普惠型商業補充醫療保險發展現狀及思考

吳晶

摘? ?要：為積極助力構建多層次醫療保障體系，有效防止老百姓因病致貧、因病返貧，多座城市紛紛推出普惠型醫療補充保險。基于此，通過比較分析國內典型省市普惠型商業補充醫療保險發展的優缺點，提出普惠補充醫療保險設計多樣化、拓寬支付渠道及打通個人賬戶、賠付一站式結算及產品可持續發展等建議，以期能切實提高群眾的醫療保障水平，滿足群眾多層次的健康需求，推動健康服務的發展。

關鍵詞：普惠商業補充保險；政策背景；發展現狀；優點；不足；建議

中圖分類號：F840.3? ? ? 文獻標志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2023）23-0068-03

一、政策背景

2014年8月，國務院辦公廳印發《關于加快發展商業健康保險的若干意見》強調，要“使商業健康保險在深化醫藥衛生體制改革、發展健康服務業、促進經濟提質增效升級中發揮生力軍作用。”要用改革的辦法調動社會力量，發展商業健康保險，與基本醫保形成合力，提高群眾醫療保障水平、滿足多層次健康需求，推進健康服務業發展、擴大就業，促進經濟結構調整和民生改善。

2016年10月，中共中央國務院印發的《“健康中國2030”規劃綱要》明確提出，“要健全以基本醫療保障為主體、其他多種形式補充保險和商業健康保險為補充的多層次醫療保障體系。”基本醫療保險主要覆蓋醫保目錄范圍內、商業健康保險要補充個人自付部分的醫療費用。

2020年2月，《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》提出：“加快發展商業健康保險，豐富健康保險產品供給，用足用好商業健康保險個人所得稅政策，研究擴大保險產品范圍。”明確提出，探索城市定制型商業補充醫療保險。積極配合相關部門，在發展空間、信息共享、經辦協同、基金管理等方面持續支持，推動城市定制型商業醫療保險高質量發展。

2021年5月，《中國銀保監會辦公廳關于規范保險公司城市定制型商業醫療保險業務的通知》指出，保險公司應遵循經營規律，實行市場化運作，按照持續經營、風險可控等原則，合理科學地制定保障方案。保障方案要因地制宜，契合群眾醫療保障需求。鼓勵將健康管理服務、醫保目錄外等醫療費用納入保障范圍。

二、發展現狀

（一）國內醫療保險現狀

2020年醫療保障事業發展統計公報顯示，全國醫療保險參保率達到95%以上，達到13.6億人。全國基本醫保基金同比增長1.7%，有24 846億元，占GDP約2.4%。全國醫保基金支出同比增長0.9%，有21 032億元，占GDP約2.1%。全國醫療保險基金累計結存3.15萬億元，其中職工個人賬戶占比達到32.05%。

（二）商業醫療保險現狀

2020年商業健康保險收入8 173億元，然而2012年該收入僅為863億元，通過8年的時間，商業健康保險收入增長了8.47倍[1]。

表1? 商業保險發展數據

普惠補充醫療保險迅速發展，不僅得益于多層次醫療保障體系構建的政策背景，很大程度上依賴于政府部門主導或指導這一信用背書。由于有當地醫療保障局、銀保監局等政府單位主導或參與指導，極大提高了投保人對于商業保險公司的信任度。這是有別于其他商業健康險的最大優勢。

（三）補充醫療保險現狀

2015年11月，深圳市政府為民眾辦實事，推出“深圳重特大疾病補充醫療保險”，所有該市參保人無年齡、無戶籍地和既往患病史等條件限制，均可以自愿參加該保險。這一種舉措被認定為是提高參保人保障待遇，盤活醫保基金現有結余，支持發展多層次醫療保障體系的制度導向，符合我國醫療改革方向，開創了我國醫療補充保險形式的先河。南京于2018年推出“惠民保”，隨后2019年，廣州和佛山陸續在保障責任和產品設計方面嘗試推出了惠普保險，致力于有效銜接社保。2020年10月，全國已經有39個推出普惠醫保產品的城市，這些城市多為GDP排名靠前。直轄市中北京和上海則直接由政府介入，開展調研并啟動惠普醫療項目，政府逐漸加深參與程度。

作者通過檢索國家醫療保障局官網鏈接20個省及直轄市官方網站，以檢索詞“普惠”“醫療補充保險”得到省級直轄市以醫療保障局指導的商業醫療補充保險共5家，其中三個是直轄市，分別是上海的“滬惠保”、北京的“北京普惠健康保”和成都的“惠蓉保”，浙江是省級層面提出意見，11個地市推出一城一策、市級統籌商業補充醫療保險。江蘇是省級統籌，13個地級市同資費同權益，聯合全國11家保險公司采取共保運營模式。

2021年度，“惠蓉保”參保人數達到390萬人，占到成都可參保人數的近22%。女性參保占比53.6%，參保人數209萬人，男性保占比546.4%，參保人數181萬人。2021年年初，浙江啟動“浙里醫保”普惠型商業補充醫療保險，醫保局網站統計顯示，參保人數超過2 480萬，大致相當于全省基本醫保參保總量的一半。2021年 “滬惠保”參保人數超739萬人，首年參保率達38.49%。滬惠保的主流參保形式為家庭投保。2021年推出北京普惠健康保兩個月，參保人數超270萬人。參保人員中城鎮職工參保比例達到77.96%。從參保性別分析來看，男性占比47.74%，女性占到了52.26%。年齡結構分析看出“80后”參保占比達22.14%，超一半比例選擇家庭投保。“江蘇醫惠保1號”是江蘇省推出的首個省級統籌補充醫療保險，12月1日上線至31日整整一個月，參保人數已達200萬。從年齡結構來看，“50后”和“70后”合計占比達64.16%，為參保主力軍。家庭式參保”也是“江蘇醫惠保1號”的顯著特征，近七成投保人選擇為家人投保。以家庭為單位的參保現象凸顯，反映居民較強的家庭保障意識。

三、普惠醫療保險的優點與不足之處

結合目前國內主流的普惠型保險的特征，歸納其優缺點如下。

（一）普惠醫療保險的優點

1.投保門檻設置低。普惠商業醫療險普遍不限職業、不限年齡、無等待期，從幼兒到高齡老人參保了管轄范圍醫保均可投保，投保覆蓋人群廣泛，體現了與醫療保險相互補充的功能。

2.既往癥患者可參保也可理賠。大多數百萬商業重疾險對于在保險生效前罹患既往癥是不賠的，以上五個產品均明確既往癥的約定是可以參保也可以理賠。但是產品也做了區分，相對于健康人群，適當地降低了賠付比例，“惠蓉保”是對既往史確診時間做了界定。

3.保費較低。普惠補充保險設置普遍低于200元，其用意是通過盡可能多地擴大保險基金池，吸引民眾參保，平衡多年齡群體不同健康狀況群體的保費支出，合理設置方案，避免疾病高風險人群對高額保費配置無力。

4.對目錄外報銷部分進行補充。除了百元以下的“惠蓉保”，其余四種補充保險支持醫保目錄范圍外合理項目的支付。醫保目錄外費用占據大病治療的很大部分，若是全由患者自理的話，會產生較大的經濟壓力。如北京普惠健康保充分考慮了醫保目錄外項目，報銷比例最高可報銷70%[2]。

5.精準扶貧。補充保險雖然有商業性質，但本質上是以保障人民群眾幸福生活為目的，可以通過發揮其行業功能屬性，精準滿足扶貧工作中出現的多元化醫療保障需求，發揮群眾在因病返貧致貧方面的保障作用[3]。有文獻證明家庭購買商業保險對家庭發生因病支出型貧困有明顯的抑制作用[4]。

（二）普惠醫療保險的不足之處

1.免賠額高。多數普惠醫保報銷設置1萬元以上的年度免賠額度，相對于醫療保險起付線幾百元額度，對大部分參保患者來說是一筆不小的負擔，與醫保報銷相互補充銜接不夠，其在定制時多考慮高額住院費用患者和腫瘤患者等特殊藥品報銷問題，大多數住院患者無法達到報銷額度，也享受不到此類產品帶來的福利，循環反復會導致第二年參保率降低[5]。

2.可持續性有待考量。目前普惠醫療補充保險絕大多數是一年期，即便無差別投保，但是當年有既往癥范圍內的就醫記錄，第二年的接續性治療賠付額度會有一定程度的降低或者拒賠，無法保證保險的連續性與長期性。其定價更應注重遵循合理的精算規律，注重經營的可持續性，需要判斷普惠式健康基金池是否形成規模，并合理區分參保人結構和全人口結構[6]。商保公司和醫療服務機構間信息系統“碎片化”，缺乏合理的信息共享機制影響商保公司發揮專業優勢[7]。

3.一站式結算普及度低。由于補充醫療保險興起時間不長，多數城市尚未實現與基本醫保結算系統對接。參保人員一旦產生賠付，需要事后向保險公司申請賠付。不能與社保實現同步即時的院端結算，影響了補充醫療保險的保障效率。

四、思考與建議

第一，產品設計方面，嘗試醫療補充保險多樣化產品提升居民參保率。保險機構可按照城鎮居民不同年齡及收入水平制定差異化補充醫療保險產品，著重保障醫療保險未覆蓋或者報銷比例較低的項目，突出產品與醫療保險的補充性能，進一步完善社會保障制度，構建多層次社會醫療保障體系。第二，籌資方面，開放城鎮職工醫保個人賬戶支付，提升補充保險參保率。鼓勵參保人員使用個人賬戶資金或家庭共濟賬戶為本人及家庭成員購買定制醫療保險產品。已購買但申請退保的，應按規定從原渠道退回，不得提取現金。沈陽市職工醫保個人賬戶上年末累計結余在2 000元以上的部分，可用于本人或其直系親屬購買商業健康保險[8]。第三，保險政策方面，應全面銜接醫療保險。參保人員無職業、年齡、健康狀況等限制條件，統一標準參保，較好地補充解決了患病及老年人群難以得到保障的問題。第四，強化風險防范方面，建議與醫保及衛生部門建立共享機制。應積極建立健全長效監管機制，推動與醫保機構、醫療機構之間的數據共享，有效防范廉政和信息等風險，完善并優化監管手段轉變方式，同步規范發展和落實風險防范[9]。第五，賠付方面，要實現一站式結算。對于補充醫療保險應承擔的費用，患者出院時即能與基本醫療同步結算，解決參保人員理賠跑腿的問題。第六，稅收優惠方面，推行補充醫療保險企業稅收優惠與個人所得稅相結合政策。建議可由政府主導牽頭，組織招標商業保險公司，出臺相應補充保險稅收優惠管理政策。第七，持續性方面，應堅持可持續發展導向，鼓勵保險公司推出長期保障合作方案。保險機構應嚴格遵守監管制度定制醫療保險產品，并按照主管部門規定進行產品備案。同時要定期回溯、分析產品實際賠付案例，適時調整費率或保障方案。

總之，普惠型商業補充醫療保險填補了我們國家多層次醫療保障體系中的空白，但是因其市場運行時間不長，需要政府部門和商業保險公司做好各自定位，明確自身責任，為普惠型商業保險的健康發展共同努力。

參考文獻：

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[2]? ?丁靜，徐英奇.商業補充醫療保險對農村家庭貧困脆弱性的影響[J].中國衛生政策研究，2021，14（6）：37-44.

[3]? ?姬祥鴿.地方政府運用醫療商業補充保險實施精準扶貧問題研究：以T市為例[D].濟南：山東農業大學，2020.

[4]? ?謝明明，劉吉祥，楊孝春.因病支出型貧困與商業醫療保險作用研究[J].中國衛生經濟，2021，40（12）：37-40.

[5]? ?鄭先平，童瀟，等.城市定制型補充醫療保險的地方實踐與發展思考[J].衛生經濟研究，2021，38（4）：9-11.

[6]? ?于保榮，賈宇飛，等.中國普惠式健康險的現狀及未來發展建議[J].衛生經濟研究，2021，38（4）：3-8.

[7]? ?顧海，許新鵬，楊妮超.城鄉居民大病保險制度實施現狀、問題及運行效果分析[J].中國衛生經濟，2019，38（1）：24-26.

[8]? ?宋占軍，李海燕.沈陽市職工醫保個人賬戶購買商業健康保險研究[J].中國衛生經濟，2019，38（1）：32，34，33.

[9]? ?王怡諾，蔣蓉，邵蓉.多層次醫療保障體系視角下普惠型商業健康補充保險發展路徑分析[J].中國衛生政策研究，2021，14 （5）：15-20.

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