集束化護(hù)理干預(yù)對(duì)KOA患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的影響

汪正婷 周 瑾 管 慧

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）為臨床常見(jiàn)骨關(guān)節(jié)病，是引起殘疾的主要原因之一。KOA患者經(jīng)保守治療、基礎(chǔ)治療后癥狀未改善者接受人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA），可有效緩解癥狀并保持關(guān)節(jié)的解剖與生物力學(xué)，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛明顯，對(duì)患者術(shù)后舒適度及早期康復(fù)訓(xùn)練造成較大影響[1]。目前，有關(guān)TKA后疼痛的鎮(zhèn)痛方法較多，如使用阿片類藥物、關(guān)節(jié)局部鎮(zhèn)痛、患者自控鎮(zhèn)痛等，但鎮(zhèn)痛藥物的過(guò)度使用也會(huì)伴隨明顯的副作用與并發(fā)癥。因此，如何有效減輕KOA患者TKA術(shù)后疼痛是臨床關(guān)注的重點(diǎn)之一，也是縮短患者住院時(shí)間、行早期康復(fù)鍛煉的重要前提。集束化護(hù)理是指集合一系列有循證基礎(chǔ)措施的護(hù)理，具有綜合、針對(duì)、科學(xué)的特點(diǎn)。本研究以46 例KOA患者為例，觀察集束化護(hù)理對(duì)KOA全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2020年3月-2022年7月收治的46 例KOA患者，按隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，每組23 例患者。觀察組患者中男6 例，女17 例；年齡47～82 歲，平均年齡（61.78±9.05）歲。對(duì)照組患者中男7 例，女16 例；年齡49～77 歲，平均年齡（60.00±8.77）歲。兩組患者術(shù)前的靜息與運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的疼痛VAS評(píng)分、KSS臨床與功能評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者在性別、年齡、病程等基線資料方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審查同意且患者知情同意。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者；美國(guó)麻醉學(xué)醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）麻醉分級(jí)為I～Ⅱ級(jí)；年齡＞18 歲。②排除標(biāo)準(zhǔn)：伴精神疾患或語(yǔ)言障礙者；伴嚴(yán)重心肺功能障礙者；伴外周性、中樞性神經(jīng)肌肉缺陷者；有肝臟或凝血功能障礙者；伴傳染性疾病、免疫功能障礙者；有酒精、藥品或毒品濫用史者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 實(shí)施藥物鎮(zhèn)痛及護(hù)理干預(yù)，主要基于環(huán)境護(hù)理、飲食護(hù)理、并發(fā)癥監(jiān)控等。根據(jù)三級(jí)止痛理念做好鎮(zhèn)痛管理，初期應(yīng)用阿司匹林、吲哚美辛等非阿片類藥物；若患者疼痛無(wú)緩解，繼續(xù)使用曲馬多等鎮(zhèn)痛藥物；最后階段結(jié)合哌替啶強(qiáng)鎮(zhèn)痛。

1.3.2 觀察組 在藥物鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上聯(lián)合集束化護(hù)理干預(yù)，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)理論，將近幾年有關(guān)集束化護(hù)理的研究資料及臨床開(kāi)展集束化的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)分析，了解集束化護(hù)理的相關(guān)流程、注意事項(xiàng)等，構(gòu)建以科室護(hù)士長(zhǎng)、高資歷護(hù)理人員、責(zé)任護(hù)士為主的護(hù)理工作小組，結(jié)合患者不同的病情特點(diǎn)、護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行討論并分析護(hù)理過(guò)程中存在的主要問(wèn)題，找出問(wèn)題原因并提出解決性的對(duì)策，改善護(hù)理流程，促進(jìn)護(hù)理水平的提高。①疼痛宣教：重視對(duì)患者及其家屬開(kāi)展疼痛管理和教育講解，主要介紹對(duì)疼痛的認(rèn)知、相關(guān)疼痛的評(píng)價(jià)手段及主要的緩解方法，提高患者對(duì)疼痛的認(rèn)知，并正確認(rèn)識(shí)術(shù)后的常見(jiàn)疼痛情況，保持其良好的心理情緒，減少疼痛對(duì)患者心理產(chǎn)生的負(fù)面影響；糾正患者對(duì)于疼痛的誤解，提高患者對(duì)止痛藥物的認(rèn)識(shí)并提升其疼痛干預(yù)的依從性；另一方面護(hù)理人員也可就患者的傷口情況予以告知，給予一定的心理暗示以轉(zhuǎn)移其注意力。②冰袋冷敷：通過(guò)生物冰袋冷敷方式改善患肢疼痛，用毛巾將冰袋包裹放置到患者的膝蓋位置，避免接觸手術(shù)切口；放置時(shí)間控制在20～30 min，持續(xù)冷敷24 h以達(dá)到物理鎮(zhèn)痛效果。③心理疏導(dǎo)：患者術(shù)后出現(xiàn)疼痛情況時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)基于患者的實(shí)際情況通過(guò)聽(tīng)音樂(lè)、看電視等方式緩解其緊張情緒，分散注意力；對(duì)于疼痛難耐者可通過(guò)催眠、呼吸放松法緩解疼痛，可調(diào)整其體位并結(jié)合有節(jié)奏的深呼吸，緩解痛感。④康復(fù)運(yùn)動(dòng)：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎需要做好日常的防寒潮，多曬太陽(yáng)，保證關(guān)節(jié)能夠得到更好的休息；鍛煉股四頭肌功能，增強(qiáng)股四頭肌的肌肉力量以減輕骨性關(guān)節(jié)炎的疼痛。⑤藥物治療：對(duì)于疼痛無(wú)法明顯緩解的，存在明顯疼痛且患者無(wú)法耐受可結(jié)合非甾體抗炎藥物口服治療，同時(shí)結(jié)合軟骨營(yíng)養(yǎng)藥物，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)部軟骨、半月板的功能恢復(fù)。⑥飲食指導(dǎo)：飲食方面禁食辛辣刺激類食物，戒除抽煙、飲酒等不良生活習(xí)慣，減輕骨關(guān)節(jié)炎術(shù)后的疼痛。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 疼痛程度 于術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后72 h、術(shù)后1 周視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估兩組患者的疼痛程度，VAS評(píng)分在0～10 分，0 分為無(wú)痛；1～3 分為輕度疼痛；4～6 分為中度疼痛；7～10 分為重度疼痛。記錄兩組患者靜息狀態(tài)與運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的疼痛VAS評(píng)分。

1.4.2 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（KSS） 記錄兩組患者術(shù)前及術(shù)后1 個(gè)月的KSS評(píng)分。KSS評(píng)分包括臨床評(píng)分和功能評(píng)分，滿分均為100 分，評(píng)分越高表示膝關(guān)節(jié)功能越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者靜息疼痛VAS評(píng)分比較 術(shù)前兩組患者靜息狀態(tài)疼痛VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后靜息狀態(tài)疼痛均得到改善，其中觀察組患者術(shù)后24 h、術(shù)后72 h、術(shù)后1 周的靜息狀態(tài)疼痛VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者靜息狀態(tài)疼痛VAS評(píng)分的比較（±s，分）

表1 兩組患者靜息狀態(tài)疼痛VAS評(píng)分的比較（±s，分）

組別 n術(shù)前術(shù)后24 h 術(shù)后72 h 術(shù)后1周觀察組23 1.13±0.31 3.57±0.61 3.19±0.54 2.24±0.31對(duì)照組23 1.23±0.34 4.05±0.70 3.66±0.63 2.50±0.40 t-1.042-2.479-2.717-2.464 P0.3030.0170.0090.018

2.2 兩組患者運(yùn)動(dòng)疼痛VAS評(píng)分比較 兩組患者術(shù)前的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)疼痛VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)狀態(tài)疼痛均改善，其中觀察組患者術(shù)后24 h、術(shù)后72 h、術(shù)后1 周的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)疼痛VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者運(yùn)動(dòng)疼痛VAS評(píng)分的比較（±s，分）

表2 兩組患者運(yùn)動(dòng)疼痛VAS評(píng)分的比較（±s，分）

組別 n術(shù)前術(shù)后24 h 術(shù)后72 h 術(shù)后1周觀察組23 1.27±0.25 3.72±0.69 3.35±0.63 2.45±0.43對(duì)照組23 1.34±0.28 4.26±0.78 3.89±0.76 2.74±0.45 t-0.894-2.487-2.623-2.235 P 0.3760.0170.0120.031

2.3 兩組患者KSS評(píng)分比較 兩組患者術(shù)前KSS臨床評(píng)分、功能評(píng)分均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后1 個(gè)月的KSS臨床評(píng)分與功能評(píng)分均較術(shù)前升高（P＜0.05）。其中，觀察組患者術(shù)后1 個(gè)月的KSS臨床評(píng)分與功能評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者KSS評(píng)分的比較（±s，分）

表3 兩組患者KSS評(píng)分的比較（±s，分）

注：與術(shù)前比較，★P＜0.05

組別 n臨床評(píng)分功能評(píng)分術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)前術(shù)后1個(gè)月觀察組23 54.23±8.31 91.66±4.12★ 42.14±6.58 72.55±5.09★對(duì)照組23 52.89±7.86 84.42±4.33★ 40.98±6.17 60.73±5.35★t0.5622.6000.6173.364 P0.5770.0130.5410.002

3 討 論

與其他骨科手術(shù)相比，TKA手術(shù)由于對(duì)皮膚及軟組織損傷較大、膝關(guān)節(jié)假體的植入、止血帶引起的缺血再灌注損傷、應(yīng)激反應(yīng)等各方面因素影響，術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛明顯，使得患者無(wú)法在早期階段開(kāi)展相關(guān)的功能訓(xùn)練，可能對(duì)于膝關(guān)節(jié)的恢復(fù)產(chǎn)生不利的影響，對(duì)此，減輕患者術(shù)后疼痛是幫助患者盡早開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵[2-3]。

本研究觀察組患者采取集束化護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示與對(duì)照組常規(guī)護(hù)理相比，觀察組患者術(shù)后24 h、72 h及術(shù)后1 周的靜息狀態(tài)疼痛VAS評(píng)分及運(yùn)動(dòng)狀態(tài)疼痛VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），提示集束化護(hù)理干預(yù)在減輕患者術(shù)后疼痛方面更有優(yōu)勢(shì)。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的疼痛主要與截骨面、髓腔出血、應(yīng)激反應(yīng)、高張力血腫及關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)末梢聚集等有關(guān)[4]。良好的疼痛知識(shí)宣教有助于幫助患者提高對(duì)疼痛機(jī)制的認(rèn)知，并提高對(duì)護(hù)理干預(yù)的依從性。生物冰袋冷敷是有效的物理鎮(zhèn)痛方式，能夠提高血管收縮能力，降低微血管出血癥狀，改善血管張力，并實(shí)現(xiàn)消腫與止痛作用，用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者也可完美貼合膝關(guān)節(jié)形狀，強(qiáng)化冷敷效果[5-6]。曾令烽等[7]研究認(rèn)為，生物冰袋冷敷可造成機(jī)體局部低溫，從而減少白細(xì)胞遷移，減緩神經(jīng)信號(hào)傳遞，產(chǎn)生局部、短期鎮(zhèn)痛作用。此外，生物冰袋能夠反復(fù)使用，直接采用冰箱冷凍方式，操作簡(jiǎn)單，節(jié)約醫(yī)療資源。本研究中觀察組患者通過(guò)聽(tīng)音樂(lè)、看電視、催眠、呼吸放松法等多種方式幫助患者轉(zhuǎn)移注意力，從而達(dá)到控制疼痛的效果，此研究重視了心理護(hù)理方式的作用和效果。而有研究表明[8-9]，心理狀態(tài)可影響機(jī)體植物神經(jīng)機(jī)能，調(diào)控神經(jīng)遞質(zhì)釋放，從而影響機(jī)體疼痛。心理干預(yù)可提高患者對(duì)疼痛的耐受程度，但多次相同的干預(yù)內(nèi)容和手段可能會(huì)對(duì)患者的情緒、心理產(chǎn)生不良影響，削弱心理干預(yù)的效能，與本次研究結(jié)果基本一致。

關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛會(huì)使主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和肌肉力量保持平衡與預(yù)防跌倒的能力都受到影響，增加了患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的難度。本研究觀察組患者經(jīng)集束化護(hù)理干預(yù)后疼痛減輕，膝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間更早，訓(xùn)練強(qiáng)度也相對(duì)更大，并提高了患者康復(fù)依從性，保證康復(fù)計(jì)劃的落實(shí)，有利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，因此觀察組患者術(shù)后1 個(gè)月的KSS臨床評(píng)分與功能評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。

綜上所述，集束化護(hù)理干預(yù)可以顯著緩解全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛，使患者盡早開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練，從而促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。