美國商業健康險市場發展及對中國的借鑒意義

◎劉剛

美國商業健康險市場發展及對中國的借鑒意義

◎劉剛

美國是當前商業健康保險發展最成熟、保障范圍最為廣泛的國家。截止2013年底，美國商業健康險參保人群超過2.01億，美國當年總人口為3.14億，占比達到64%。商業健康保險在美國的健康保障體系中發揮著無可替代的主要作用。對美國商業健康險市場進行認真的分析與總結，對于促進中國商業健康險市場的發展，具有重要的意義和作用。

當今大多數國家的社會健康保障體系一般是由以下三部分組成的：

社會基本醫療保障，由財政稅收撥款或居民個人繳費構成，覆蓋全部或大部分居民，是健康保障的基本組成部分；商業健康險，由雇主或個人繳費，向商業保險機構購買，構成第一個部分的有效補充；個人自付部分，是前兩部分以外的，由個人自行支付的部分。

美國是一個例外。在美國，并沒有全面覆蓋全聯邦或州的“社會基本醫療保險”，商業健康保險起到了社會基本醫療保險和商業健康險共同構成的部分，是社會健康保障體系的絕對支柱。

美國商業健康險的組成

美國的商業健康險主要由以下兩部分組成：非營利性商業健康保險；營利性商業健康保險。

非營利性商業健康保險。非營利性商業健康保險組織，是指不以營利性為目的的，經營商業健康保險的組織。其主要代表是藍十字（Blue cross）和藍盾（Blue shield）。這些組織通過財政撥款、募捐、基金會等方式籌措資金，為特定地區或特定人群提供醫療保險。

營利性商業健康保險。是由專業的健康險公司或綜合性保險公司提供的健康保險保障。主要分為兩類：一是由雇主為雇員購買的商業健康保險，二是個人向保險公司購買的商業健康保險。在美國，通常大多數雇主都會為其全職雇員購買商業健康保險。

美國商業健康保險的發展現狀

美國商業健康保險高度發達，是當今最大的商業健康險市場。從收入端看，2003年，美國商業健康險總保費是3256.65億，2011年上漲到6745.97億，增幅達到107.14%，遠遠高于同期總保費36.76%的增幅。從支出端看，2009年全美商業健康險賠付率為89%，賠付支出占當年社會總醫療費用支出的28.5%，行業平均利潤率約為2%-4%之間。從這一組數字看，美國商業健康險盈利水平并不高，但由于有龐大的保費收入支撐，整個保險行業在商業健康險市場上仍獲得了可觀的收益。

管理式醫療在美國的發展

傳統的商業健康保險，其模式為投保人在保險公司投保健康保險，在被保險人發生醫療費用支出的情況下，依照保險合同，由保險公司支付相應的醫療費用或對被保險人發生的醫療費用進行報銷。在這一模式下，被保險人沒有動機或必要去關心醫療費用的合理性和必要性，特別是存在著被保險人主觀上的對醫療服務的過度需求；而醫療機構也沒有合理控制醫療費用的動機和利益，并且存在著誘導被保險人過度醫療以取得更高收入的動機。保險公司因為信息不對稱、以及理賠查勘難的問題，很難有效控制不合理的醫療支出，而導致商業健康保險存在著很大的經營風險。

過度上漲的醫療費用，已經不再是商業保險公司面臨的經營問題，而且成為社會問題。為了解決醫?？刭M問題，為被保險人提供合理的醫療服務，20世紀70年代以來在美國逐步形成了管理式醫療模式和組織。管理式醫療組織通過嚴格篩選醫療機構和醫師，并與之簽訂協議，制定嚴格的醫療服務質量和醫療費用支出的標準，向進入的管理式醫療組織成員提供包含預防疾病和管理疾病在內的一系列醫療服務。這種模式不但向會員提供了更好的醫療服務，而且有效的降低了醫療支出。

這一模式與傳統健康保險最大的不同在于：保險公司和醫療機構不再是兩個割裂的個體，通過管理式醫療組織，將這兩個角色合二為一。管理式醫療組織通過直接向被保險人提供醫療服務或通過組織內的簽約機構或醫師提供服務，有效地控制了醫療費用的支出并保證醫療服務質量。

美國管理式醫療組織的代表是HMO、PPO、以及POS。

HMO是將一個地區的醫療服務提供者組織起來，為參加HMO的成員提供醫療服務，并由HMO提供費用報銷。美國HMO模式最成功、也最具備代表性的是凱撒醫療集團。集團身兼醫療服務機構+保險公司的雙重角色，參保的成員在需要醫療服務時，可由集團內的醫療機構提供。2015年，凱撒集團的成員人數已經達到1060萬，覆蓋美國7個州，年收入達到607億美元，凈利潤30億美元，實現了醫療保險和醫療服務的雙贏。但HMO模式也存在一定的缺點：會員只能在HMO組織內選擇醫生，制約了一些急難雜癥的治療；組織內醫生過多關注控費，會產生治療不足的風險。

PPO是在HMO的基礎上產生，成員參與后，既能選擇組織內的醫生，也可以選擇組織外的醫生，選則組織外醫生時，就必須負擔更多的保費。這一模式相比HMO具有更大的靈活性，因而更加受到歡迎。

POS是HMO與PPO的混合模式。POS也有自己的醫療網絡，成員須在網絡內選擇一名全科醫生作為自己的簽約醫生，負責門診治療和轉診服務。為鼓勵成員選擇網絡內醫生，只需支付很少的費用。簽約醫生作為首診醫生，可以有效的甄別成員所需的醫療服務，避免不合理的醫療費用支出。

稅收優惠對美國商業健康險的影響

美國商業健康保險的高度發展，在很大程度上得益于稅收優惠政策。具體體現在以下方面：

雇主投保團體健康保險享受稅收優惠：在美國，雇主為員工投保的商業健康保險可以享受免稅待遇。不但投保商業健康保險免稅，而且保險不能報銷的醫療護理費用也可以免稅。

個人購買商業健康保險業可以免稅：美國政府對于個人購買商業健康保險同樣有稅收優惠政策。按項目抵扣的納稅人可以抵扣超過調整后總收入7.5%的未核銷醫療成本，包括納稅人支付的個人健康險保費以及雇主計劃中的個人繳費部分。

自由職業者商業健康保險可以免稅：在美國，針對自由職業者的健康保險免稅政策不斷調整，1986年自由職業者保費的25%免稅，2007年達到100%免稅。

從以上可以看出，美國針對雇主和個人的商業健康保險免稅政策力度非常大、范圍非常廣。有力地促進了雇主和個人購買商業健康保險的積極性。

美國商業健康險市場對中國的借鑒意義

近年來，隨著中國社會經濟的不斷發展，商業健康險也獲得了飛速的發展。1999年，中國商業健康險保費收入36.54億元，2016年達到4042.5億元，商業健康險占人身保險的比重也在不斷提升，從1999年的4.19%上升到2016年的18.6%?？梢哉f，商業健康險已經成為中國人身保險重要的組成部分。為了更快更好的發展中國商業健康保險，從美國商業健康險市場的發展中，應借鑒以下幾點：

通過立法，強化商業健康保險在社會健康保障中的地位。

美國政府于1935年頒布了《社會保障法》、1973年通過《健康維持組織法案》，強化了商業健康險在社會健康保障體系中的地位和作用。

積極開發新的健康保險需求，不斷豐富健康險的產品與服務。

傳統的健康保險僅保障門診、住院、手術診療及用藥的費用，隨著健康服務內容的不斷拓寬與延伸，傳統的健康保險已經無法滿足需求。應大力開發失能補償保險、長期看護保險、高端醫療保險、特定病種與特定診療保險及健康管理保險，將保險的作用從后端的費用支付與補償向前端的健康管理延伸，并用健康保險為載體，串聯起大數據、基因技術、可穿戴設備、云計算等新技術與健康顧問、慢病管理、養生預防等服務，打造大健康保障與服務體系。

鼓勵成立專業健康保險公司，提升專業化水平。

健康保險是一個對專業化要求很高的領域。除傳統的人身保險，更需要大量的醫學專業知識與人才。同時健康險以其被保險人數量多、理賠服務頻次高的特點，對保險公司的信息系統要求也很高。因此應鼓勵成立專業的健康保險公司，以專業的人員隊伍、信息系統、經營理念與服務意識促進中國商業健康險的專業化水平的提升。

破除行業壁壘，加強控費能力。

在中國，商業保險公司難以影響醫院和醫生，也就無法從根本上實現控費。美國商業健康險HMO等的模式值得借鑒。保險公司+醫院的模式，可以實現二者利益上的統一，實現醫院和醫生的費用控制。由于現在公立醫院隸屬于衛生系統，行業壁壘短期內難以打破，因此近期應從民營醫院、轉制醫院入手，實現保險和醫院的聯合，長期來看，公立醫院的轉制勢在必行，未來會形成市場化的醫療集團，保險公司可與這些醫療集團達成戰略聯盟，逐步形成中國特色的HMO模式。

（作者單位：渤海人壽保險股份有限公司）