肺癌術后患者同期癥狀網絡分析及核心癥狀識別

殷秀敏 高金萍 彭英 杜娟 王暉 張同燕

(1.山東第一醫科大學附屬省立醫院東院區胸外科病房,山東 濟南 250014;2.空軍軍醫大學護理系,陜西 西安 710032)

肺癌是我國最常見的高發惡性腫瘤,其死亡率和發病率均位于我國惡性腫瘤的第1位[1]。外科手術治療是治療原發性早期肺癌最為有效的方法[2],手術治療可使患者術后5年生存率高達67%[3]。然而,手術治療本身也可能會導致一系列圍術期并發癥和癥狀負擔。研究[4-5]顯示,肺癌患者術后1周內至少存在10種以上的癥狀,這些癥狀同時發生,并穩定存在治療過程,其中處于2～4 d的術后患者報告的癥狀負擔最為嚴重。網絡分析通過構建觀測變量之間關系的網絡模型,從整體的角度以圖的形式可視化呈現網絡中各變量的重要程度及其復雜的關聯關系。其中,偏相關網絡模型是建立在加權相關網絡的基礎上,將2個節點之間的相關性受到另一個節點影響的可能性納入分析,是進一步精確探究節點之間的關系的新方法[6]。近年來,偏相關網絡模型被用于癌癥患者核心癥狀的探究[7-8]。研究[9]顯示,以核心癥狀為基礎的癥狀群會穩定存在于患者治療過程,通過癥狀之間的協同交互關系可探索癥狀管理的最佳干預模式。目前,尚未有研究報告基于偏相關網絡模型的肺癌患者的同期癥狀網絡分析。因此,本研究通過對肺癌術后2～4 d的患者的癥狀發生狀況及癥狀群進行評估,構建基于偏相關網絡模型的同期癥狀網絡,并分析網絡中心化指標,探索癥狀網絡中的核心癥狀及橋梁癥狀,旨在為臨床醫護人員構建精準化癥狀管理方案提供依據。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用便利抽樣法,選取2021年7月-2023年2月濟南市某2所三甲醫院胸外科擬行肺癌手術的住院患者為研究對象。納入標準:擬進行手術的肺癌患者;術前或術后病理診斷為原發性肺癌;年齡≥18歲;語言表達溝通無障礙;對自身疾病確診及治療情況知情,同意參加本研究。排除標準:合并精神疾患;合并其癌癥;合并其他嚴重疾病無法完成問卷填寫;同時參與其他臨床試驗。本研究依照橫斷面樣本量計算公式確定樣本量:n=[Zα/2(1-P)P)]/δ2,α取0.05,容許誤差δ取0.05,預實驗得出癥狀發生率P=0.76,考慮到20%的失訪率,至少應納入樣本172例,本研究最終納入樣本量489例。

1.2研究工具

1.2.1一般資料調查表 包括患者的人口統計學資料和患者疾病信息資料。一般人口學資料包含年齡、性別、婚姻狀態、工作有無、家庭人均月收入、文化程度、飲酒史、吸煙史;患者疾病信息資料包含病理分期、癌癥類型、合并癥、手術方式、有無淋巴結清掃、有無慢性病。

1.2.2中文版安德森癥狀評估量表 該評估量表是美國安德森癌癥研究中心學者Cleeland等[10]在2000年首次研制并由患者自行報告結果的評估工具。它主要由2個分量表組成,第1部分為癥狀分量表:主要評估患者過去1 d內癥狀發生情況以及癥狀的強度即癥狀發生的嚴重程度,共包含19個癥狀,前13個條目是該量表的核心條目,后6個條目為中國本土化調適后肺癌患者特異性癥狀條目。 量表采用0～10分計分,0分代表患者沒有感受過該癥狀,10分代表患者覺得最為嚴重的程度,得分越高,代表發生強度越高,越為嚴重。第2部分共包含6個條目:主要評估癥狀對日常生活的干擾程度。本研究使用第1部分調查肺癌術后患者癥狀發生率及嚴重程度并進行癥狀群構建。該量表在本研究中的Cronbach′s α系數為0.783。

1.3資料收集方法 研究者在患者術前獲得患者知情同意后,統一培訓5名研究員在患者術前1～2 d進行一般資料收集,在患者術后2～4 d進行中文版安德森癥狀評估量表及肺癌特異性模塊問卷收集。當場發放問卷或掃描問卷二維碼,回收問卷時檢查完成情況,詢問患者空缺項原因;共發放調查問卷532份,根據排出標準剔除24份,問卷填寫不完整10份,回收問卷時不愿繼續參與研究者9例,回收有效問卷489份,有效回收率為91.9%。

2 結果

2.1研究對象一般資料及線性回歸結果 本研究共納入489例患者,年齡27～78歲,平均年齡(51.15±12.06)歲,其余一般資料,見表1。

表1 研究對象一般資料及線性回歸結果

2.2肺癌術后患者癥狀發生情況及癥狀群提取 患者術后癥狀發生率≤ 20%的癥狀有便秘(6.7%)、嘔吐(10.8%)、口干(11.0%)、麻木感(12.7%)胃口差(16.0%)、咯血(18.0%)。癥狀發生率排在前3的有咳嗽(100%)、昏睡(99.8%)、悲傷(99.2%)。癥狀嚴重程度評分排在前3的有惡心(4.82±1.90)分、悲傷(4.39±1.70)分、昏睡(4.26±1.68)分。將納入的13個癥狀進行分析,KMO統計量為0.816,Bartlett 球形檢驗(χ2=2 998.67(P<0.01),表明適于因子分析[14]。共提取特征值>1的因子共3個,對總方差的累積貢獻率為63.71%。3個因子分別命名為呼吸道-體重下降癥狀群、疼痛-睡眠障礙-情緒癥狀群、乏力-神經相關癥狀群。肺癌術后患者癥狀發生率、嚴重程度和癥狀群探索性因子分析結果,見表2。

表2 肺癌術后患者癥狀發生率、嚴重程度和癥狀群探索性因子分析結果

2.3癥狀總得分的影響因素分析 以納入癥狀群分析的13個癥狀總得分作為因變量進行多元線性回歸分析,結果顯示,吸煙史(β=-0.140,P=0.003)、飲酒史(β=-0.154,P=0.001)以及文化程度(β=-0.107,P=0.035)為癥狀總分的影響因素,以上因素可解釋癥狀總得分的5.4%的變異(F=2.452,P<0.001,R2=0.091 AdjustedR2=0.054)。這些因素將納入網絡分析作為混雜因素進行控制。

2.4肺癌術后患者同期癥狀網絡分析

2.4.1邊緣權重相關系數及節點可預測性分析 根據納入的13個癥狀及3個混雜因素的邊緣加權相關系數,構建出偏相關網絡模型,見圖1。具體邊緣加權相關系數,見表3。連接16個節點可能出現的120條邊中,有56條邊呈現負關聯,相關關聯排在前3的有睡眠不安-悲傷(C3-C5)、氣短-昏睡(B2-B3)、苦惱-睡眠不安(C2-C3)。節點可預測性以圖1中節點周圍的圓圈表示,預測值范圍為56.1%～88.9%,節點預測性排在前3位的癥狀有疼痛(88.7%)、健忘(88.4%)、胸悶(83.0%)。

注:1.紅色連線代表負相關,藍色連線代表正相關。2.字母A所在的綠色圓圈代表肺部特異性癥狀群,字母B所在的藍色圓圈代表睡眠相關癥狀群,字母C所在的橙色圓圈代表負面情緒相關癥狀群。3.癥狀代表注釋:A1 咳嗽,A2 咳痰,A3 胸悶,A4 體重下降,B1 乏力,B2 氣短,B3 昏睡,B4 健忘,C1 惡心,C2 苦惱,C3 睡眠不安,C4 疼痛,C5 悲傷,D1 吸煙史,D2 飲酒史,D3 文化程度。圖1 肺癌術后患者癥狀網絡分析

圖2 節點中心性指標

表3 癥狀網絡中的邊緣權重值

2.4.2核心癥狀及橋梁癥狀分析 根據節點中心性指標結果,強度前 3 的癥狀為:咳嗽(rs=1.66)、疲乏(rs=1.23)和氣短(rs=1.06);中介中心性前 3 的癥狀為:疲乏(rb=2.39)、氣短(rb=1.50)和咳嗽(rb=1.31;緊密中心性前 3 的癥狀為:疲乏(rc=1.19)、咳嗽(rc=1.15)和氣短(rc=1.19),見圖 2。橋梁中心性指標結果中,橋梁強度前3的癥狀是咳嗽(rs=1.19)、睡眠不安(rs=1.02)和悲傷(rs=0.87),見圖3。

圖3 橋梁強度中心性指標

2.4.3網絡準確性及穩定性分析 該樣本中邊緣的加權值與自舉法的邊緣權重95%置信區間(confidence intervals ,CIs)基本重合,見圖4,說明邊權值具有足夠的準確性。癥狀網絡的穩定性檢測結果顯示,節點強度和橋梁強度的相關性穩定系數均為0.751 ,說明網絡穩定性較好。

圖4 邊緣精確性結果

3 討論

3.1肺癌術后患者癥狀可歸納為3個癥狀群 本研究結果顯示:肺癌患者術后共歸納出呼吸道-體重下降、疼痛-睡眠障礙-情緒、乏力-神經相關共3個癥狀群。癥狀群包含的癥狀與以往研究中[15]報告的肺癌術后患者的癥狀群中的癥狀大致相同。較其他癌癥人群,除癌癥患者常見的疲乏、昏睡及負性情緒相關等癥狀外,肺癌患者由于腫瘤侵犯肺部,且手術后患者傷口在肺部,其呼吸道相關癥狀較為突出。與李京京等[4]對肺癌術后1個月內的患者的縱向癥狀群研究相比,本研究提取的群及群內包含癥狀較少,分析原因可能為2項研究采用的癥狀群提取方法不同導致的。有關癥狀群的研究中,雖然提取的癥狀群可能因統計方法的不同存在差異,但同治療階段構成癥狀群內的癥狀相對穩定。因此,建議臨床醫護除關注癌癥患者常見的癥狀外,加強術后患者的呼吸道相關癥狀的管理,改善患者預后。

3.2咳嗽、疲乏和氣短是肺癌術后患者最核心的癥狀 本研究結果顯示:在網絡節點的中心性指標中,不論是強度中心性、中介中心性還是緊密中心性,咳嗽、疲乏和氣短都是中心性排在前3的癥狀。從強度指標看,排名順序為咳嗽、疲乏和氣短。因此,該階段患者咳嗽、疲乏和氣短為最核心的癥狀。咳嗽是一種清除氣道內異物或有害物質的防御反射,目前認為肺切除術后咳嗽的原因可能與支氣管牽拉、淋巴結清掃、膈肌抬高、支氣管內縫線暴露、胃食管反流等因素有關[16]。該階段患者由于手術影響、炎癥因子刺激及霧化藥物的使用,患者咳嗽癥狀表現較為明顯,而此階段指導患者有效咳嗽排痰有利于患者的殘肺膨脹、炎癥消散。因此,建議對圍術期患者進行肺康復訓練[17],指導其進行有效咳嗽、咳痰,改善患者癥狀體驗,從而削弱咳嗽癥狀對癥狀網絡的影響。由強度指標可知,疲乏強度僅次于咳嗽。以往研究[18]顯示,疲乏是一種廣泛存在于癌癥患者人群中且普遍困擾患者的癥狀,本研究網絡分析結果與以往研究結果一致[7, 19]。Berger等[19]對219例乳腺癌化療患者的癥狀研究中報告疲乏是最核心的癥狀。本研究中,患者呈現出疲乏最核心的現象的原因可能為此階段患者殘肺功能未恢復且鎮痛藥物的后遺效應[20]導致患者乏力。因此,建議對肺癌術后的患者,針對疲乏進行精準干預方案構建以削弱其在癥狀網絡中的影響。此外,建議研究者開展針對該階段患者疲乏核心作用發生機制的研究,以進一步提高癥狀管理的有效性和精準性。氣短是強度指標排在第3的核心癥狀,一方面,手術可能涉及部分肺組織或整個肺葉,導致剩余肺組織的容積和彈性受到限制,致使肺功能下降,從而使得氣短成為困擾患者的核心癥狀;另一方面,手術后所引發的疼痛等相關癥狀及并發癥的發生,也可能導致氣短癥狀呈現核心性。

3.3咳嗽、睡眠不安和悲傷是構建網絡中的橋梁癥狀 本研究結果顯示:在橋梁癥狀的強度中心性指標中,咳嗽、睡眠不安和悲傷都是中心性排在前3的癥狀,表明這3個癥狀是網絡分析中連接3個不同癥狀群的主要橋梁癥狀。研究[21]顯示,通過斷開橋梁癥狀,可阻止患者從一種疾病向另一種疾病擴散。由于橋梁節點或邊連接了不同的集群,它們在網絡中具有更高的信息傳播能力。當癥狀從一個集群影響到另一個集群時,橋梁節點或邊可以起到關鍵的傳遞作用,加速信息的傳播。因此,針對該階段患者的癥狀管理,可將咳嗽、睡眠不安、悲傷等癥狀表現作為干預靶點,進行精準干預方案的構建,以削弱橋梁癥狀在網絡中的信息傳播能力,改善患者的癥狀管理結局。

綜上所述,本研究對肺癌術后患者的同期癥狀網絡分析結果顯示:咳嗽、疲乏和氣短是肺癌術后患者最核心的癥狀,咳嗽、睡眠不安和悲傷是網絡中連接不同癥狀群的重要橋梁癥狀。提示臨床工作者針對核心癥狀及橋梁癥狀進行精準評估和干預,以削弱其在癥狀網絡中的影響,改善患者的癥狀體驗。