女性重度尿道狹窄傷殘?jiān)u定一例

汪博文

安徽衡磊司法鑒定所，安徽 合肥 230000

一、案例

（一）簡(jiǎn)要案情

蔡某，女，35 歲，某年1 月20 日因交通事故撞倒受傷，傷后前往某醫(yī)院診療。現(xiàn)臨床診斷為：1.寰椎骨折；2.寰樞椎半脫位；3.枕骨骨折。現(xiàn)因案情處理需要，對(duì)其傷殘程度參照《人體損傷致殘程度分級(jí)》進(jìn)行司法鑒定。

（二）病史摘要

蔡某于某年1 月20 日因交通事故外傷入院，體格檢查為腹平軟，無明顯壓痛，下腹部稍膨隆，壓痛陽性，骨盆擠壓試驗(yàn)（+），左股動(dòng)脈加壓器固定在位，小腿畸形腫脹，外固定夾板固定在位，觸痛（+），活動(dòng)受限。于1 月22 日行椎管內(nèi)麻醉下行經(jīng)尿道膀胱鏡檢查+ 尿道狹窄段切開術(shù)，術(shù)中見距尿道外口6cm 處尿道狹窄，炎性息肉生成，置入斑馬導(dǎo)絲，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下緩慢擴(kuò)張至膀胱，見膀胱頸口抬高，膀胱各壁無明顯新生物，雙側(cè)輸尿管開口位置正常，擴(kuò)張5 分鐘后更換為電切鏡鏡鞘，進(jìn)鏡順利，查看狹窄段長約1cm，其間可見瘢痕環(huán)生成，自狹窄部尿道六點(diǎn)處開始分別切除息肉及瘢痕組織，電切鏡再次進(jìn)入膀胱，再次電凝止血后，查狹窄尿道電切處無活動(dòng)性出血，膀胱內(nèi)無組織殘留，膀胱無穿孔，注入生理鹽水350ml，拔除電切鏡，按壓膀胱觀察小便排出通暢，置入F22 三腔尿管順利。出院診斷為骨盆骨折，右側(cè)血?dú)庑兀p側(cè)肺挫傷，閉合性腹部損傷，膀胱損傷，血尿，盆腔積血。

同年2 月4 日，蔡某因“活動(dòng)后出現(xiàn)肉眼血尿，呈鮮紅色，伴尿道疼痛，呈持續(xù)性燒灼樣疼痛”再次入院，于2 月4 日行“尿道膀胱鏡檢查+止血術(shù)”，術(shù)中見膀胱內(nèi)大量血凝塊，沖洗出膀胱內(nèi)血凝塊，見雙側(cè)輸尿管開口位置正常，電切鏡進(jìn)入膀胱，電凝止血可疑出血點(diǎn)，查無活動(dòng)性出血，膀胱內(nèi)無血塊殘留，膀胱無穿孔，注入生理鹽水350ml，拔除電切鏡，按壓膀胱觀察小便排出通暢，置入F22 三腔尿管順利。

（三）法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

被鑒定人蔡某主訴：尿頻，尿流變細(xì)，有滴尿的現(xiàn)象，排尿時(shí)間長，出門需要穿尿不濕。查體：被鑒定人緩行入室，尿不濕在位，骨盆擠壓征（+），膀胱擠壓試驗(yàn)（-）。四肢肢體活動(dòng)、肌力、肌張力無明顯異常。

（四）閱片記錄

1.蔡某受傷當(dāng)天骨盆CT 片（如圖1 所示）：骶骨、左側(cè)髂骨骨折，斷端分離，骨折線累及骶髂關(guān)節(jié)；雙側(cè)恥骨上下支、雙側(cè)坐骨支骨折，可見多發(fā)骨碎片，部分?jǐn)喽朔蛛x移位。

圖1 受傷當(dāng)天骨盆X 片

2.蔡某損傷后9 個(gè)月后的骨盆X 片（如圖2所示）：骨盆多發(fā)陳舊性骨折改變，骨折線模糊，部分?jǐn)喽隋e(cuò)位畸形愈合；骨盆雙側(cè)閉孔形態(tài)不對(duì)稱。

圖2 損傷后9 個(gè)月后的骨盆X 片

3.蔡某損傷后9 個(gè)月后的逆行泌尿造影X 片（如圖3 所示）：尿道纖細(xì)，部分管腔顯示不清。提示：尿道狹窄。

圖3 損傷后9 個(gè)月后的逆行泌尿造影X 片

4.蔡某損傷后9 個(gè)月后的尿動(dòng)力學(xué)檢查報(bào)告單（如圖4 所示）：膀胱功能減弱；膀胱容量小；膀胱順應(yīng)性低；儲(chǔ)尿袋逼尿肌偶見不穩(wěn)定收縮；排尿期逼尿肌收縮有力，尿流率減低，膀胱出口梗阻，殘余尿增加。結(jié)合病史考慮外傷性尿道狹窄，膀胱功能降低。

圖4 損傷后9 個(gè)月的尿動(dòng)力學(xué)檢查報(bào)告單

（五）鑒定意見

被鑒定人蔡某因道路交通事故致尿道損傷后遺尿道重度狹窄，構(gòu)成七級(jí)傷殘；其骨盆多發(fā)骨折，遺留骨盆畸形愈合，構(gòu)成十級(jí)傷殘。

二、討論

尿道是從膀胱排出體外的一種通道。男性尿道較為細(xì)長，長度在16.0 ～22.0cm，起點(diǎn)為膀胱的尿道內(nèi)口，終止于尿道外口，女性尿道粗而短，長度在2.5 ～5.0cm，平均為3.5cm，起點(diǎn)為尿道內(nèi)口，自膀胱頸部開始向下向前止于尿道口，并在恥骨聯(lián)合的保護(hù)之中。故男性尿道損傷多見，而女性尿道損傷極為罕見。本案中蔡某為女性，其因交通事故導(dǎo)致骨盆多發(fā)性骨折伴膀胱、盆腔多處損傷，現(xiàn)遺留尿道狹窄，如何正確具體評(píng)定其尿道狹窄的程度是一個(gè)值得探討的問題。

后天性尿道狹窄，特點(diǎn)是范圍局限，包括外傷性骨盆骨折、騎跨傷。在骨盆骨折時(shí)，由于斷端的移位，可牽拉、擠壓或直接刺傷尿道，導(dǎo)致尿道損傷［1］，同樣騎跨傷后期進(jìn)行醫(yī)療檢查或者手術(shù)治療均會(huì)讓尿道損傷后瘢痕攣縮所導(dǎo)致的尿道狹窄范圍擴(kuò)大。

本案中，根據(jù)被鑒定人蔡某病歷記載，其因車禍導(dǎo)致?lián)p傷，首次住院查體可見下腹部稍膨隆，壓痛陽性，骨盆擠壓試驗(yàn)（+），本次外傷明確，結(jié)合其損傷當(dāng)時(shí)所攝影像及手術(shù)記錄，提示其骨盆多發(fā)性骨折及盆腔、會(huì)陰多處損傷。客觀說明本次交通事故直接作用于被鑒定人的骨盆、會(huì)陰部的作用力強(qiáng)大，其尿道損傷具有外傷基礎(chǔ)。

司法鑒定實(shí)務(wù)中一般認(rèn)為，男性Qmax 大于15ml/s 為正常，女性Qmax 正常值20 ～36ml/s。Qmax 會(huì)隨年齡而變，相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，Qmax 平均值從14 歲時(shí)的35ml/s 下降到50 歲時(shí)的15 ～20ml/s，10 ～20 歲的年輕男性Qmax 每5 年下降1 ～2ml/s。其中，Qmax 小于10ml/s 的男性和小于15ml/s 的女性表明膀胱排尿壓力和尿道阻力之間的平衡被破壞［2］。而膀胱儲(chǔ)尿期和排尿壓需保持在一定范圍（儲(chǔ)尿期40cmH2O，排尿期40 ～60cmH2O）內(nèi)，才可能避免腎功能損害［3］。根據(jù)被鑒定人蔡某損傷9 個(gè)月后的尿動(dòng)力學(xué)檢查報(bào)告單，其膀胱殘余尿量為112.74ml（大于殘余尿正常參考值），最大尿流率為3.81ml/s（遠(yuǎn)小于女性Qmax 平均值），可見其膀胱功能減弱，膀胱容量小、順應(yīng)性低，結(jié)合被鑒定人主訴其尿頻，尿流變細(xì)，有滴尿，排尿時(shí)間長的現(xiàn)象，客觀說明其存在嚴(yán)重的排尿功能障礙。

逆行尿道聲學(xué)造影通過向尿道腔內(nèi)直接注入造影劑，擴(kuò)張病變區(qū)尿道，造影劑在病灶區(qū)與正常尿道之間形成聲窗，有利于對(duì)病變結(jié)構(gòu)的顯示［4］。根據(jù)被鑒定人損傷9 個(gè)月后的逆行尿道造影，其尿道纖細(xì)，部分管腔顯示不清，顯示存在有尿道狹窄表征。根據(jù)蔡某損傷后首次住院術(shù)中記錄見距尿道外口6cm 處尿道狹窄，經(jīng)過電腦繪圖測(cè)量，其尿道外口明顯較正常管徑變細(xì)，小于正常管徑的三分之一（如圖5 所示）。其狹窄部位和手術(shù)記錄記載相符合，說明其尿道狹窄程度客觀真實(shí)。綜上分析，筆者認(rèn)為被鑒定人本次尿道損傷后遺尿道狹窄符合尿道重度狹窄的表現(xiàn)。

圖5 尿道狹窄管徑測(cè)量

根據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)指南》附錄B.31.1條對(duì)尿道重度狹窄有五種特征表現(xiàn)，包括：第一，臨床表現(xiàn)為尿不成線，滴瀝，伴有尿急、尿不盡或者遺尿等癥狀；第二，尿道造影檢查尿道明顯狹窄，狹窄部位尿道內(nèi)徑小于正常管徑的三分之一；第三，超聲檢查示膀胱殘余尿陽性；第四，尿流動(dòng)力學(xué)檢查示嚴(yán)重排尿功能障礙；第五，經(jīng)常性尿道擴(kuò)張效果不佳，有尿道成形術(shù)適應(yīng)癥，本案中被鑒定人符合第一至四項(xiàng)表現(xiàn)，但是由于《人體損傷致殘程度分級(jí)》中關(guān)于尿道狹窄程度的定義中只有輕度尿道狹窄和重度尿道狹窄，對(duì)于在兩者之間的中度尿道狹窄并沒有明確的定義或者標(biāo)準(zhǔn)。因此，筆者認(rèn)為關(guān)于尿道狹窄還是以尿道造影、尿動(dòng)力學(xué)檢查為主，并結(jié)合臨床表現(xiàn)。就本案實(shí)際情況而言，是否一定要滿足上述五個(gè)條件并不是重度尿道狹窄判定的必要條件。目前被鑒定人蔡某尿流變細(xì)，排尿時(shí)間長，其日常生活有關(guān)的活動(dòng)能力極度受限，同時(shí)，被鑒定人作為女性，在出門需要穿尿不濕，滴尿，無論是在生理還是精神方面，都對(duì)被鑒定人的社會(huì)交往產(chǎn)生了一定的約束。此外，尿動(dòng)力學(xué)檢查各數(shù)據(jù)較正常女性參考值也降低明顯，逆行尿道造影經(jīng)過測(cè)量也小于正常管徑的三分之一，故應(yīng)該綜合考慮，依照《人體損傷致殘程度分級(jí)》第5.7.5.8 條及附錄A.7 條之規(guī)定，被鑒定人蔡某尿道重度狹窄，構(gòu)成七級(jí)傷殘。