基于建構(gòu)主義理論的多學科參與模式在口腔黏膜病學教學中的應用研究

蔡 研，鄂長勇，葛 艷，康 凱

（1.吉林大學口腔醫(yī)院，吉林 長春 130021；2.吉林大學第三醫(yī)院，吉林 長春 130033）

口腔黏膜病學是口腔醫(yī)學的重要組成部分，由于內(nèi)容繁多，加之疾病病因復雜、臨床表現(xiàn)多種多樣，與全身狀況、心理、社會因素密切相關(guān)，且涉及免疫學、病理學、藥理學、皮膚病學、眼科學、影像學等多個學科，歷來是口腔醫(yī)學教學的難點。與牙體牙髓病學、口腔外科學等學科相比，口腔黏膜病學以認識理解疾病為主，學生動手操作機會較少，很難調(diào)動學習積極性。因此，如何在口腔黏膜病學教學中發(fā)揮學生主觀能動性，根據(jù)有限的病史資料幫助學生迅速掌握疾病的特點，培養(yǎng)臨床診療思維，是當前急需解決的問題，也是培養(yǎng)合格口腔醫(yī)學生的關(guān)鍵。多學科協(xié)作（multi-disciplinary team，MDT）診療是由美國梅奧診所提出的，以患者為中心，針對某個疾病，依靠多學科團隊，制訂個體化、規(guī)范化、連續(xù)性的綜合治療方案。如何將這一診療模式更好地應用于臨床教學，一直是教學改革的熱點[1-2]。建構(gòu)主義理論提倡教學過程中以學生為中心構(gòu)建教學環(huán)境，激發(fā)學生主動、積極學習，培養(yǎng)創(chuàng)新精神。因此，建構(gòu)主義可以作為MDT教學的有效載體和平臺。現(xiàn)結(jié)合我院口腔黏膜病學教研室在長期教學中摸索的經(jīng)驗，探討基于建構(gòu)主義理論的多學科參與模式在口腔黏膜病學教學中具體實施的方案，以提高教學質(zhì)量。

1 口腔黏膜病學教學現(xiàn)狀與困境

1.1 教學現(xiàn)狀

口腔黏膜病是主要發(fā)生在口腔黏膜組織上的種類眾多、類型各異的疾病的總稱，依據(jù)病因和臨床表現(xiàn)的不同，可分為口腔黏膜感染性疾病、潰瘍類疾病、變態(tài)反應性疾病、大皰性疾病、口腔斑紋類疾病、唇舌疾病及系統(tǒng)性疾病等幾類。現(xiàn)階段的教學模式是多結(jié)合病損圖片進行講解，學生在學習時因知識點較為分散，理解起來較困難[3]。教學以教師為主導，學生被動接收，聽課過程中缺乏自主思考，易走神倦怠。此外，口腔黏膜病病因復雜，發(fā)病機制與臨床表現(xiàn)往往與患者全身狀態(tài)密切相關(guān)，從診斷到治療都涉及多學科知識。以白塞病為例，疾病范圍除口腔外還涉及皮膚、眼部、生殖器、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、血管、肺部、心臟、腎臟等多部位多器官，因此疾病診斷也涉及皮膚病學、眼科學、病理學、免疫學、社會心理學等，要根據(jù)患者病情輕重、病變范圍、全身狀況等給予不同治療方案，包括對癥治療、全身用藥、中西醫(yī)結(jié)合治療等。學生只有對分期、分級、鑒別有全面理解，才能針對該疾病制訂完整的診療方案。但是目前高校醫(yī)學教育是分學科、分段式教育，在學生臨床實習前對所有醫(yī)學疾病知識進行全面講解，每個學科又按照學科特點進行知識講授，而不是圍繞某一疾病進行教學設(shè)計，這就導致臨床疾病與基礎(chǔ)知識割裂，學生無法形成整體思維。

1.2 教學困境

1.2.1 學生動手機會少，教學參與度低 傳統(tǒng)口腔黏膜病學教學以教師為主導，是一種灌輸式教育，學生參與度較低，難以發(fā)揮主觀能動性。口腔醫(yī)學的其他專科如牙體牙髓科、口腔修復科、口腔外科等，臨床實踐過程中學生有較多動手操作機會，這會激發(fā)其學習興趣，主動參與學習；而口腔黏膜病學以臨床認癥為主，即使在臨床實踐過程中，也是以觀察患者的臨床表現(xiàn)以及了解主要治療方案為主，與理論學習差別不大，甚至因為醫(yī)療環(huán)境的限制，無法讓大量學生同時圍觀患者以獲得直觀認識，學生教學參與度極低。

1.2.2 臨床實習時間有限，學生不能完整認識疾病 很多口腔疾病不僅僅是單純的黏膜疾病，而是與機體全身狀況密切相關(guān)，曾有學者將口腔黏膜病學稱為“口腔內(nèi)科學”。口腔黏膜病發(fā)病年齡跨度大，從剛出生的嬰兒到耄耋老人都有可能發(fā)生，且具有病程長、反復發(fā)作的特點。如復發(fā)性阿弗他潰瘍、口腔扁平苔蘚等疾病，病程可長達數(shù)月、數(shù)年甚至數(shù)十年，病情易反復發(fā)作，在疾病不同時期的表現(xiàn)也不盡相同。口腔黏膜病的治療方式相對比較開放，可能會進行外科治療、免疫治療、細胞治療、物理治療甚至心理治療等多種干預，需要結(jié)合個體特點尋找特異性治療方式。因此，固定的治療方式并不適用于口腔黏膜病的治療，也禁錮了學生的臨床思維。但臨床實習時間有限，學生很難了解疾病的全貌和治療、轉(zhuǎn)歸過程，無法加深對口腔黏膜病的理解。如何讓學生有效接觸、認知并系統(tǒng)了解更多更典型的病例，使其對疾病的發(fā)展不但具有橫向鑒別能力，還具有縱向預判認知能力，是口腔黏膜病學教學的當務之急。

1.2.3 無法培養(yǎng)學生的臨床思維和創(chuàng)新思維 臨床思維不能局限于一點，應“以點到面”，再“從面回到點”。但由于臨床實習時間較短，學生接觸的病例較少，往往思維不夠開闊，對疾病的診斷和鑒別診斷能力不足。如白色念珠菌病是由念珠菌屬感染引起的口腔黏膜疾病，其病因可能是器官移植后的不良反應，也可能是糖皮質(zhì)激素、抗生素、免疫抑制劑等藥物的使用造成菌群失調(diào)，還可能是艾滋病在口腔的早期表現(xiàn)等；可以表現(xiàn)為鵝口瘡、義齒性口炎、念珠菌性白斑、念珠菌性口角炎等。但在實習過程中，學生真正能看到的病例有限，容易造成思維局限。學生只有多看、多接觸病例，在以后的臨床工作中才能思路開闊，做出正確診斷，并根據(jù)病因的不同給予合理的個體化治療方案。在培養(yǎng)臨床思維的同時，更要培養(yǎng)學生的創(chuàng)新思維。在疾病診療過程中，不能局限于經(jīng)驗性治療，要探尋疾病的本質(zhì)，尋根溯源，甚至追溯到蛋白組學、基因組學等層面。因此，只有培養(yǎng)學生創(chuàng)新能力和臨床思維能力，探索疾病背后的本質(zhì)和關(guān)聯(lián)，才能豐富口腔黏膜病治療方式，推動口腔醫(yī)學的發(fā)展。

2 基于建構(gòu)主義理論的多學科參與模式的特點

2.1 促進教學重心的轉(zhuǎn)移

建構(gòu)主義理論最早由瑞士著名心理學家皮亞杰（Piaget）于20世紀60年代提出，是認知學習理論的重要分支[4]。建構(gòu)主義理論提倡以學生為主體，在團隊成員的共同努力下，模擬臨床環(huán)境，培養(yǎng)學生臨床思維能力，達到理論與實踐融合的目的[5]。在建構(gòu)主義理論下，學生是知識體系的主動建構(gòu)者和加工者，而不是外部刺激的單純被動接受者，教學模式由圍繞教師的多設(shè)備多頻次的灌輸式教學轉(zhuǎn)變?yōu)閲@學生的多角度多方式的啟發(fā)式教學。基于建構(gòu)主義理論構(gòu)建多學科參與模式，能進一步打破基礎(chǔ)學科之間、基礎(chǔ)學科與臨床學科之間、臨床學科之間的壁壘，以臨床問題為中心，由多名不同專業(yè)的教師設(shè)計合理的情節(jié)，提示關(guān)鍵知識點，從而幫助學生形成完整的知識體系，使教學重心轉(zhuǎn)移到學生，教學過程更系統(tǒng)、更完善、更生動。

2.2 促進教學方式的變革

在教學重心轉(zhuǎn)移到學生的基礎(chǔ)上，搭建一個開放性的教學平臺，使各種新的教學方式可以很好地融入臨床教學。比如以臨床真實案例分析為基礎(chǔ)的案例教學法（CBL），通過提出問題引導學生討論學習的問題導向教學法（PBL），基于小組討論學習的團隊導向教學法（TBL）等。在口腔黏膜病學教學中實施MDT 教學模式，可以多專業(yè)多角度地對CBL、PBL、TBL 等教學方式進行整合，針對疾病發(fā)生發(fā)展特點建立不同模塊。每個模塊由專業(yè)教師設(shè)計，選擇合適的方式進行教學，使學生能夠多角度、立體化地對口腔黏膜疾病進行深刻認識，培養(yǎng)縱向?qū)W習能力和臨床思維能力。以口腔扁平苔蘚疾病為例，從病因上看，可能與精神、免疫、內(nèi)分泌、微循環(huán)障礙、感染等多種因素相關(guān)；從發(fā)病部位上看，可以發(fā)生在口腔、皮膚、指（趾）甲、生殖器等處；從病損特點上看，可分為糜爛型與非糜爛型，且口腔扁平苔蘚長期糜爛病損可有惡變傾向，必要時應進行病理活檢；從治療方法上看，可采取心理治療、局部用藥、全身用藥（如糖皮質(zhì)激素和免疫調(diào)節(jié)劑等）及中醫(yī)中藥治療、物理治療等方式。因此在學習過程中，我們可結(jié)合口腔黏膜科、口腔外科、口腔病理科、皮膚科、中醫(yī)科等多學科，從多角度認知該類疾病，并結(jié)合發(fā)病部位、病損程度、患者自身狀況等給予不同診療方案。

2.3 促進臨床能力的提升

MDT 診療的優(yōu)勢是針對同一問題，從不同專業(yè)角度去分析解決，以獲得最佳結(jié)果，MDT 教學同樣具有這樣的效果。每個學生的知識背景、思維方式、學習能力不盡相同，在建構(gòu)臨床情景過程中，可以將學生分組，每組負責一個部分。比如講解舍格倫綜合征時，可以從解剖學、病理生理學、免疫學等多角度進行分組討論學習，在準備過程中專科教師提出學習重點和方向，具體內(nèi)容由學生自己查詢資料進行學習。在討論過程中，對于同一問題學生會有不同的思考角度和切入點，討論過后再由專科教師進行總結(jié)引申，這樣反復練習不僅能激發(fā)學生的學習熱情，還能培養(yǎng)其發(fā)現(xiàn)、分析、解決問題能力，使綜合能力得到提升。臨床實踐方面，學生在教師指導下構(gòu)建臨床情景，自己扮演接診醫(yī)生、標準化病人甚至不同專科醫(yī)生進行診療討論，獲得沉浸式臨床體驗，強化臨床實踐能力。

2.4 促進創(chuàng)新性思維的培養(yǎng)

2019年，教育部啟動“六卓越一拔尖”計劃2.0，在全面推進“四新”（新工科、新醫(yī)科、新農(nóng)科、新文科）建設(shè)中，新醫(yī)科旨在培養(yǎng)卓越醫(yī)生和醫(yī)學創(chuàng)新人才。建構(gòu)主義理論下的MDT 教學，鍛煉了學生從多維度探索解決臨床問題的能力。教師在教學過程中也要轉(zhuǎn)換思維，從傳統(tǒng)臨床知識講授轉(zhuǎn)為指導學生理解掌握知識，最后引導學生發(fā)現(xiàn)臨床上尚未解決的問題，探索前沿醫(yī)學進展。講授—指導—引導這3 個教學環(huán)節(jié)并不沖突，反而在MDT 教學模式下相互融合、相互促進。通過建構(gòu)主義理論搭建的平臺，依托多學科協(xié)作及互聯(lián)網(wǎng)信息開放的優(yōu)勢，培養(yǎng)學生的創(chuàng)新性臨床思維；在教學過程中不僅僅注重教學方法、教學過程，更注重教學結(jié)果，引導學生對發(fā)現(xiàn)的問題進行總結(jié)、創(chuàng)新思考，通過發(fā)表論文、設(shè)計課題等多種方式予以解決，真正實現(xiàn)新醫(yī)科培養(yǎng)醫(yī)學人才的目標。

2.5 基于建構(gòu)主義理論的多學科參與模式的可行性

將MDT 引入教學，是建構(gòu)主義理論下教學改革的有效嘗試。學生方面，這種教學模式適應了信息化發(fā)展的新形勢，大大提高了學生參與度，激發(fā)了學習熱情和動力；臨床情景模擬中，學生可以沉浸式接觸臨床病例，對知識的認識更直觀立體；MDT 討論能培養(yǎng)學生的團隊合作意識，提高醫(yī)患溝通能力，建立臨床思維；對討論結(jié)果的總結(jié)和成果輸出能培養(yǎng)學生的創(chuàng)新能力、科研思維能力，如果文章發(fā)表或課題申請成功，則能進一步激發(fā)學生學習探索的興趣和動力。教師方面，隨著臨床病例庫和數(shù)字化可視平臺的不斷完善，教師的教學任務并未增加；MDT 教學與MDT 診療模式類似，不會給教師帶來較大壓力；在指導學生總結(jié)拓展過程中，教師可以對臨床問題產(chǎn)生新的認識，指導學生完成文獻綜述或課題設(shè)計的同時，進一步提升自身的臨床能力和科研能力。學院方面，制定合理的獎勵機制，將教學成果、科研成果與學生畢業(yè)考核或教師工作晉級掛鉤，促進產(chǎn)學研聯(lián)動，提升學院的學術(shù)影響力。

3 基于建構(gòu)主義理論的多學科參與教學平臺的搭建（見圖1）

圖1 基于建構(gòu)主義理論的多學科參與教學平臺Figure 1 Multidisciplinary participation teaching platform based on constructivism theory

3.1 口腔黏膜病典型病例庫建設(shè)

收集近幾年在吉林大學口腔醫(yī)院就診的口腔黏膜病患者的資料，結(jié)合教學大綱要求選擇典型病例，盡量選擇需要多學科共同參與的難度合適的病例，最好選擇臨床上已經(jīng)完成MDT診療的真實病例。醫(yī)生作為主導教師對選中的病例進行加工：（1）按照臨床就診過程對診療內(nèi)容進行劃分，包括病史、體征、實驗室檢查、影像檢查、治療方案、預后等，便于學生進行分組討論；（2）對疾病發(fā)生發(fā)展過程中涉及的各專業(yè)學科的要點進行標注，如皮膚病學、檢驗學、影像學、免疫學、病理生理學、微生物學、藥理學等，由各專業(yè)學科有教學經(jīng)驗的教師討論后，確定本專業(yè)與疾病相關(guān)的學習重點，完成虛擬仿真病例設(shè)計。病例由各專業(yè)學科教師集中綜合評定無誤后，在教學前一周發(fā)放給學生，要求其查找資料，進行課前準備。

3.2 多學科數(shù)字化影像平臺建設(shè)

各學科根據(jù)臨床病例將專科知識錄制成影像資料，視頻時間不宜過長，內(nèi)容要簡單明了、重點突出，緊緊抓住疾病涉及的重點知識；如果同一問題涉及多個知識點，要分別錄制，做到標題突出即可。臨床操作部分也要錄制視頻，便于學生課下反復觀看學習。所有視頻內(nèi)容要多學科教師集中審核，力求精確化、標準化。通過學習通、雨課堂或釘釘?shù)溶浖?shù)字化影像平臺庫，方便學生在課前課后觀看學習，加深印象。

3.3 建構(gòu)臨床情景模型，多學科參與討論

在主導教師指導下由學生建構(gòu)臨床情景模型，并分組扮演接診醫(yī)生、患者、診療醫(yī)生、各專科醫(yī)生等。按照正常診療過程，由接診醫(yī)生詢問患者病史、臨床表現(xiàn)等，提出輔助檢查內(nèi)容，由檢驗醫(yī)生及影像醫(yī)生等提供輔助檢查結(jié)果，由多學科醫(yī)生共同討論病情，制訂診療方案，最后由主導教師公布真實病例的診療過程、患者后續(xù)治療及預后。師生再次討論診療過程中的優(yōu)點和不足，由各專科教師回答學生的提問。

3.4 臨床問題的延伸和總結(jié)輸出

各專科教師共同針對病例，就本專業(yè)內(nèi)容進行要點總結(jié)和知識延伸。延伸內(nèi)容要具有引導性和前瞻性，包括該疾病最新診療指南的解讀、新的診療方式、最新治療進展、尚未解決的臨床問題等，要求學生針對問題再次查閱資料，課下以小組為單位進行討論，并完成總結(jié)報告。教師應重視總結(jié)報告，指導學生不斷查詢、完善后形成綜述。如果學生對某一方面提出建設(shè)性意見或創(chuàng)新性的想法，可由學院協(xié)助設(shè)計實驗方案，進一步探索研究。

3.5 合理引入思政內(nèi)容

口腔醫(yī)生不僅要有精湛的醫(yī)術(shù)，更要有仁心；既要懂得患者的生理需求，也要知道其心理需求。因此，在傳授專業(yè)知識的同時，“如鹽入水”般將思政內(nèi)容融入課堂、融入醫(yī)學基礎(chǔ)教育，以達到立德樹人的目標，培養(yǎng)德才兼?zhèn)涞木C合型人才[6]。在正式授課前，教師要介紹口腔醫(yī)學的發(fā)展簡史，宣傳醫(yī)學前輩的光輝事跡，激發(fā)學生對口腔醫(yī)學事業(yè)的熱愛之情，樹立敬畏生命的意識，體會到治病救人的深刻內(nèi)涵，提高醫(yī)學素養(yǎng)及社會責任感。

4 總結(jié)與展望

基于建構(gòu)主義理論的多學科參與模式應用于口腔黏膜病學教學，能激勵學生自主思考，對疾病相關(guān)知識進行總結(jié)。通過前期知識預習及角色扮演，對疾病的發(fā)病特點、臨床表現(xiàn)有更加深刻的認知，能換位思考體會患者的生理和心理感受，具備責任心和愛心[7]。

綜上所述，基于建構(gòu)主義理論的多學科參與模式在口腔黏膜病學教學中具有可行性和推廣價值，以典型病例為切入點介紹疾病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷治療等知識，可以使教學內(nèi)容更豐富、真實和生動，從多角度激發(fā)學生的學習熱情，加深學生對臨床知識的理解與記憶，從而培養(yǎng)真正具有扎實基本功、創(chuàng)新思維和人文素養(yǎng)的卓越醫(yī)生。