PDCA循環管理結合加速康復護理模式在剖宮產圍手術期的應用

蔡 華 陳麗平 陸 燕

江蘇省南通大學第二附屬醫院產科，江蘇南通 226001

隨著生育政策的開放，高危妊娠增加，我國剖宮產率逐漸增高，且高于全球平均水平[1-2]。圍手術期產婦存在恢復時間長、切口疼痛、活動受限、胃腸功能障礙和乳汁分泌障礙等問題，嚴重影響產婦的身心健康[3]。加速術后康復（enhanced recovery after surgery，ERAS）是對圍手術期患者實施的一系列干預措施，以促進患者術后恢復、降低并發癥為目標[4]。在剖宮產圍術期護理中加入ERAS 理念，能促進剖宮產后產婦身體康復[5-6]。鑒于加速術后護理的實施，涉及多個方面，難以保證干預質量。計劃- 執行- 檢查- 處理（plan-do-check-act，PDCA）循環管理，是進行質量管理的科學方法，可以有效提高醫院護理工作質量[7]。本研究將PDCA 循環管理理念融入到加速康復護理中，構建新型加速康復護理模式，旨在探討其對產科圍手術期康復效果、泌乳功能及患者滿意度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年1—7 月南通大學第二附屬醫院（本院）產科收治的160 例剖宮產產婦為研究對象，采用隨機數表法分為對照組和研究組，每組各80 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性，見表1。本研究經本院醫學倫理委員會批準（倫理編號：2021KT156），所有研究對象均簽署知情同意書。納入標準：①單胎；②既往體?。虎塾衅蕦m產指征，產婦選擇剖宮產終止妊娠。排除標準：①嚴重妊娠合并癥；②術后需立即轉科治療。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

對照組采用常規產科護理，術前常規宣教、術前禁食6 h；術中常規護理；術后6 h 禁食后開放流質飲食，排氣后正常飲食，術后6 h 翻身，術后自控鎮痛泵24 h，術后24 h 拔尿管，拔管后下床活動，常規母嬰宣教。

研究組采用新型加速康復護理模式。（1）計劃（plan，P）。質量改進研究小組包括臨床、護理、麻醉醫師等相關人員。圍手術期加速康復護理模式包括①健康教育：剖宮產術前健康教育，術后產后康復、新生兒護理等方面培訓。②嘔吐預防：多種方法聯合預防嘔吐發生，預防術中及術后低血壓；術中及術后預防性使用止吐劑。③疼痛護理：盡量祛除疼痛誘發因素，術后盡早祛除導管，術中及術后保持靜脈導管、尿管通暢，避免牽拉、堵塞引起疼痛；使用多模式鎮痛方案，定時監測產后疼痛情況，不斷調整鎮痛方案，達到最佳鎮痛效果。④營養管理：術后鼓勵早期進食，術后2 h 進流質，術后6 h 進半流食，排氣之后進普食。飲食宜進食牛奶、水果、蔬菜和糖類，適量的纖維素以防止便秘。⑤血糖管理：術后密切關注產婦血糖水平，對術后的飲食、體重和運動給予合理建議和持續評估，減少血糖異常帶來的不良影響。⑥預防栓塞：采用機械和藥物等方法，降低分娩后發生栓塞的風險。⑦早期運動：術后2 h 床上活動，如翻身、側身半臥位等，術后6 h 床上屈膝及踝泵活動，術后24 h 后協助產婦下床活動，動作緩和，防止切口二次損傷。⑧尿管管理：一般術后6 ～12 h 拔除，若術后不需評估尿量的產婦，產后立即拔除導尿管。⑨新生兒及母乳喂養指導：舉辦產后知識講座，介紹圍產期產婦常見疾病的預防、新生兒預防接種注意事項、沐浴、撫觸、母乳喂養等知識。⑩乳房護理：喂哺前，用溫熱濕毛巾對乳頭及乳暈進行清潔及溫熱濕敷，增加乳暈皮膚的延展性。喂哺后，指導產婦及照護者對乳房的清潔及乳房按摩。（2）執行（do，D）。針對加速康復護理模式相關要點、重點，進行專項培訓與考核；嚴格執行圍手術期加速康復護理模式。（3）檢查（check，C）。成立質量改進考核小組，由兩名產科?？谱o士（主管護師），科護士長及護士長組成，負責制訂調查考核表，在產婦出院的前一天進行調查，評估在院期間各項護理措施執行情況及住院滿意度，結合獎懲機制，匯總每月考核結果與個人每月績效掛鉤。（4）處理（act，A）。每周召開質控會，由科護士長主持，全體科室人員參與，總結及歸納在已出院產婦護理中發現的問題，分析原因，提出針對性的改進措施，并將其納入下一個PDCA 循環中。

1.3 觀察指標及評價標準

①術后泌乳功能：術后喂養情況、乳房脹痛、泌乳始動時間。②術后恢復：首次肛門排氣時間、首次排便時間、首次自主排尿時間、首次下床活動時間、切口愈合時間。③術后切口疼痛：采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[8]評估產婦術后12、24 h 切口疼痛情況。④術后并發癥、住院情況：并發癥包括產后出血、產褥感染、嘔吐、腹脹、便秘、腸梗阻、尿潴留、尿路感染等，住院情況為術后住院天數及費用。⑤護理滿意度：產婦出院前對住院期間的護理工作進行滿意度評價，分為很滿意、滿意、一般、不滿意、很不滿意[9]。

1.4 統計學方法

使用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據處理，計量資料用均數±標準差（）表示，采用t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后泌乳功能

2.1.1 兩組產婦喂養情況及乳房脹痛比較 研究組母乳喂養率高于對照組，人工喂養、混合喂養率低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。研究組乳房脹痛發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組產婦喂養情況及乳房脹痛比較[n（%）]

2.1.2 兩組產婦泌乳始動時間比較 研究組產婦中泌乳始動時間＜24 h 的占比高于對照組，泌乳始動時間在24 ～48 h 的占比低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。兩組中泌乳始動時間＞48 h的占比比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表3。

表3 兩組產婦泌乳始動時間比較[n（%）]

2.2 兩組產婦術后恢復情況比較

研究組產婦術后首次肛門排氣、排便、自主排尿、下床活動及切口愈合時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。研究組產婦術后12 h VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。兩組產婦術后24 h VAS 評分，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表4。

表4 兩組產婦術后恢復情況比較（）

表4 兩組產婦術后恢復情況比較（）

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2.3 兩組產婦術后并發癥及住院情況比較

研究組產婦術后住院天數及住院費用低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。兩組術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表5。

表5 兩組產婦術后并發癥及住院情況比較

2.4 兩組產婦住院期間護理滿意度比較

研究組產婦住院期間護理滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表6。

表6 兩組產婦住院期間護理滿意度比較n（%）]

3 討論

醫院間的加速術后護理實施存在較大差異，高質量實施ERAS 能減少圍手術期護理的差異，改善患者預后[10]。日間手術室應用PDCA 循環護理管理可提高患者術后護理滿意度[11]，本研究中將PDCA 循環管理理念有機地融入加速康復護理模式中，確保措施的高質量實施。

3.1 PDCA循環管理結合加速康復護理模式改善圍產期泌乳功能

本研究中研究組母乳喂養率高于對照組，研究組中泌乳始動時間＜24 h 的產婦占比高，泌乳始動時間在24 ～48 h 的產婦占比低，而對照組乳房脹痛發生率高，這與之前的研究結果相符合[5]。究其原因可能與產前針對照護者和產婦的健康宣教以及產后專業的乳房護理有關，結合PDCA 循環管理模式，不斷對宣教流程、乳房護理流程及效果進行評價再改進，提高家庭母乳喂養的意識，以及術后專業的母乳喂養護理及乳房護理，減少乳房脹痛的發生，提高早期泌乳及母乳喂養率。

3.2 PDCA循環管理結合加速康復護理模式改善圍產期術后恢復

多模式鎮痛是一種經濟、安全的手段[12]。本研究中，研究組產婦術后的12 h 的疼痛評分低于對照組，說明鎮痛效果優于對照組，這可能與高質量地實施多模式鎮痛有關。圍產期早期下床的重要性和必要性已被反復強調[13]，但仍難以實施。一項研究指出[14]，影響產婦術后首次下床的因素在于產婦及醫護人員以往的錯誤觀念。本研究顯示，早期的健康教育，術后倡導早期床上及下床活動，大大改善了產婦的首次下床活動時間，研究組產婦術后首次下床活動時間明顯短于對照組，此外，研究組產婦術后首次肛門排氣、排便、自主排尿、切口愈合時間短于對照組，這與國內的研究[15]也是一致的，剖宮產術后早期下床活動能減少產婦機體功能抑制，刺激激素分泌加速泌乳，促進產后康復，減少并發癥。PDCA循環管理結合加速康復護理模式，可能是通過PDCA循環管理，早期的多模式鎮痛、嘔吐預防，改善產婦的術后體驗，結合術后早期的下床活動，改善患者術后的胃腸功能、泌尿功能及切口愈合情況。

3.3 PDCA循環管理結合加速康復護理模式改善圍產期住院時間及護理滿意度

接受快速康復措施的產婦平均住院時間短于接受標準治療的患者[16]。有研究表明[17]，快速康復干預措施，能改善圍產期住院時間及產婦的滿意度。PDCA 護理可以有效防范護理過程中的潛在風險，提高患者滿意度、護理完整性和服務質量[18]。本研究表明，研究組產婦術后住院天數及住院花費均低于對照組，研究組產婦住院滿意度高于對照組，但兩組患者并發癥發生率比較無明顯差異，這可能與本研究樣本量不足有關。

綜上所述，本研究將PDCA 循環管理理念有機地融入加速康復護理模式中，確保措施的高質量實施，能夠改善圍產期產婦的泌乳功能，加速圍手術期康復，減少住院時間及費用，提高護理滿意度，具有臨床應用和推廣價值。但本研究中，產婦的主要照護者未能充分參與其中，作用發揮不完全，可在今后的方案加以完善。