老年2型糖尿病患者營養風險指數與骨密度的關系

張 雪 蔣瑞妹 謝樹永 李 娟 牛 敏

2 型糖尿病（T2DM）是世界上最常見和增長最快的疾病之一[1]，隨著老齡化人口的增長和生活方式的改變，骨質疏松癥（OP）的患病率也正在增加，37.8%的中國糖尿病患者患有骨質疏松癥[2]。與正常群體相比，T2DM患者擁有相同甚至更高的骨礦密度（BMD）的情況下，骨微結構和材料強度屬性的改變可能導致對載荷和應力的抵抗力的降低，導致骨折風險增加[3]，骨折后結果更差，包括死亡率增加。因此，及早識別老年T2DM患者易發生骨質疏松的高危人群至關重要。既往臨床研究發現，年齡、性別、維生素D、肌肉力量和營養狀況是骨質疏松癥的危險因素。老年人由于其特定的代謝特點容易出現營養不良。老年人營養風險指數（GNRI）是根據血清白蛋白水平和當前實際體質量與理想體質量的比率計算得出的。既往研究表明，GNRI不僅與心力衰竭[4]、慢性腎臟疾病有關，而且可以預測老年住院患者的肌肉功能障礙及營養相關并發癥。各種研究[5]發現GNRI與骨密度和骨質疏松癥有顯著的相關性。T2DM患者患骨質疏松癥的風險比正常人群偏高，雖然既往研究證明了普通人群中骨質疏松的危險因素，但由于代謝性疾病的特殊性，T2DM患者骨質疏松危險因素可能存在不同。因此，評估骨質疏松癥的預測因素如營養狀況對老齡T2DM患者具有重要意義。本研究探討GNRI與骨質疏松的關系，目的是評估GNRI是否可以可靠地反映老年T2DM患者的骨量丟失。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對本醫院內分泌科2022年1月-2023年1月收治的208 例老年T2DM患者進行橫斷面觀察研究。納入患者根據DXA測量的結果被分為骨質疏松組（129 例患者）和非骨質疏松組（79 例患者），骨質疏松組患者平均年齡（68.57±9.64）歲，其中女性105 例，男性24 例；非骨質疏松組患者平均年齡（68.57±9.64）歲，其中女性61 例，男性18 例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準 ①納入標準：老年2 型糖尿病患者，2 型糖尿病的診斷標準以1999年世界衛生組織為依據。②排除標準：患有影響骨代謝或營養狀況的疾病，如惡性腫瘤、嚴重肝腎疾病、垂體相關疾病、甲狀腺和甲狀旁腺疾病、腎上腺疾病、類風濕性關節炎和急性炎癥性疾病；長期臥床不起的個人；正在使用維生素D、鈣、雙磷酸鹽、鮭降鈣素、糖皮質激素等影響骨代謝藥物的個人。

1.3 檢查指標 ①生化信息：禁食至少8 h后采集血清標本，測定白蛋白、空腹血糖、空腹C肽、糖化血紅蛋白、血鈣水平。②雙能X線骨密度儀（DXA）測量：采用DXA進行腰椎（L1-4）、股骨頸的骨密度測量，T值=（測量值-骨峰值）/正常成人骨密度標準差。根據1994年世界衛生組織定義骨質疏松癥的標準即T值≤-2.5 的標準差，分類標準適用于絕經后婦女和50 歲及以上男子。③定量CT（QCT）測量：采用東軟128 排螺旋CT機和使用美國Mindways公司的3D測量模式進行椎體松質骨的骨密度測量，計算各相鄰2 個椎體BMD值，即BMD L1/L2。以BMD L1/L2＜80 mg/cm3為骨質疏松。④老年人營養風險指數GNRI計算：GNRI=[1.489×白蛋白（g/L）]+[41.7×（體質量/WLO）]。WLO代表理想體質量（kg），計算公式如下：男性：身高（cm）-100-[（身高（cm）-150）/4]。女性：身高（cm）-100-[（身高（cm）-150）/2.5]。

1.4 統計學分析 數據用SPSS 25.0 統計軟件進行分析，數據分布采用K-S法檢驗。數據服從正態分布的采用均值±標準差表示，用兩獨立樣本t檢驗（含校正t檢驗）進行組間比較。數據不符合正態分布的采用M（P25，P75）表示，用Mann-Whitney U檢驗進行組間比較。此外，應用Pearson相關分析來確定GNRI與BMD之間的相關性。采用Logistic回歸分析評估GNRI與骨質疏松癥的關系。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 基本數據比較 本研究糖尿病患者的基本資料和實驗室數據列于表1，經比較：較之非骨質疏松組，骨質疏松組患者的多項指標（BMI、HbA1c、空腹C肽、白蛋白、血鈣、BMI、GNRI）均較非骨質疏松組偏低（P＜0.05）。此外，骨質疏松組患者的DXA測量的腰椎、股骨頸面積骨密度以及QCT測量的腰椎體積骨密度絕對值，亦明顯小于非骨質疏松組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 糖尿病合并骨疏組以及非合并骨疏組的基本數據比較

2.2 糖尿病患者的DXA面積、QCT體積骨密度值骨密度值與營養指標的相關分析 經Pearson相關分析，老年糖尿病患者人群的白蛋白、血鈣、BMI、GNRI等4 項指標與DXA檢測結果之面積骨密度（腰椎BMD、股骨頸BMD）、QCT檢測結果之腰椎體積骨密度（L1BMD、L2BMD）均成正相關（P＜0.05），見表2。提示：GNRI與糖尿病患者的骨密度呈正相關變化關系。

表2 糖尿病患者骨密度值與營養指標的相關性研究

2.3 糖尿病合并骨質疏松的多因素Logistic回歸分析 以是否合并骨質疏松作為因變量（賦值是=1，否=0），以HbA1c、空腹C肽、血鈣、GNRI等指標/因素（均在前述單因素分析中P＜0.05）作為自變量，通過Logistic回歸分析相關因素與骨質疏松癥的關系，結果表明老年人營養風險指數GNRI與骨質疏松密切關聯（P＜0.05），見表3。

表3 糖尿病合并骨質疏松的多因素Logistic回歸分析結果

3 討 論

老年T2DM合并骨質疏松的人群中BMI、血清白蛋白、GNRI顯著低于未合并骨質疏松組，GNRI值較高的患者骨密度水平較高，GNRI與骨密度呈正相關。低GNRI值是老年T2DM患者骨質疏松的獨立危險因素，此外，與單獨的白蛋白和BMI相比，GNRI對骨質疏松的預測性更強。

T2DM人群中，特別是患有代謝紊亂和胰島素抵抗的老年患者，無法正常利用葡萄糖，導致脂肪和蛋白質分解增加，因此通常會有營養不良。Corcoran C等[6]研究強調了在普通老年人群中，營養支持在預防和治療骨質疏松性骨折中的重要性，這種營養方法可以改善髖部骨折后的臨床結果，并減緩骨折后一年股骨近端骨密度的下降，顯著減少康復住院時間。因此，重要的是確定有效的篩查骨質疏松的工具，可以保護老年人避免骨量丟失以及骨質疏松癥相關并發癥的影響，目前常用的篩查工具包括NRS2002 量表、微型營養評估（MNA）、老年營養危險指數（GNRI）、營養不良篩查工具（MST）等。GNRI綜合了白蛋白、身高和體質量等多種指標，可以更全面、更有效、更客觀地評估營養風險。糖尿病患者骨質疏松癥的發病機制比較復雜，不僅涉及衰老及代謝紊亂，而且還涉及營養不良，從而增加骨吸收的比例，導致骨丟失以及脆性骨折的發生。DXA評估骨幾何形狀的能力有限，不能區分皮質骨和骨小梁。QCT能精確測量松質骨和皮質骨的體積密度，更能反映機體骨質疏松程度[7]。故本研究中，納入的糖尿病人群同時進行DXA和QCT的檢測，結果顯示無論何種檢測方法，GNRI與骨密度成正相關。

本研究同時發現糖尿病患者的空腹C肽、HbA1c與BMD相關，一般情況下胰島功能較差的患者血糖控制差，骨密度下降幅度較大，原因是當膠原中的葡萄糖水平較高時會產生大量的糖基化終產物，影響骨骼強度，誘導骨細胞凋亡，導致骨異常生長[8]。另一方面，T2DM患者胰島素合成代謝不足導致糖尿病骨量丟失[9]。本研究發現營養不良在T2DM患者低水平的骨密度中起一定作用，低GNRI是T2DM患者骨密度降低和骨質疏松的重要危險因素。目前對GNRI與骨質疏松癥之間聯系的機制可能如下：首先，維持成年人的骨骼健康需要充足的供應膳食蛋白質的含量，適當的蛋白質攝入可以幫助老年人抵抗肌肉損失和提高身體協調性。其次，既往研究表明肌肉可以通過分泌骨骼因子如胰島素樣生長因子1、6、15（IGF-1、IL-6、IL-15）、堿性成纖維細胞生長因子、肌肉生長抑素等，以及通過施加體力來影響骨骼[10]。最后，Tomlinson DJ等[11]認為，骨骼可以從高BMI與中等到劇烈的運動和最佳飲食相結合中受益，原因是施加在骨骼上的機械負荷增加的結果。因此，高肌力、高IGF-1、高負荷可能為GNRI與骨質疏松的相關性機制提供證據。

總之，GNRI較高的老年人在骨密度上擁有更高的數值，表明它可能是識別需要進一步行骨健康營養支持的老年人的一個指標，應重視上述參數的干預，積極開展預防骨質疏松的健康教育，有利于改善老年T2DM患者的預后。