手部骨折患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響因素及不同固定方法的效果比較

劉傳志 溫麗珍 馮小英

手部骨折或者關(guān)節(jié)周圍骨折是外科較為常見的疾病，通常會(huì)造成局部壓痛、疼痛、骨擦傷以及腫脹等情況，部分患者甚至?xí)霈F(xiàn)畸形的情況，這也是引起手功能障礙的主要原因[1]。在確診后可根據(jù)影像學(xué)結(jié)果制定治療方案，其中最為常見的是復(fù)位后傳統(tǒng)石膏固定，但該方法并發(fā)癥較多，包括關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)囊攣縮以及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后恢復(fù)[2]。近些年隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，已有多種手術(shù)方案運(yùn)用在手部骨折的治療中，其中克氏針內(nèi)固定和有限內(nèi)固定結(jié)合微型外固定架是最為多見的，均具有較高的治療效果，可以促進(jìn)患者的手部功能恢復(fù)。但目前兩種術(shù)式的療效對(duì)比仍不明確，且部分患者遠(yuǎn)期預(yù)后不理想[3]。基于此，本研究探討兩種術(shù)式治療手部骨折的臨床療效，并對(duì)影響患者的手功能因素進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年4月-2021年3月收治的70 例手部骨折患者作為研究對(duì)象，通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法分為A組（35 例）和B組（35 例）。A組患者給予有限內(nèi)固定結(jié)合微型外固定架治療，男性26 例，女性9 例；年齡21～49 歲，平均年齡（31.36±5.41）歲。B組患者給予克氏針結(jié)合石膏固定治療，男性25 例，女性10 例；年齡21～49 歲，平均年齡（31.29±5.37）歲。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究已通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。①納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合手部關(guān)節(jié)內(nèi)以及關(guān)節(jié)周圍骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；患者均通過(guò)影像學(xué)明確診斷。②排除標(biāo)準(zhǔn)：患者存在凝血功能障礙；患者合并全身免疫性疾病；患者合并嚴(yán)重精神障礙。

1.2 方法

1.2.1 A組 患者通過(guò)有限內(nèi)固定結(jié)合微型外固定進(jìn)行治療。常規(guī)給予麻醉處理，如果患者為開放性骨折則需要首先處理創(chuàng)傷以及壞死的組織。將切口設(shè)置在關(guān)節(jié)背側(cè)，以切口部解剖并復(fù)位和固定骨折的手指關(guān)節(jié)，隨后通過(guò)X線下確認(rèn)骨折部位有效復(fù)位。內(nèi)固定后將微型外固定支架進(jìn)行安裝。對(duì)于存在嚴(yán)重的手指關(guān)節(jié)骨折患者，需要先進(jìn)行外固定再內(nèi)固定。復(fù)位后再對(duì)損傷軟組織以及肌腱進(jìn)行處理。

1.2.2 B組 患者給予克氏針結(jié)合石膏固定治療。患者于平臥位進(jìn)行手術(shù)，常規(guī)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉、皮膚消毒和鋪巾。對(duì)患者骨折情況進(jìn)行分析，以骨折方向?yàn)榛鶞?zhǔn)，向?qū)狗较蜻M(jìn)行牽引。若粉碎較為嚴(yán)重，并存在關(guān)節(jié)移位，需對(duì)采用克氏針撬撥復(fù)位法進(jìn)行復(fù)位，將克氏針由背面插入，對(duì)其關(guān)節(jié)面進(jìn)行撬撥使骨折塊復(fù)位，同時(shí)，使用細(xì)克氏針固定；檢查復(fù)位情況，若無(wú)異常使用石膏進(jìn)行固定，克氏針的拔除需根據(jù)骨折情況進(jìn)行確定，通常固定時(shí)間為2 周。對(duì)于粉碎嚴(yán)重的患者，應(yīng)該通過(guò)克氏針復(fù)位，將克氏針插到手背面并將骨折塊撬撥并復(fù)位，再通過(guò)克氏針進(jìn)行固定。

1.3 觀察指標(biāo) ①手部關(guān)節(jié)總活動(dòng)度功能評(píng)分：觀察干預(yù)前后患者的手部關(guān)節(jié)總活動(dòng)度(TAM)功能進(jìn)行評(píng)估，TAM=患指屈曲度（遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)+掌指關(guān)節(jié)+近側(cè)指間關(guān)節(jié)）-伸直受限（遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)+掌指關(guān)節(jié)+近側(cè)指間關(guān)節(jié)），和健側(cè)指進(jìn)行對(duì)比。②疼痛程度：觀察干預(yù)前后視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估患者疼痛程度，最高分為10 分，評(píng)分越低也說(shuō)明患者疼痛程度越低。③生活質(zhì)量：觀察干預(yù)前后生活質(zhì)量（SF-36）量表評(píng)估生活質(zhì)量，該量表有社會(huì)功能、軀體疼痛、生理職能、生理機(jī)能等8 個(gè)項(xiàng)目，量表的總分為100 分，得分越低代表患者的生活質(zhì)量越低；生活質(zhì)量評(píng)分表一致性（加權(quán)Kappa值）為0.84，信效度為0.87。④預(yù)后影響因素：以到院復(fù)診或電話隨訪的形式。對(duì)患者展開為期2年隨訪，每3 個(gè)月一次，將隨訪結(jié)束時(shí)TAM等級(jí)為優(yōu)和良的列入預(yù)后良好組，中和差的列入預(yù)后不良組，分析兩組患者的臨床資料。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)，進(jìn)行多因素logistic回歸分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者TAM活動(dòng)度比較 A組患者TAM活動(dòng)度均顯著高于B組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者TAM活動(dòng)度比較（±s，°）

表1 兩組患者TAM活動(dòng)度比較（±s，°）

組別nTAM活動(dòng)度干預(yù)前干預(yù)后A組3598.52±3.27209.36±5.14 B組3597.18±3.16152.69±5.25 t 1.74345.631 P 0.086＜0.001

2.2 兩組患者疼痛程度和生活質(zhì)量比較 相較于B組患者，A組患者VAS評(píng)分更低，SF-36 評(píng)分更高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者疼痛程度和生活質(zhì)量比較（±s，分）

表2 兩組患者疼痛程度和生活質(zhì)量比較（±s，分）

組別 nVAS評(píng)分SF-36評(píng)分干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后A組 35 6.35±1.87 1.36±0.21 56.36±3.87 82.39±5.43 B組 35 6.29±1.81 1.89±0.17 55.25±3.76 77.36±5.11 t0.13611.6050.1143.991 P0.892＜0.0010.228＜0.001

2.3 不同預(yù)后患者的臨床資料比較 不同預(yù)后患者的受傷到救治時(shí)間、年齡以及性別對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；相較于預(yù)后良好組患者，預(yù)后不良組患者AO分型為C型、存在同側(cè)其余骨折和術(shù)中骨折復(fù)位評(píng)估不滿意占比明顯更高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 不同預(yù)后患者的臨床資料比較 例(%)

2.4 手部骨折患者的遠(yuǎn)期手部功能預(yù)后的多因素分析 將患者的遠(yuǎn)期手部關(guān)節(jié)功能預(yù)后作為因變量，將P＜0.05 的項(xiàng)目代入，AO分型：AB型=0，C型=1；合并同側(cè)其余骨折：不存在=1，存在=0；術(shù)中骨折復(fù)位評(píng)估：滿意=0，不滿意=1，Logistic回歸分析結(jié)果顯示，AO分型為C型、存在同側(cè)其余骨折和術(shù)中骨折復(fù)位評(píng)估不滿意均是患者遠(yuǎn)期手部功能獨(dú)立預(yù)后危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表4。

表4 手部骨折患者的遠(yuǎn)期手部功能預(yù)后的多因素分析

3 討 論

手部骨折是臨床上較為多見的骨折類型之一，可對(duì)患者的手部功能造成嚴(yán)重的影響，給家庭和社會(huì)造成嚴(yán)重的困擾。骨折后需要及時(shí)進(jìn)行治療，臨床上以往多采用復(fù)位石膏固定治療，但其效果并不理想[5]。有限內(nèi)固定結(jié)合微型外固定架和克氏針結(jié)合石膏固定均是新型治療方法，但預(yù)后的影響因素較多，目前臨床上尚無(wú)系統(tǒng)性的研究。本研究為此展開研究，以期為臨床上手部骨折術(shù)式選擇以及預(yù)后改善提供更多理論支持。

克氏針結(jié)合石膏固定可改善患肢的解剖結(jié)構(gòu)，創(chuàng)傷較小。雖然克氏針內(nèi)固定的操作簡(jiǎn)單，但通常情況下難以達(dá)到最穩(wěn)定的效果，并且術(shù)后結(jié)合石膏固定也容易阻擋肌腱，對(duì)患者的早期功能訓(xùn)練造成影響，不利于患者術(shù)后功能的恢復(fù)。通常手指關(guān)節(jié)內(nèi)骨折嚴(yán)重的時(shí)候難以進(jìn)行內(nèi)固定復(fù)位，微型外固定架的先使用可緩解骨折端受到的壓力，有利于患者內(nèi)固定[6]。本研究結(jié)果顯示，A組患者TAM活動(dòng)度顯著高于B組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示有限內(nèi)固定結(jié)合微型外固定架對(duì)于手骨折患者手功能的改善效果明顯優(yōu)于克氏針結(jié)合石膏固定。微型外固定架能夠協(xié)助術(shù)者對(duì)部分存在關(guān)節(jié)脫位以及穩(wěn)定性較差的患者進(jìn)行復(fù)位，同時(shí)也能夠發(fā)揮維持復(fù)位的功能。運(yùn)用克氏針內(nèi)固定雖然術(shù)后伸肌腱滑動(dòng)裝置的占位較小，但由于內(nèi)固定物的穩(wěn)定性和堅(jiān)固性較差，導(dǎo)致術(shù)后也容易發(fā)生骨折移位和畸形愈合的情況。本研究結(jié)果顯示，相較于B組患者，A組患者VAS評(píng)分顯著更低，SF-36評(píng)分顯著更高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這與既往梁麗霞等[7]研究結(jié)果一致，表明微型外固定架結(jié)合內(nèi)固定的治療效果更高，能夠明顯改善患者的生活質(zhì)量和疼痛程度。

手骨折的預(yù)后影響因素較多，本次研究的兩種術(shù)式均存在部分患者遠(yuǎn)期預(yù)后不良，進(jìn)一步展開研究發(fā)現(xiàn)，AO分型為C型、存在同側(cè)其余骨折和術(shù)中骨折復(fù)位評(píng)估不滿意均是影響患者遠(yuǎn)期手部功能預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。究其原因：C型對(duì)應(yīng)患者為完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，涉及的范圍和嚴(yán)重程度也更大，使得手術(shù)難度明顯提高，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間，這樣進(jìn)一步影響到了術(shù)后的恢復(fù)；合并同側(cè)骨折的患者通常需要增加多個(gè)點(diǎn)位力學(xué)影響骨骼穩(wěn)定的因素，這會(huì)導(dǎo)致手術(shù)難度提高，固定鋼板的維持力不足會(huì)影響病側(cè)骨愈合；復(fù)位不滿意的患者，通常關(guān)節(jié)面不平整，也會(huì)導(dǎo)致術(shù)后關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率較高，影響預(yù)后的恢復(fù)[8]。

綜上所述，對(duì)于手部骨折患者，有限內(nèi)固定結(jié)合微型外固定架的治療效果優(yōu)于克氏針與石膏固定治療，同時(shí)發(fā)現(xiàn)AO分型、同側(cè)其余骨折和術(shù)中骨折復(fù)位評(píng)估均是患者遠(yuǎn)期手部功能預(yù)后的影響因素，需要關(guān)注。