多途徑、多方式解決自身疑惑，隨時掌握自己的健康狀況，在恰當時機尋求最佳的治療，提高自我管理能力，增強遵醫行為能力。同時醫院健康管理團隊和社區健康管理團隊實現資源整合，有機互補，更好滿足高血壓患者健康需求，能夠動態、實時為患者提供疾病相關知識，在線解答患者疑問，幫助患者提高疾病認知及自我管理，提升高血壓患者對疾病認知程度和重視程度，規范患者居家期間健康行為，更好強化健康保健行為，提高患者治療依從性。

3.3 基于“互聯網+”的醫院-社區-家庭三元聯動健康管理模式，能有效控制中青年高血壓患者血壓 本研究結果顯示，在該模式干預下，收縮壓時間的主效應、干預的主效應、交互效應的主效應差異有高度統計學意義(P＜0.01)，舒張壓時間的主效應、干預的主效應、交互效應的主效應差異有統計學意義(P＜0.05)，基于“互聯網+”的醫院-社區-家庭三元聯動健康管理模式在改善患者血壓上有效果，且會隨著時間的延長血壓會有所下降(P＜0.05)，這與湯聰的研究結果一致[16]。分析原因是基于“互聯網+”的醫院-社區-家庭三元聯動健康管理模式是延續性健康管理服務的一種形式，實現了完整的服務鏈的形式，該模式增進了患者與健康管理團隊成員的互動，患者隨時通過微信將血壓情況在線上傳，健康管理團隊成員看到信息后根據患者情況，并將患者反饋的信息及時整合和處理，了解血壓控制情況，逐級分層向醫生匯報，及時調整用藥和健康管理方案，全程實時督促指導患者養成良好的行為、生活方式，提高患者服藥依從性，最大程度地提高血壓控制率。