下斜肌轉位聯合水平直肌手術治療下斜肌亢進合并V型斜視的臨床研究

沈志新 陳紅明 杜誠

[摘要]?目的?探討下斜肌轉位聯合水平直肌手術矯正下斜肌亢進合并V型斜視的有效性及安全性。方法?選取2020年11月至2021年9月浙江中醫藥大學附屬嘉興中醫院收治的下斜肌亢進合并V型斜視患者39例為研究對象，根據手術方案不同將其分為聯合手術組（n=28）和分次手術組（n=11）。比較兩組患者的視力、眼位、V征治愈率、下斜肌亢進矯正率、眼心反射、眼胃反射及并發癥。結果?術后1個月，兩組患者均恢復第一眼位正位，且V征治愈數和下斜肌亢進矯正數比較差異均無統計學意義（P>0.05），兩組患者的視力均恢復至術前水平；兩組患者的眼心反射、眼胃反射發生情況比較差異均無統計學意義（P>0.05）；兩組患者均無炎癥反應、結膜下大量出血、眼瞼皮下血腫、球后血腫等并發癥。結論?下斜肌轉位聯合水平直肌手術矯正下斜肌亢進合并V型斜視的療效不劣于常規分次手術，但可減少手術次數，避免二次手術給患者帶來的痛苦，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞]?下斜肌轉位；內外直肌手術；下斜肌亢進；V型斜視

[中圖分類號]?R777.4??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.01.009

Clinical?study?of?inferior?oblique?transposition?combined?with?medial?and?lateral?rectus?surgery?in?the?treatment?of?inferior?oblique?hyperfunction?combined?with?V-type?strabismus

SHEN?Zhixin，?CHEN?Hongming，?DU?Cheng

Department?of?Ophthalmology，?Jiaxing?Hospital?of?Traditional?Chinese?Medicine?Affiliated?to?Zhejiang?Chinese Medical?University，?Jiaxing?Key?Laboratory?of?Ocular?Surface?Keratopathy?Research，?Jiaxing?314001，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?evaluate?the?effectiveness?and?safety?of?inferior?oblique?transposition?combined?with?medial?and?lateral?rectus?surgery?in?the?treatment?of?inferior?oblique?hyperfunction?combined?with?V-type?strabismus.?Methods?Thirty-nine?patients?with?inferior?oblique?hyperfunction?combined?with?V-type?strabismus?admitted?to?Jiaxing?Hospital?of?Traditional?Chinese?Medicine?Affiliated?to?Zhejiang?Chinese?Medical?University?from?November?2020?to?September?2021?were?selected?as?study?objects，?and?were?divided?into?combined?operation?group?（n=28）?and?multiple?operation group?（n=11）?according?to?different?surgical?programs.?The?visual?acuity，?eye?position，?cure?rate?of?V?sign，?correction?rate?of?inferior?oblique?hyperfunction，?oculocardiac?reflex，?oculogastric?reflex?and?complications?were?compared?between?two?groups.?Results?One?month?after?surgery，?patients?of?two?groups?recovered?the?first?eye?position，?and?there?were?no?statistical?significances?in?the?number?of?V?sign?cured?and?the?number?of?inferior?oblique?hyperfunction?corrected?（P>0.05）.?Visual?acuity?returned?to?preoperative?level?in?both?groups.?There?were?no?significant?differences?in?oculocardiac?reflex?and?oculogastric?reflex?between?two?groups?（P>0.05）.?There?were?no?inflammatory?reaction，?massive?subconjunctival?hemorrhage，?subcutaneous?hematoma?of?eyelid，?retrobulbar?hemorrhage?and?other?complications?in?two?groups.?Conclusion?The?effect?of?inferior?oblique?transposition?combined?with?medial?and?lateral?rectus?surgery?in?the?treatment?of?inferior?oblique?hyperfunction?combined?with?V-type?strabismus?is?not?inferior?to?that?of?conventional?divided?operation，?but?it?can?reduce?the?number?of?operations?and?avoid?the?pain?caused?by?the?second?operation，?which?is?worthy?of?clinical?application.

[Key?words]?Inferior?oblique?transposition;?Medial?and?lateral?rectus?surgery;?Inferior?oblique?hyperfunction;?V-type?strabismus

V型斜視是指上下注視斜視度相差≥15△的現象[1]。V型斜視是一種常見的斜視類型，發病原因以斜肌功能異常為主，外斜視多于內斜視。向右50°注視時左眼向上運動亢進提示左眼下斜肌亢進；向左50°注視時右眼向上運動亢進提示右眼下斜肌亢進[1]。手術是V型斜視合并下斜肌亢進的首選方案，最為常見的是先根據下斜肌亢進分級程度行下斜肌減弱手術，術后3個月再根據殘余V型斜視情況行內外直肌（后徙/上徙/下徙/縮短）手術，此手術方案成功率高，但需要二次手術，為患者帶來許多困擾。近年來下斜肌聯合內外直肌一次手術成為國內外眾多專家探索的方向。本研究對符合下斜肌亢進合并V型斜視診斷的患者行下斜肌轉位聯合內外直肌（后徙/上徙/下徙/縮短）手術取得良好效果，現將結果報道如下。

1??資料與方法

1.1??一般資料

回顧性選取2020年11月至2021年9月浙江中醫藥大學附屬嘉興中醫院收治的下斜肌亢進合并V型斜視患者39例為研究對象，根據手術方案不同將其分為聯合手術組（n=28）和分次手術組（n=11）。聯合手術組患者男14例，女14例；年齡2～31歲，平均（10.46±4.29）歲；V型外斜視患者18例，V型內斜視患者10例。分次手術組患者男5例，女6例；年齡1～28歲，平均（9.73±2.78）歲；V型外斜視患者8例，V型內斜視患者3例。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。所有患者或家屬在治療前均簽署知情同意書。本研究經浙江中醫藥大學附屬嘉興中醫院醫學倫理委員會審核批準（倫理審批號：MEC-JHTCM2020-?0909）。

1.2??納入、排除標準

納入標準：①單眼或雙眼下斜肌亢進及V型斜視均符合《中華眼科學》（第3版）[1]相關診斷定義；②完成所有治療療程，臨床資料齊全。排除標準：①患重癥肌無力者；②合并葡萄膜炎等其他眼內炎癥者；③合并甲狀腺功能亢進者；④合并糖尿病者。

1.3??方法

術前完善常規檢查排除手術禁忌證。

聯合手術組：根據術前設計的手術量行內外直肌手術。第一眼位水平斜視度<20△，則外斜視行單眼外直肌移位、內斜視行單眼內直肌移位；20△≤第一眼位水平斜視度<40△，則外斜視行雙眼外直肌移位、內斜視行雙眼內直肌移位；40△≤第一眼位水平斜視度<90△，則外斜視行雙眼外直肌移位聯合主斜眼內直肌縮短、內斜視行雙眼內直肌移位聯合主斜眼外直肌縮短。若上轉25°與下轉25°水平斜視度差值<30△，則不行內外直肌垂直移位；若30△≤上轉25°與下轉25°水平斜視度差值<60△，則外斜視行外直肌上徙5mm、內斜視行內直肌下徙5mm；若上轉25°與下轉25°水平斜視度差值≥60△，則外斜視行外直肌上徙10mm、內斜視行內直肌下徙10mm。同時聯合下斜肌轉位，下斜肌亢進+1時后徙至下直肌顳側止端旁2mm、后4mm處，亢進+2時后徙至下直肌顳側止端后4mm處，亢進+3時后徙至下直肌顳側止端后1mm處，亢進+4時下斜肌轉位后新附著點平行于下直肌附著點。

分次手術組：首次先行下斜肌轉位（方法同聯合下斜肌轉位手術）。術后3個月根據斜視情況行內外直肌手術：第一眼位水平斜視度<20△，則外斜視行單眼外直肌移位、內斜視行單眼內直肌移位；20△≤第一眼位水平斜視度<40△，則外斜視行雙眼外直肌移位、內斜視行雙眼內直肌移位；40△≤第一眼位水平斜視度<90△，則外斜視行雙眼外直肌移位聯合主斜眼內直肌縮短、內斜視行雙眼內直肌移位聯合主斜眼外直肌縮短。若二次手術前上轉25°與下轉25°水平斜視度差值<40△，則外斜視行外直肌上徙5mm、內斜視行內直肌下徙5mm；若二次手術前上轉25°與下轉25°水平斜視度差值≥40△，則外斜視行外直肌上徙10mm、內斜視行內直肌下徙10mm。

1.4??觀察指標

①術前、術后（1d、1周、1個月）查視力（以國際標準視力表為準，檢測患者最佳矯正視力）、斜視度（采用角膜映光法、三棱鏡加交替遮蓋法查第一眼位33cm和6m注視時的斜視度，上轉25°和下轉25°的斜視度）、眼球運動（通過九方位眼球運動檢查判斷有無下斜肌功能亢進及亢進程度。下斜肌功能亢進的分級標準[2]：雙眼向左或右側上方45°注視時，以內上轉眼下角膜緣與下瞼緣之間的距離，即鞏膜外露距離判斷下斜肌功能的亢進程度：≥4mm為亢進+4，3mm為亢進+3，2mm為亢進+2，1mm為亢進+l）、裂隙燈下進行眼前段檢查、直接檢眼鏡進行眼底檢查。②眼心反射檢查：Actiheart心電記錄儀記錄術前半小時、術中、術后24h心率，根據心率變化分級。a.重度眼心反射：心率較術前減慢50%以上，出現嚴重心律失常甚至心臟驟停；?????b.中度眼心反射：心率較術前減慢30%～50%，術中或術后48h內出現明顯惡心嘔吐；c.輕度眼心反射：心率較術前減慢10%～30%，術中或術后48h內出現輕微惡心，無嘔吐；d.無眼心反射：心率減慢不明顯，變化在10%以內，無惡心嘔吐癥狀。③眼胃反射評估：術中及術后24h觀察惡心、嘔吐癥狀，惡心、嘔吐評分標準：0分為無惡心、無嘔吐；1分為輕度惡心，每日嘔吐1～2次，但不影響日常生活及進食；2分為每日嘔吐3～5次，影響日常生活及進食；3分為頻繁嚴重惡心，每日嘔吐>5次；4分為需臥床休息。④療效判定：第一眼位正位標準：Krimsky度數：–8△～+8△。上轉25°與下轉25°水平斜視度差值<15△，為V征（–），即治愈；上轉25°與下轉25°水平斜視度差值≥15△，為V征（+），即未愈。下斜肌功能亢進及不足的分級標準同術前[2]。⑤術后（1d、1周、1個月）觀察結膜切口有無炎癥反應或結膜下大量出血隆起、眼瞼皮下血腫、球后血腫等并發癥。

1.5??統計學方法

采用SPSS?23.0統計軟件進行數據分析處理。計量資料符合正態分布的以均數±標準差（）表示，比較采用t檢驗；計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，比較釆用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2??結果

2.1??兩組患者的療效比較

兩組患者術后1個月均恢復第一眼位正位，且V征治愈數和下斜肌亢進矯正數比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。術后1個月，兩組患者的視力均恢復至術前水平，無1例下降。

2.2??兩組患者的眼心反射發生情況比較

兩組患者的眼心反射發生情況比較差異無統計學意義（c2=1.140，P=0.565），見表2。

2.3??兩組患者的眼胃反射比較

聯合手術組患者術中或術后出現眼胃反射19例（67.86%），分次手術組患者術中或術后出現眼胃反射8例（72.73%），兩組患者的眼胃反射發生率比較差異無統計學意義（c2=2.668，P=0.615），見表3。

2.4?&nbsp;兩組患者的并發癥發生情況比較

術后1個月，兩組患者均無炎癥反應、結膜下大量出血、眼瞼皮下血腫、球后血腫等并發癥。

3??討論

針對下斜肌亢進合并V型斜視的手術方式有兩種：①下斜肌與水平直肌分次手術：一期先行下斜肌減弱術、二期再行水平直肌加強-減弱手術（必要時合并肌腱移位術）；②下斜肌與水平直肌聯合手術：下斜肌減弱聯合水平直肌加強-減弱手術（必要時合并肌腱移位術）一次性手術。分次手術的優點在于：①如一期下斜肌減弱術后完全矯正V征，二期手術即可簡單解決單純水平斜視從而提高手術成功率；②如一期下斜肌減弱術后未能完全矯正V征，二期手術可通過水平直肌加強-減弱手術解決水平斜視的同時聯合水平直肌肌腱移位術解決殘余V征從而完全解決斜視問題。但在二次手術時發現下斜肌手術部分瘢痕增生，嚴重者二次手術后瘢痕增生與眼外肌粘連影響術后效果，且二次手術無疑給患者及其家庭帶來更多的心理和經濟負擔，或多或少增加二次創傷。

聯合手術既可減少二次手術瘢痕增生粘連，也可免除患者因二次手術帶來的創傷，從而減輕患者的經濟負擔。國內眾多學者提出在水平直肌加強減弱術基礎上，聯合下斜肌切斷或前轉位術治療，能取得更為理想的治療效果，對下斜肌功能改善也有顯著作用[2-7]。但均因樣本量較小未能得出明確指征。本研究在結合既往經驗的基礎上，提出根據術前設計的手術量行內外直肌手術，首先根據第一眼位斜視度決定水平直肌水平移位或縮短術；然后根據V征程度行水平直肌垂直移位，最后基于扶城賓等[7]報道下斜肌不等量切除前轉位術治療伴有非對稱性下斜肌功能亢進的分離性垂直斜視，根據下斜肌亢進程度聯合亢進下斜肌不同程度轉位。最終取得滿意效果：聯合手術組患者第一眼位正位率100%、V征治愈率96.43%、下斜肌亢進矯正率82.14%；分次手術組患者第一眼位正位率100%、V征治愈率100%、下斜肌亢進矯正數63.64%，兩組患者比較差異無統計學意義。但本研究樣本量小，觀察時間短，遠期效果還需大量數據加以驗證。

綜上，與常規分次手術相比，下斜肌轉位聯合水平直肌手術矯正下斜肌亢進合并V型斜視手術效果無差異，但可減少手術次數，一定程度上避免患者二次手術帶來的痛苦，減輕部分經濟負擔，值得進一步研究探索并加以推廣。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

（收稿日期：2023–02–27）

（修回日期：2023–12–12）