“浸融”式項目教學(xué)法對麻醉科本科課程內(nèi)容的解構(gòu)與重構(gòu)

許 敏 王莉珍 周 玲 魏 昕 高亞利

提高醫(yī)學(xué)本科生的臨床實踐能力是麻醉教學(xué)的重要任務(wù)，也是醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生轉(zhuǎn)化的必經(jīng)之路[1]。《麻醉學(xué)》是外科學(xué)分支下二級學(xué)科，與基礎(chǔ)病理生理有極強(qiáng)的聯(lián)系，同時又對臨床實踐技術(shù)要求較高。因此，如何設(shè)立符合真正臨床醫(yī)生平衡化、全面化知識體系的教學(xué)目標(biāo)在本科生教學(xué)中尤為重要[2]。讓本科生切身處地的浸入到臨床手術(shù)麻醉場景中（知識傳授），習(xí)得良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)[3]（價值引領(lǐng)），并形成危急情境下高效的處理能力（能力培養(yǎng)），最終塑造健康完善的人格（情感共鳴），是麻醉教學(xué)的真正目標(biāo)。麻醉學(xué)臨床教學(xué)不應(yīng)該僅僅培養(yǎng)一個合格的麻醉醫(yī)生，還應(yīng)當(dāng)培養(yǎng)一個適應(yīng)多臨床場景、知識體系全面的的臨床醫(yī)生。所以我們在使用“普適教材”的同時，也以培養(yǎng)一個擁有麻醉核心理念的臨床醫(yī)生為目標(biāo)，采用“浸融”式項目教學(xué)法從而為新醫(yī)學(xué)的實踐和改革輸送合格人才。本文對此進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年5月-2023年5月在我院麻醉科進(jìn)行學(xué)習(xí)的78 名醫(yī)生（實習(xí)醫(yī)生和規(guī)培醫(yī)生），其中男性47 人，女性31 人；規(guī)培學(xué)員62 人，實習(xí)醫(yī)生16 人。隨機(jī)分為“浸融”式項目教學(xué)組和傳統(tǒng)教學(xué)組，每組39 名學(xué)員。其中“浸融”式項目教學(xué)組實習(xí)醫(yī)生有7 人，規(guī)培醫(yī)生32 人；傳統(tǒng)教學(xué)組實習(xí)醫(yī)生9 人，規(guī)培醫(yī)生30 人。兩組學(xué)員在身份、性別構(gòu)成方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。兩組學(xué)員均自愿參加此次調(diào)查研究。

表1 兩組學(xué)員一般情況比較（例）

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 傳統(tǒng)教學(xué)組 采取傳統(tǒng)教學(xué)方式教學(xué)。由麻醉教研室組織具住培資質(zhì)的醫(yī)生開展教學(xué)，主要利用麻醉科電教室，依托五年制本科教材，常規(guī)講授麻醉科基礎(chǔ)知識，通過多媒體展示以及常規(guī)情景麻醉模擬操作，并按照臨床傳統(tǒng)在實踐中進(jìn)行帶教。

1.2.2 “浸融”式項目教學(xué)組 采取“浸融”式項目教學(xué)。創(chuàng)設(shè)教學(xué)過程：在對臨床麻醉工作充分調(diào)研的基礎(chǔ)上，將典型工作任務(wù)中蘊含的思政主題、專業(yè)知識技能以及專業(yè)能力抽取出來，通過將其設(shè)定為一個個教學(xué)項目（如：麻醉方案的制訂、CPR的實施等）及創(chuàng)設(shè)一定的學(xué)習(xí)情境，將臨床麻醉實踐內(nèi)容重構(gòu)為4 大項目化學(xué)習(xí)項目（8 個小項）。學(xué)生在教師的指導(dǎo)下自主進(jìn)行信息收集、計劃制定、方案設(shè)計、項目實施以及評價反饋。在臨床實踐中，教師充當(dāng)指引者，學(xué)生相對獨立地完成教學(xué)項目。學(xué)生通過實施項目能夠了解并把握整個教學(xué)過程及每一個環(huán)節(jié)中的工作要求，學(xué)會運用已有知識、技能解決實際臨床問題。以“麻醉方案的制訂”這一臨床實踐項目為例，對教材中第三章“局部麻醉”、第四章“椎管內(nèi)麻醉”、第五章“全身麻醉”、第六章“氣道管理”等四大章內(nèi)容進(jìn)行了整合與提取，布置了“不同手術(shù)選擇不同麻醉方法以及實施時的注意事項”這一開放式問題項目，讓學(xué)生在有效預(yù)習(xí)課本知識之后，將這些問題帶入臨床手術(shù)室，深入實踐地觀摩手術(shù)麻醉過程，并記錄學(xué)習(xí)情況。學(xué)生進(jìn)入臨床后，就指導(dǎo)老師當(dāng)天的手術(shù)安排，有序地觀摩適量的手術(shù)，常規(guī)的臨床麻醉方法，如：“超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯”“椎管內(nèi)麻醉”“氣管內(nèi)全麻”“支氣管內(nèi)全麻”在每天的手術(shù)安排中都能觀摩到，且均有特征性手術(shù)對應(yīng)，學(xué)生需要在觀摩過程中尋找規(guī)律，探索方法并形成知識體系。在臨床觀摩后緊跟一堂匯報課程，讓學(xué)生就自己觀察的知識及感想進(jìn)行匯報，匯報內(nèi)容不局限于麻醉方法的選擇，凡是可以形成知識體系的內(nèi)容及學(xué)生的臨床感悟、心得體會等都可以進(jìn)行匯報、交流、研討，從而尋求認(rèn)同，產(chǎn)生共鳴，實現(xiàn)學(xué)生錘煉品格和臨床能力的融合培養(yǎng)。匯報時，指導(dǎo)老師需要即時發(fā)現(xiàn)問題[4]，改進(jìn)措施，解決問題，形成教與學(xué)的閉環(huán)管理。

1.3 觀察項目 理論考試成績、實踐技能考核成績、學(xué)員對教學(xué)的滿意度評價作為計量資料。培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行理論考核與實踐技能操作考核。理論考核采用統(tǒng)一出題筆試考核，總分100 分；實踐技能考核以帶教老師在工作中帶領(lǐng)進(jìn)行臨床麻醉實際操作并評價的方式進(jìn)行，包括術(shù)前評估（20分）、氣道管理（20 分）、麻醉管理（20 分）、麻醉復(fù)蘇（20 分）、人文精神（20 分），總分為100分。并由帶教老師對該生的整體印象予以滿分為100 分的總體評價。這些評價均由不知道分組情況的帶教老師打分，做為臨床能力綜合考核。滿意度評價采用問卷調(diào)查方式，分別從教學(xué)態(tài)度、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法與教學(xué)效果及學(xué)生自我評價5 個維度進(jìn)行，每個維度5 分，總分為25 分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，各項觀察指標(biāo)均符合正態(tài)分布，以±s表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗方法分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組學(xué)員階段成績測試比較 兩組學(xué)員理論考核差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.664）；“浸融”式項目教學(xué)組學(xué)員實踐技能考核中的氣道管理、麻醉管理、麻醉復(fù)蘇及人文精神的體現(xiàn)均較傳統(tǒng)教學(xué)組學(xué)員有優(yōu)異的表現(xiàn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），老師給予的臨床整體評價組間差異也有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組學(xué)員階段成績測試比較（±s，分）

表2 兩組學(xué)員階段成績測試比較（±s，分）

項目“浸融”式項目教學(xué)組傳統(tǒng)教學(xué)組tP理論測試成績86.641±4.777 86.154±5.081 0.436 0.664實踐能力成績術(shù)前評估15.333±1.364 15.180±1.412 0.49 0.626氣道管理15.564±1.334 14.103±2.222 3.5222 ＜0.001麻醉管理15.462±1.554 13.682±0.922 6.1164 ＜0.001麻醉復(fù)蘇14.333±0.838 13.795±0.978 2.611 0.011人文精神14.641±0.778 13.923±0.739 4.179 ＜0.001臨床能力綜合評價90.615±2.402 89.333±3.550 4.783 ＜0.001

2.2 兩組教學(xué)效果及滿意度評價比較 在教學(xué)滿意度的問卷反饋，“浸融”式項目教學(xué)組學(xué)員在教學(xué)態(tài)度、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法、教學(xué)效果包括學(xué)生的自我評價這5 個維度的評分均高于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組教學(xué)效果及滿意度評價比較（±s，分）

表3 兩組教學(xué)效果及滿意度評價比較（±s，分）

組別n教學(xué)態(tài)度教學(xué)內(nèi)容教學(xué)方法學(xué)生自我評價教學(xué)效果“浸融”式項目教學(xué)組394.641±0.4864.590±0.5714.667±0.4784.539±0.6004.718±0.456傳統(tǒng)教學(xué)組394.205±0.5714.051±0.6723.949±0.7603.923±0.7394.000±0.649 t 3.6333.9654.9994.0363.633 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

3 討 論

在傳統(tǒng)教學(xué)方法教學(xué)中，教師常規(guī)運用講解式教學(xué)，在現(xiàn)有專科背景下進(jìn)行教授，介紹本專業(yè)的知識網(wǎng)格，具有專業(yè)局限性，深度足夠而廣度欠缺。同時傳統(tǒng)教學(xué)方法以教師為中心，學(xué)生參與度不高，感性認(rèn)識不夠，代入感不強(qiáng)，無法引導(dǎo)學(xué)生獲得高質(zhì)量的麻醉核心理念，也無法將所學(xué)瑣碎知識點形成知識背景，構(gòu)建全面的醫(yī)學(xué)知識體系。所以本教研室秉承著以學(xué)生為中心，加強(qiáng)實踐[5]，加強(qiáng)問題導(dǎo)向[6]，以項目實施為基礎(chǔ)，以解決臨床問題為目標(biāo)導(dǎo)向的教學(xué)理念，推進(jìn)麻醉本科項目式教學(xué)改革，形成以PBL為基礎(chǔ)[7-8]的項目式教學(xué)，同時浸融式融入思政及人文教育內(nèi)核。

在整個“浸融”式項目式教學(xué)的教案設(shè)計中有意識地增加“浸入點”，發(fā)現(xiàn)“動情點”，豐富“融合點”，對臨床麻醉的課程內(nèi)容體系進(jìn)行了解構(gòu)與重構(gòu)。在教學(xué)內(nèi)容上，對本科教學(xué)著重采取了基于臨床實踐的大單元教學(xué)[9]，重新解構(gòu)教材，突破章節(jié)限制，重新構(gòu)建適合本科教學(xué)目標(biāo)的學(xué)習(xí)項目。根據(jù)教學(xué)經(jīng)驗及臨床經(jīng)驗對課本內(nèi)的章節(jié)內(nèi)容進(jìn)行了刪繁就簡，凝練出5～8 個適合本科學(xué)生的學(xué)習(xí)項目，包括“麻醉方案的制訂”“CPR專題”“局麻藥中毒的防治”“手術(shù)室危機(jī)處理”等內(nèi)容。在這個過程中每一個觀測到的麻醉個案都是獨特的，教師需要在教學(xué)過程中適當(dāng)融入思政及人文素材，以孕產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)為例，臨床常規(guī)的麻醉方案是椎管內(nèi)麻醉，俗稱“半麻”，其優(yōu)勢為藥物不直接進(jìn)入血液，不透過胎盤屏障，對胎兒影響小。但是，臨床上常常遇見焦慮的“準(zhǔn)媽媽”，從所謂的“過來人”嘴里聽到“傷腰”“頭痛”等各種偽科普，會對既定的麻醉方案產(chǎn)生誤解，此時就需要麻醉醫(yī)生以專業(yè)的知識“去偽存真”，緩解患者的焦慮。大部分臨床的實際情況是，患者會在麻醉醫(yī)生有效的人文關(guān)懷中，接受專業(yè)的意見。但是作為項目式教學(xué)，指導(dǎo)老師可以在此時進(jìn)一步增加溝通的難度，如果患者強(qiáng)烈要求全麻，是不是就不能更改麻醉方案？患者的社會因素及情感需求是否就要被醫(yī)生的專業(yè)建議排除在外？顯然并不是。從這個臨床實踐的過程中，醫(yī)學(xué)生會反復(fù)變換患者、醫(yī)生、學(xué)生等多重身份去進(jìn)行深度思考，從而得出符合實際的答案，而指導(dǎo)教師也不必在此過程中給出“標(biāo)準(zhǔn)答案”，充當(dāng)指引者，拋出問題，引發(fā)思考，才是“浸融”式教育的方式方法。通過帶入臨床模式、講解實例、使用SP（標(biāo)準(zhǔn)病人）、集體匯報等多種方式，使得教學(xué)環(huán)境不拘泥與課堂形成多維度的課堂形式，讓學(xué)生沉浸學(xué)習(xí)環(huán)境，模擬臨床，獲得真切感受，交流研討，尋求認(rèn)同，產(chǎn)生共鳴，才能真正實現(xiàn)學(xué)生錘煉品格和臨床能力的融合培養(yǎng)。本研究結(jié)果顯示“浸融”式項目教學(xué)組學(xué)生的實踐能力測試成績優(yōu)于對照組。

本科教材的寬泛與普適也決定了知識點的分散與與臨床實踐脫節(jié)。解構(gòu)與重構(gòu)后的教學(xué)內(nèi)容具有整合性：跨章節(jié)、多主題。實踐學(xué)習(xí)內(nèi)容進(jìn)一步具象化：可視、情景融入。在項目完成過程中讓知識從孤立走向整合，在匯報和交流中前后調(diào)用、重組重構(gòu)、關(guān)聯(lián)生成，最終融會貫通。本研究結(jié)果顯示用“浸融”式項目教學(xué)可以大幅度提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣以及教學(xué)滿意度，教學(xué)創(chuàng)新能夠提高教學(xué)質(zhì)量和效率。總之，“浸融”式項目教學(xué)對麻醉專業(yè)的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)有指導(dǎo)意義。