新醫(yī)保支付方式改革下公立醫(yī)院績效方案優(yōu)化探討

田龍　徐斌

摘要：2020年，國家醫(yī)療保障局辦公室先后頒布《區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費試點工作方案》《國家醫(yī)療保障按病種分值付費（DIP）技術(shù)規(guī)范》《DIP病種目錄庫（1.0版）》，選取部分省市試點按病種分值付費支付模式，新一輪醫(yī)保支付制度改革開啟。在此背景下，公立醫(yī)院績效方案如何適應(yīng)新的醫(yī)保支付方式改革，成為醫(yī)院精細化運營的關(guān)鍵。通過文獻分析法、實際調(diào)研法等手段，系統(tǒng)分析按病種分值付費下公立醫(yī)院績效方案存在的問題，并從完善指標、提高認知水平、提升整合能力、優(yōu)化考核流程、培養(yǎng)人才等方面，提出優(yōu)化公立醫(yī)院績效管理的建議，助力公立醫(yī)院持續(xù)、穩(wěn)定、健康發(fā)展。

關(guān)鍵詞：按病種分值付費；公立醫(yī)院；績效方案

0 引言

2017年6月，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》發(fā)布，實現(xiàn)了國家層面的醫(yī)保支付制度改革落地，自此醫(yī)保支付制度改革進入深水區(qū)[1]。另外，國家衛(wèi)生健康委員會頒布的《國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊》《國家二級公立醫(yī)院績效考核操作手冊》，以及國家衛(wèi)生健康委員會與國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合頒布的《關(guān)于加強公立醫(yī)院運營管理的指導(dǎo)意見》等一系列文件，以績效考核為抓手，推動公立醫(yī)院不斷深入改革，新增考核指標，以提升病案首頁質(zhì)量、完善滿意度調(diào)查、提高信息化建設(shè)為主，不斷提升醫(yī)務(wù)人員工作積極性，推動三級公立醫(yī)院積極落實公益性定位，為公立醫(yī)院績效考核指明了方向[2]。目前，醫(yī)保支付制度改革已經(jīng)成為影響公立醫(yī)院發(fā)展的重要外部因素。同時，公立醫(yī)院績效考核作為公立醫(yī)院內(nèi)部精細化管理的重要一環(huán)，有利于調(diào)動職工工作積極性，穩(wěn)定人才隊伍。在醫(yī)保支付方式改革背景下，完善績效管理方案，對公立醫(yī)院健康、持續(xù)發(fā)展至關(guān)重要。

1 醫(yī)保支付方式改革下公立醫(yī)院績效方案體系的變遷

1.1 醫(yī)保支付方式與醫(yī)院績效管理聯(lián)動1.0模式

在很長一段時間內(nèi)，醫(yī)保支付方式是按照醫(yī)療服務(wù)項目進行結(jié)算，即“項目”模式。當時的公立醫(yī)院績效管理核算還是簡單的收入減支出，再加單項提成的模式。在“項目”模式下，公立醫(yī)院為獲取更多醫(yī)保資金，存在過度診療的現(xiàn)象，加之當時藥品、耗材存在加成收入，公立醫(yī)院不斷擴大規(guī)模，以規(guī)模效應(yīng)保證自身高速發(fā)展。

1.2 醫(yī)保支付方式與醫(yī)院績效管理聯(lián)動2.0模式

隨著醫(yī)保資金壓力不斷增大，我國積極推進醫(yī)保支付方式改革，將其轉(zhuǎn)為“項目結(jié)算+總額控制”模式，以此控制不斷增長的醫(yī)保資金支出。為了適應(yīng)醫(yī)保制度改革要求，各級公立醫(yī)院績效管理改為RBRVS（基于資源的相對價值比率）、KPI（關(guān)鍵績效指標）、平衡計分卡等模式，以工作量考核為基礎(chǔ)，以醫(yī)療服務(wù)項目為核算依據(jù)，重點關(guān)注各科室工作量，多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬[3]。同時，注重成本核算，進行全成本核算模式，以適應(yīng)醫(yī)保機構(gòu)設(shè)置的總額或定額控制。

1.3 醫(yī)保支付方式與醫(yī)院績效管理聯(lián)動3.0模式

按照《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，國家醫(yī)療保障局大力推進大數(shù)據(jù)應(yīng)用，推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，DIP（按病種分值付費）或DRGS（疾病診斷相關(guān)分組）模式進入實施階段。按病種分值付費方式的目標就是醫(yī)保資金、醫(yī)院、患者三方共贏，即醫(yī)保資金支出在可控范圍內(nèi)，公立醫(yī)院可持續(xù)健康運轉(zhuǎn)，患者可以獲得高水平的醫(yī)療救助。當前，各醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)開始探索新的公立醫(yī)院績效考核模式，部分醫(yī)療機構(gòu)在CMI（病例組合指數(shù)）得分、DIP點數(shù)結(jié)算率等方面進行了可行性研究。但是，要使醫(yī)保支付方式與績效管理方案更加契合，就要匹配更優(yōu)化的措施。

醫(yī)保支付方式與醫(yī)院績效管理聯(lián)動機制見表1。

2 按病種分值付費下公立醫(yī)院績效方案存在的問題

2.1 公立醫(yī)院績效方案與按病種分值付費模式脫鉤

目前，公立醫(yī)院績效管理方案以醫(yī)療服務(wù)收費項目為基底，在核算收費項目的基礎(chǔ)上，利用KPI考核來計算各核算單元績效。這種績效管理模式有利于推動公立醫(yī)院快速發(fā)展，但是與當前按病種分值付費方式格格不入。當醫(yī)師一味追求工作量，必然會導(dǎo)致患者報銷金額超過該病種醫(yī)保支付的金額，使醫(yī)院經(jīng)濟利益受損。在當前按病種分值付費方式下，績效考核方案需要整合醫(yī)務(wù)、護理、醫(yī)技、醫(yī)保及財務(wù)等多方面的數(shù)據(jù)，但目前績效考核方案不能完全適應(yīng)以病種分值付費實施為主的醫(yī)保改革，績效考核方案中并未體現(xiàn)按病種分值付費的相關(guān)考核指標，導(dǎo)致醫(yī)院績效考核無法全面起到經(jīng)濟杠桿的作用，部分功能缺失。

2.2 公立醫(yī)院相關(guān)人員對按病種分值付費方式改革認識不足

按病種分值付費方式作為新生事物，試點城市的公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及科室主任并未全面、系統(tǒng)、完整地了解其實施原理、實施路徑和反饋應(yīng)用效果，在績效改革過程中仍然按照原有思路考慮績效體系建設(shè)，導(dǎo)致目前績效考核機制落后于醫(yī)保支付方式改革。例如，調(diào)整績效方案時，仍以工作量為考核基礎(chǔ)，出現(xiàn)收入增加但醫(yī)保不買單問題，致使醫(yī)院經(jīng)濟效益受損。同時，各試點城市醫(yī)保局為了進一步優(yōu)化按病種分值付費支付方式，每月都會對公立醫(yī)院上傳的數(shù)據(jù)進行測算，并把結(jié)果反饋至各家公立醫(yī)院。然而，公立醫(yī)院并未重視收到的反饋結(jié)果，對于醫(yī)保局提出的問題缺乏相應(yīng)的處理措施，導(dǎo)致按病種分值付費考核與醫(yī)院績效考核方案無法匹配，進而影響醫(yī)院整體績效考核方案的優(yōu)化和改進。

2.3 公立醫(yī)院績效方案整合能力不足

在新的醫(yī)保付費模式下，公立醫(yī)院績效方案仍然按照原模式在各個模塊下進行分類考核，以重點考核工作量為基礎(chǔ)，分別從病案、醫(yī)保、財務(wù)、信息、醫(yī)務(wù)等方面進行經(jīng)濟核算。然而，原有績效考核方案已無法適應(yīng)當下的醫(yī)保機制改革要求。在當前醫(yī)保政策下，病案質(zhì)量的好壞，尤其是編碼填寫規(guī)范與否，成為醫(yī)保能否回款的關(guān)鍵。例如，惡性腫瘤放化療結(jié)合治療的病人，花費較高，但因未填寫操作編碼，錯誤進入保守治療組，RW（權(quán)重）分值降低近2 000分。但是，當前績效考核模式對于病案質(zhì)量、臨床路徑等方面的考核較少，無法適應(yīng)現(xiàn)有的醫(yī)保支付政策。同時，部分醫(yī)院在績效考核過程中加大對CMI、DIP分值等的考核力度，又出現(xiàn)了阻礙新技術(shù)發(fā)展的情況。這是因為過度考核DIP分值盈虧金額，可能導(dǎo)致公立醫(yī)院推諉重患者、降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等情況的發(fā)生。所以，如何強化公立醫(yī)院績效考核方案的整合能力，平衡原方案與按病種分值付費方式的關(guān)系，成為公立醫(yī)院績效考核面臨的突出問題。

2.4 公立醫(yī)院績效考核方案不細致

目前，主流績效考核方案以“RBRVS+KPI”為主，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得。通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)，此種績效考核以院、科兩級考核為主，醫(yī)院僅僅對科室進行考核，科室再進行二次分配。此種績效考核方案會出現(xiàn)二次分配不公平、護理崗位績效較低等問題。以此次醫(yī)保支付方式改革為例，部分醫(yī)院在KPI中添加CMI考核、分值盈虧額等指標。通過相關(guān)指標考核，醫(yī)院保證了醫(yī)?；乜铑~與實際報銷額差額縮小，將考核壓力下移到科室一級，但是由于部分科室無法形成統(tǒng)一的績效考核二次分配方案，相關(guān)人員出現(xiàn)不團結(jié)、消極怠工等問題。此外，由于護理崗位操作難度較小，同時工作流程復(fù)雜、工作煩瑣，在按病種分值付費模式下的績效考核方案優(yōu)化中，并未涉及護理崗位績效方案優(yōu)化措施，導(dǎo)致護理人員工作積極性受到影響。

2.5 績效考核方案未能充分發(fā)揮“指揮棒”的作用

公立醫(yī)院績效考核作為醫(yī)院經(jīng)濟運營管理的重要方面，對醫(yī)院總體戰(zhàn)略發(fā)展具有關(guān)鍵推動作用。然而，部分公立醫(yī)院過分強調(diào)其經(jīng)濟考核作用，忽視其對于醫(yī)院戰(zhàn)略引導(dǎo)和社會效益的作用，導(dǎo)致醫(yī)護、醫(yī)技注重短期經(jīng)濟效益，疏于科室、專業(yè)長期發(fā)展。同時，當前主流考核方案突出強調(diào)醫(yī)療服務(wù)項目點值工作量的計算，醫(yī)療服務(wù)項目點值大小基于各地市醫(yī)保局公布的醫(yī)療服務(wù)項目收費價格確定。醫(yī)療服務(wù)項目收費的公布具有滯后性、統(tǒng)籌性，導(dǎo)致考核方案無法有效地鼓勵技術(shù)創(chuàng)新，使績效方案這個“指揮棒”無法充分發(fā)揮其經(jīng)濟杠桿的作用。

3 按病種分值付費下公立醫(yī)院績效管理優(yōu)化路徑

3.1 優(yōu)化績效考核方案，完善KPI結(jié)構(gòu)

當前，公立醫(yī)院績效考核方案需要重新設(shè)置、規(guī)劃KPI，結(jié)合按病種分值付費方式的相關(guān)規(guī)定，新增CMI、DIP分值（RW）、預(yù)結(jié)算金額等關(guān)鍵性指標，突顯KPI考核的重要性。由于醫(yī)保支付方式的改變，公立醫(yī)院要通過完善KPI，積極引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員合理診療，避免一味追求工作量，因為原有模式無法再獲得相應(yīng)的績效，也會造成無效勞動，以及醫(yī)院、科室成本增加，給醫(yī)院經(jīng)濟運行帶來負面影響。同時，公立醫(yī)院要完善成本控制指標，積極將全成本核算模式引入績效改革，分析醫(yī)保支付方式變化對醫(yī)院相關(guān)成本造成的影響，將成本控制作為優(yōu)化績效的重要方面，落實院、科兩級成本核算模式，將科室成本控制作為科室績效二次分配的重要考核指標，促進各個科室節(jié)支降耗，實現(xiàn)科室健康發(fā)展。

3.2 提高公立醫(yī)院對新支付方式的認知，完善復(fù)合型人才培養(yǎng)機制

按病種分值付費是當前醫(yī)保支付方式改革的重要內(nèi)容，只有提升公立醫(yī)院所有醫(yī)務(wù)人員對于醫(yī)保支付方式改革重要性的認識，才能在此次改革中抓住先機。公立醫(yī)院需要加強培訓(xùn)，采用全員培訓(xùn)與重點培訓(xùn)相結(jié)合的方式，強化考核力度，每月或每季培訓(xùn)按病種分值付費的相關(guān)知識[4]。同時，公立醫(yī)院應(yīng)結(jié)合醫(yī)保支付方式改革內(nèi)涵和具體指標，完善內(nèi)部績效考核制度，積極將醫(yī)?；乜盥?、CMI、醫(yī)保盈虧額作為重要指標，避免醫(yī)保虧損情況的發(fā)生。公立醫(yī)院各個臨床科室要設(shè)置DIP核算專員。醫(yī)務(wù)科、醫(yī)?？啤⒇攧?wù)科等相關(guān)科室聯(lián)合對核算專員進行培訓(xùn)，使其在了解科室患者病情的前提下，熟悉科室運營狀況、績效分配情況和DIP扣款情況，并及時將醫(yī)保情況反饋至科主任、護士長，公立醫(yī)院應(yīng)督促科室相關(guān)人員熟悉、了解按病種分值付費的最新要求，力求使核算專員成為懂業(yè)務(wù)、懂醫(yī)保管理、懂運營管理的復(fù)合型人才。

3.3 堅持問題導(dǎo)向，提升績效考核方案整合能力

按病種分值付費方式改革后，醫(yī)保管理方面對公立醫(yī)院經(jīng)濟運營的影響越來越大。當前，公立醫(yī)院需要強化績效考核整合能力，全面整合醫(yī)保管理、醫(yī)務(wù)管理、護理管理、運營管理及信息化管理，優(yōu)化整合能力；改變原有KPI考核模式，將各個管理模塊進行整合、統(tǒng)一；每月召開運營管理調(diào)度會，綜合分析各方面存在的問題，并以工作小組的形式將解決方案上報至院辦公會。同時，公立醫(yī)院要加強信息化改造工程，注重運營基礎(chǔ)數(shù)據(jù)調(diào)取工作，做到基礎(chǔ)數(shù)據(jù)準確、完整，對各部門的運行指標進行整合分析。

3.4 細化考核指標，優(yōu)化績效方案考核流程

面對醫(yī)保支付方式改革的壓力，公立醫(yī)院應(yīng)細化考核指標，優(yōu)化績效方案考核流程；從制度流程方面下功夫，改變原有績效變化流程，重新梳理績效考核方案的各個關(guān)鍵節(jié)點；成立由主要領(lǐng)導(dǎo)任組長的績效改革領(lǐng)導(dǎo)小組，優(yōu)化運營各環(huán)節(jié)，注重績效改革措施的結(jié)果反饋，使得績效考核關(guān)鍵節(jié)點符合醫(yī)院整體發(fā)展方向。公立醫(yī)院績效優(yōu)化流程見圖1。

公立醫(yī)院要繼續(xù)落實院、科兩級績效管理負責制度，對科室二次分配進行原則性把控，在符合多勞多得原則基礎(chǔ)上，保證二次分配的公平性，引入二次分配目標責任書制度；科室需要將各成員簽字的二次分配方案提交至醫(yī)院，由醫(yī)院審核后作為科室二次分配的方案。此外，在按病種分值付費模式下，醫(yī)療服務(wù)性收費項目除了人員支出等定額支出，接近于“零成本”，即使出現(xiàn)患者報銷額超過醫(yī)保回款額的情況，按比例系數(shù)分攤后，剩余部分仍然是公立醫(yī)院凈所得。所以，公立醫(yī)院需要完善原有績點分值核定工作，增加醫(yī)療服務(wù)性收費的各項目點值比重，提升醫(yī)護人員勞動價值項目的點值。

3.5 健全績效考核體系，強化績效考核結(jié)果運用

建立績效考核體系，是公立醫(yī)院達成整體戰(zhàn)略目標、實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的重要手段。公立醫(yī)院必須牢固樹立結(jié)果導(dǎo)向思維，將日?？己伺c結(jié)果應(yīng)用相結(jié)合。公立醫(yī)院績效考核不只發(fā)揮經(jīng)濟杠桿的作用，更重要的是通過績效結(jié)果的應(yīng)用，實現(xiàn)醫(yī)院總體戰(zhàn)略目標的達成與職工個人價值實現(xiàn)相結(jié)合。為此，公立醫(yī)院需要每月對績效考核結(jié)果進行系統(tǒng)分析，及時發(fā)現(xiàn)運營過程中存在的問題，并分析其原因，通過不斷改進績效考核方案，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員嚴格遵守醫(yī)院各項事務(wù)流程及要求。同時，公立醫(yī)院通過系統(tǒng)分析歷史數(shù)據(jù)，在采取以資源為基礎(chǔ)的相對價值比率模式下，明確分類醫(yī)療服務(wù)項目的固定成本和非固定成本，核算出各個醫(yī)療服務(wù)項目的具體成本。通過醫(yī)療服務(wù)項目成本來確定各個項目的點值，能有效避免因醫(yī)療服務(wù)項目價格調(diào)整滯后而無法準確反映各個項目為醫(yī)院帶來的實際價值的情況，從而推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

4 結(jié)語

新醫(yī)保支付方式改革不斷深入，對公立醫(yī)院運營管理提出了更高要求。公立醫(yī)院需要從完善KPI結(jié)構(gòu)、提升改革認知、加強復(fù)合型人才培養(yǎng)、細化考核指標、整合考核流程及強化績效考核結(jié)果運用等方面下功夫，系統(tǒng)、全面地完善績效考核方案，使績效考核方案適應(yīng)新醫(yī)保支付方式改革的需要，提升運營管理水平，實現(xiàn)高質(zhì)量、可持續(xù)發(fā)展。

參考文獻

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收稿日期：2023-05-09

作者簡介：

田龍，男，1989年生，碩士研究生，會計師，主要研究方向：績效管理、財務(wù)管理、運營管理。

徐斌，女，1989年生，本科，主要研究方向：績效管理、財務(wù)管理。