中醫外治法治療膝骨關節炎的研究進展※

李代斌,戚智健,王青華,陳昌紅,胡 飛

(1.南京中醫藥大學江陰附屬醫院,江蘇 無錫 214400;2.上海石筱山傷科學術研究中心江陰研究室,江蘇 無錫 214400)

膝骨關節炎(knee osteoarthritis,KOA)是一種以關節疼痛、腫脹及活動不利為特征的慢性退行性疾病,為臨床常見病、多發病。近年來,中醫藥在KOA的治療中取得較好的療效,尤其是中醫外治法,通過局部外用藥物透皮吸收,直達病所,具有不良反應小、依從性高等優勢[1]。現將中醫外治法治療KOA的研究進展綜述如下。

1 病因病機及辨證分型

中醫認為,KOA歸屬“膝痹”范疇。KOA為本虛標實之證,風、寒、濕等外邪侵襲為發病之標,肝腎不足為發病之本,脈絡痹阻不通為發病的中心環節。《素問·脈要精微論》曰:“膝者,筋之府,屈伸不能,行則僂附,筋將憊矣。”膝為筋之府,人體之筋依附于骨骼,膝痹的病位主要在筋與關節。《素問·上古天真論》提及“五八,腎氣衰,發墮齒槁……七八,肝氣衰,筋不能動……腎臟衰,形體皆極”,強調隨著年齡增長,肝腎逐漸衰敗,筋骨失用,發為膝痹。膝痹的發生還與風、寒、濕等外邪侵襲密切相關,正如清·張璐《張氏醫通》載:“膝為筋之府,膝痛無不因肝腎虧虛者,而虛則風寒濕氣襲之。”

不同醫家對KOA辨證分型的認識有所不同。王康惠等[2]通過總結文獻發現,現代醫家對KOA中醫證型的研究多集中于陽虛寒凝、痰瘀互結、腎虛痰凝3個證型。齊曉鳳等[3]研究發現,KOA常見的證型主要有肝腎虧虛型、寒濕痹阻型、濕熱壅盛型及氣滯血瘀型等。范東華等[4]認為寒濕、腎陽虛是KOA的關鍵證素,而肝腎虧虛、寒濕痹阻是基本證型,并提出應用溫腎宣痹湯治療KOA療效較好。目前臨床上對于膝痹中醫證型的認識仍存在爭議,尚未達成共識。

2 中醫外治法

2.1 中藥貼敷 中藥貼敷療法是指將中藥材研磨成細粉,配合蔥姜汁、白醋、油或酒類調制成藥膏,或將中藥熬煮成膏,外敷于患處,通過藥物透皮吸收直達病所,進而發揮療效的一種治療方法。中藥外敷經皮給藥的方法最早見于《五十二病方》,書中記載了110余首外敷方劑,但內容較為粗糙,且書中對于疾病的分類缺乏記載[5]。《太平惠民和劑局方》中基本涵蓋了所有中醫外治劑型,為后世外治劑型的研究和應用奠定了基礎[6]。關于藥物經皮吸收的機制,《圣濟總錄》指出中藥透皮吸收以通氣、達氣為首要,外用藥如“膏熨蒸浴粉”等,作用于局部,由外及內。中藥貼敷療法的優點可以概括為經皮用藥、不良反應少、患者依從性高等。

張新娟等[7]將120例KOA患者分為治療組和對照組,治療組采用自制筋傷散外敷,對照組口服塞來昔布膠囊,治療兩周后,治療組在改善患者膝關節疼痛及功能評分方面均優于對照組(P<0.05)。楊淑芬等[8]觀察自制苗藥五藤膏治療KOA的療效,總有效率為89.58%。高天慈等[9]觀察鶴膝膏治療早中期KOA的療效,采用視覺模擬評分法(VAS)評分及西安大略和麥克馬斯特大學骨性關節炎指數(WOMAC)評分作為臨床觀察指標,治療組采用自擬鶴膝膏外敷,對照組采用氟比洛芬凝膠貼膏貼敷,療程結束后治療組上述兩項評分均優于對照組(P<0.05)。楊鋒等[10]選取100例寒濕型KOA患者,隨機分為試驗組和對照組,試驗組采用太白膏治療,對照組采用熱熔壓敏膠膏藥基質(安慰劑)治療,采用關節功能評分及WOMAC評分進行療效評估,結果顯示試驗組患膝疼痛及關節活動度較對照組改善明顯。

2.2 中藥熏洗 中藥熏洗是傳統的中醫外治法之一,體現了中醫“內病外治”“由表入里”的治療思想。通過熏洗患膝,一方面促進局部腠理皮毛開泄,使藥力直達病所,祛邪外出;另一方面是利用熏洗產生的熱能使血流速度加快,增加毛細血管通透性,促進藥物擴散和吸收,再結合藥物的抗炎、消腫等藥理作用,緩解患膝的不適。《素問·陰陽應象大論》提到采用熏蒸、沐浴、發汗等方法可溫經通絡、祛邪外出。《圣濟總錄》提及中藥熏洗通過開汗孔導邪外出,從而疏通血脈、開郁散結,改善關節活動度。

李偉等[11]應用自擬中藥熏洗方聯合膝關節鏡治療KOA,并與單純采用關節鏡治療進行對比,結果顯示試驗組血清C反應蛋白(CRP)、白細胞介素-6(IL-6)、TOLL樣受體4(TLR4)水平均低于對照組(P<0.05)。何偉東等[12]使用膝痹病熏洗方配合塞來昔布口服治療KOA,并與單純口服塞來昔布治療進行對比,治療結束后治療組總有效率高于對照組。陳林等[13]觀察洗腿又方熏洗聯合體外沖擊波治療KOA的療效,試驗組與對照組均以體外沖擊波為基礎治療,試驗組在此基礎上加用洗腿又方熏洗治療,結果顯示試驗組在改善患者膝關節疼痛、活動度和功能等方面均優于對照組。

2.3 針刺療法 針刺療法是以中醫理論和經絡學說為指導,運用針刺防治疾病的一種中醫外治法。葉必宏等[14]納入100例KOA患者進行研究,對照組口服氨基酸葡萄糖治療,觀察組在對照組基礎上使用電針聯合推拿治療,結果顯示觀察組白細胞介素-1β(IL-1β)、IL-6、腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平均低于對照組(P<0.05)。具紫勇等[15]采用電針治療KOA患者,治療兩周后,發現電針可以調控細胞因子表達,具有鎮痛、改善膝關節功能的作用。LIU C Y等[16]開展針刺治療KOA的Meta分析,結果顯示與假對照組或空白對照組相比,針刺治療KOA療效明顯,傳統針刺手法與電針治療KOA在顯效方面區別不大,兩者聯合使用則療效更為突出。

2.4 推拿療法 推拿療法是指基于中醫理論,通過對人體肌肉、筋骨等處運用推拿、提捏、按揉等手法,起到疏通經絡、調和氣血等作用。現代醫學認為,推拿療法可松解組織粘連,降低骨內壓,放松肌肉組織,緩解肌肉痙攣,促進局部淋巴循環,改善組織代謝,進而緩解膝關節疼痛和僵硬,改善膝關節功能[17]。

2.5 艾灸 艾灸是利用艾條燃燒時灸火的熱力及藥物作用,通過溫熱刺激和經絡傳導,達到溫經通絡、溫陽散寒之功。《靈樞·九針十二原》載“灸之要,氣至而有效”,艾灸可激發經絡傳感,直達病所。艾灸療法包括艾炷灸、艾條灸、隔物灸、溫針灸、溫灸器灸等多種方法,目前已廣泛應用于臨床,療效確切,不良反應少。王曉玲等[22]將50例KOA患者平均分為對照組和觀察組,治療過程中對照組脫落4例,觀察組采用溫針灸(穴取犢鼻、血海、梁丘、委中、陰陵泉、陽陵泉、內膝眼、風市)治療,對照組未進行治療,結果顯示溫針灸可以緩解疼痛,改善關節功能,提高屈伸肌肌力,維持肌力平衡。

2.6 中藥離子導入 中藥離子導入是利用直流電將藥物有效成分以離子狀態導入體內,對相關穴位產生刺激,達到穴位及藥物的雙重治療效應[23]。

關于中藥離子導入治療KOA的機制探究,劉旸等[24]將80例KOA患者隨機分為對照組和觀察組,觀察組采用康復訓練聯合新型中藥離子導入治療,對照組僅采用康復訓練治療,治療結束后觀察組血清堿性磷酸酶(ALP)、IL-1β、TNF-α水平均低于對照組(P<0.05)。毛永樂等[25]將80例風寒濕痹型KOA患者分為治療組和對照組,對照組口服雙氯芬酸鈉緩釋膠囊治療,治療組在對照組基礎上加用院內制劑下肢洗傷方離子導入治療,結果顯示治療組優良率為75%,臨床總有效率為92.5%,均顯著高于對照組(P<0.05)。

2.7 針刀療法 針刀療法是將中醫的“針”與西醫的“刀”有機結合,用以松解局部攣縮的軟組織,降低骨內壓,恢復膝關節軟骨的內在應力平衡,具有舒筋活絡、緩急止痛、調筋正骨之功。

周喬等[26]將77例重度KOA患者隨機分為針刀組38例與封閉組39例,針刀組患者采用超聲引導下針刀去神經化治療,封閉組患者采用封閉治療,針刀組VAS、WOMAC評分均優于封閉組,初步驗證超聲引導下針刀治療重度KOA可以緩解膝關節疼痛,改善下肢癥狀,提高患者的生活質量。洪漢青等[27]將61例KOA患者隨機分為針刀組(31例)和針灸組(30例),針刀組選取膝關節周圍陽性反應點進行針刀治療,針灸組常規取穴治療,治療結束后,針刀組VAS、WOMAC評分均優于針灸組,提出針刀治療KOA的作用機制可能與調節關節液中的NO、IL-1β、轉化生長因子β1(TGF-β1)水平有關。

3 小結

中醫外治法治療KOA從整體觀念出發,辨證施治,臨床療效肯定,不良反應少,其臨床應用已取得長足進展。近年來有大量運用不同中醫外治法治療KOA的臨床報道,但選取樣本量普遍較少,療效評價標準欠規范,未能清晰闡明其作用機制。因此,今后應開展多中心、大樣本的臨床研究,以進一步探討中醫外治法治療KOA的作用機制,以期為臨床治療KOA提供依據。